Exam / ПСИХ

●Клинические проявления психогенных реакций (нозогении)

-Реакции невротического уровня (тревожно - фобические, ипохондрические, навязчивые, депрессивные (невротическая депрессия), соматизированные

-Реакции аффективного уровня (депрессивные, тревожнодепрессивные, депрессивно-ипохондрические, синдром «эйфорической псевдодеменции»)

●Врач в качестве больного:

-поздно обращается для обследования и лечения

-делает все, чтобы лечиться амбулаторно

-плохо переносит невозможность управлять процессом лечения

-сравнивает поступки врача с собственным опытом («я врал — и мне врут»)

-сравнивает результаты лечения с тем, чего он достоин как коллега.

Дополнительно:

ВКБ - субъективное отношение больного к своему заболеванию, складывающееся из болезненных ощущений и внешних проявлений болезни, оценки механизмов их возникновения, тяжести и значения для будуще­го, а также типы реагирования на возраст больного.

134. Адаптивные и дезадаптивные типы реагирования на болезнь.

Типология реагирования на заболевание создана А.Е Личко и Н.Я.Ивановым на основе оценки влияния трех факторов:

1.природы самого соматического заболевания,

2.типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера

3. отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе.

Типы объединены по блокам.

Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы.

Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием.

При этим второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихи-

ческой направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический).

В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных:

сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический

Адаптивные

·Гармоничный тип: трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть

ибез оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации - переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе – сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

Дезадаптивные типы

-Тревожный тип: непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск авторитетов. В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывание, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение, прежде всего тревожное, угнетенность – вследствие этой тревоги.

-Ипохондрический тип: сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного исследования и боязни вреда и болезненности процедур.

-Меланхолический тип: удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

-Апатический тип: полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

-Неврастенический тип: поведение по типу раздражительной слабости. Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчение. В последующем – раскаяние за беспокойство и несдержанность.

-Обсессивно-фобический тип: тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных ( но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

-Сенситивный тип: чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих – сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

-Эгоцентрический тип: уход в болезнь, выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботывсе должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся на себя. В других людях, также требующих внимание и заботы, видят только конкурентов и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

-Эйфорический тип: необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что само собой все обойдется. Желание получать, от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течение болезни.

-Анозогнозический тип: активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание обойтись своими средствами.

-Эргопатический тип: уход от болезни в работу. Даже при тяжести болезни и страданиях стараются, во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, что это оставляло возможность продолжения работы.

-Паранойяльный тип: уверенность в том, что болезнь является результатом чего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим

135. Психосоматические заболевания. Личность как основа психосоматической патологии.

Психосоматические расстройства - группа болезненных состояний, возникающих на основе взаимодействия психических и соматических факторов и проявляющихся соматизацией психических нарушений, психическими расстройствами, отражающими реакцию личности на соматическое заболевание, или развитием соматической патологии под влиянием психогенных факторов (А.С. Тиганов).

7основных принципов возникновения психосоматических заболеваний:

1)Внутренний конфликт Конфликт частей личности, сознательного и бессознательного, конфликт между извечными "хочу", "могу" и "должен", единоборство между которыми приводит к разрушительной "победе" какой-либо из частей. Например, при переедании очень часто можно услышать внутренний диалог, когда одна часть личности говорит: "Я хочу себя утешить, порадовать едой, забыть все эти неприятности". А вторая часть вопит: "Немедленно прекрати есть, посмотри, на кого ты похожа". Задача психотерапии в этом случае состоит в том, чтобы примирить обе эти части между собой.

2)Мотивация Или, проще говоря, условная выгода от болезни. Это очень серьезная причина, вызывающая сильное сопротивление при осознании. Например, часто человек, страдающий серьезной болезнью, является источником повышенного внимания, любви и заботы со стороны членов семьи и близких людей. И очень нелегко признаться самому себе, что страх лишиться такой поддержки мешает выздороветь.

3)Эффект внушения другим лицом Здесь имеют место семейные сценарии или семейные паттерны. Например, при наличии в семье такого заболевания как сахарный диабет, родители могут из страха ограничивать ребенка в сладком и пугать этим заболеванием с самого раннего детства. Парадоксально, но даже при таких строгих ограничениях, существует большая вероятность, что ребенок всетаки заболеет, именно из-за того, что ему с пеленок внушали про этот диабет.

4)Элементы органической речи Всем давно известна расхожая фраза "Наши мысли материальны". Головной мозг воспринимает как руководство к действию все, что мы произносим и о чем думаем. Поэтому болезнь может быть физическим воплощением фразы, например: "У меня сердце за него болит" и т.п.

5)Идентификация со значимым лицом Это попытка быть похожим на кого-то. Но, постоянно имитируя другого, человек как бы отстраняется от своего тела, а тело такого отношения к себе обычно не прощает и начинает болеть.

6)Самонаказание Если человек совершает неблаговидный со своей точки зрения поступок, он иногда бессознательно подвергает себя наказанию. Самонаказание

–очень распространенная причина многих травм и соматических нарушений. Болезненный, травматический опыт прошлого. Это самая серьезная и самая глубокая причина. Как правило, это психические травмы раннего периода детства, о которых человек, возможно, на сознательном уровне уже и не помнит. Но телесная память остается с нами навсегда.

7)Общая, базисная, причина психосоматических заболеваний – алекситимия Это неспособность человека выражать свои эмоции, чувства, переживания. Как правило, алекситимия наблюдается у социально хорошо адаптированных людей, привыкших с детства к запрету на самовыражение. Тогда язык органов, болевые ощущения становятся "неудобной" попыткой тела интегрироваться с психологической, эмоциональной стороной жизни человека.

vВиды психосоматических нарушений:

-Психосоматические расстройства – соматические нарушения, возникающие вследствие воздействия комплекса психосоциальных факторов при наличии биоконституциональной предрасположенности.

-Нозогенные расстройства – патологические личностные реакции на психотравмирующий факт болезни и ее последствий.

-Ятрогенные расстройства – эмоционально-личностные расстройства, развивающиеся в связи с неосторожными высказываниями врача и проявляющиеся преимущественно неправильным интерпретированием симптомов.

-Соматогенные расстройства – психические нарушения, развивающиеся вследствие нейротоксического эффекта соматического заболевания.

-Соматоформные расстройства

-Диссоциативные (конверсионные) расстройства

-Психические расстройства, осложняющиеся соматической патологией

Личность как основа психосоматической патологии. Установить наличие психосоматических расстройств возможно благодаря следующим показателям:

-Несоответствие жалоб объективным данным соматического состояния пациента.

-Необычные и несвойственные соматическим состояниям болезненные ощущения.

-Наличие симптомов эмоционального расстройства (тревога, страх, обидчивость, раздражительность, плаксивость, апатия).

-Жалобы на нарушенные отношения и конфликты с окружающими людьми.

-Беспокойство пациента по поводу своего социального статуса.

-Эффективность психотропной терапии.

Базовой эмоций при возникновении психосоматических изменений является тревога.

Классификация психосоматических расстройств (МКБ – 10):

1.Соматизированные психические (соматоформные) расстройства: конверсионные расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматоформная вегетативная дисфункция

2.Психогенные реакции (нозогении, соматогении) (Смулевич А.Б.) (В МКБ10 классифицируются сндромально в зависимости от уровня нарушения: невротический, аффективный, патохарактерологический.

3.Собственно психосоматические заболевания (психосоматозы)

4.Реакции экзогенного типа (соматогении).

136. Психологическое консультирование (принципы, особенности, разновидности).

• Психологическое консультирование-проведение анализа психического состояния пациента с использованием различных методов психологической диагностики и предоставлением объективных данных и научных интерпретаций их результатов.

Консультирование включает:

-Диагностический процесс-определение нормального или аномального развития человека, наличие или отсутствие психопатологической симптоматики;

-Процесс информирования о структуре психической деятельности и индивидуально-психологических особенностях, благоприятных и патогенных жизненных ситуациях;

-Процесс обучения навыкам психологической защиты, аутотренинга и других способов регуляции эмоционального состояния

Психологическое консультирование– это сложившаяся практика оказания действенной психологической помощи людям, основанная на убежденности в том, что каждый физически и психически здоровый человек в состоянии справиться почти со всеми возникающими в его жизни психологическими проблемами.

Принципы:

1) Компетентность, профессиональная и научная ответственность (Не навреди!)

Компетентность консультанта составляет основу его работы. Консультант обязан правильно оценивать уровень своей профессиональной компетентности. Он не должен вселять в клиента надежду на помощь, которую не в силах оказать. В консультировании недопустимо применение недостаточно освоенных диагностических и терапевтических процедур. Консультационные встречи ни в коем случае нельзя использовать для испытания каких-либо методов или техник консультирования. Недостаток компетентности ведет к непониманию личности и состояния пациента, что составляет ядро работы консультанта.

Чтобы быть компетентным, консультант обязан не прерывать образование и практики и постоянно повышать квалификацию и углублять специализацию. Консультант обязан знать возрастные, половые, этнические, социально-психологические и индивидуально-психологические особенности клиента. Если консультант в отдельных случаях чувствует, что недостаточно компетентен, он обязан консультироваться с более опытными коллегами и совершенствоваться под их руководством

2) Конфиденциальность, неразглашение или долг молчания консультанта по отношению к третьим лицам - важнейший принцип работы консультанта.

Несоблюдение этого принципа ведет к полному краху доверия пациента к консультанту и делает его работу бессмысленной. Выделяют два уровня конфиденциальности. Первый уровень относится к пределу профессионального использования сведений о клиенте. Обязанность каждого консультанта - использовать информацию о клиенте только в профессиональных целях. Консультант не вправе распространять сведения о клиенте с другими намерениями. Это касается и того факта, что некто проходит курс психокоррекции.

Чрезвычайно важно и одновременно наиболее трудно добиться того, чтобы данный принцип был воспринят консультантом даже на уровне бессознательного.

Например, если клиент и консультант совершенно случайно встречаются в иной обстановке, то консультант, который знает о данном человеке почти все, не вправе даже поприветствовать, пока клиент сам не сочтет нужным дать знать об их знакомстве.

Сведения о клиентах (записи консультанта, индивидуальные карточки клиента) должны храниться в недоступных для посторонних местах.

Второй уровень конфиденциальности относится к условиям, при которых может быть использована полученная в процессе консультирования информация. Клиент вправе надеяться, что такого рода информация будет служить исключительно для его блага. Когда необходимо поделиться полученными от клиента сведениями с его родителями, учителями, супругом, неизбежная дилемма. О своих намерениях консультант обязан поставить в известность клиента. Если клиент не возражает, вопрос конфиденциальности из этического превращается в сугубо профессиональный.

Консультант, обеспечивая секретность должен ознакомить клиента с обстоятельствами, при которых профессиональная тайна не соблюдается. Конфиденциальность нельзя возвести в абсолютный принцип. Чаще приходится говорить о ее границах.

Выделяют несколько основных правил, следуя которым можно установить такие границы.

-Обязательно соблюдать конфиденциальность не абсолютно, а относительно, поскольку существуют определенные условия, способные изменить такое обязательство.

-Конфиденциальность зависит от характера представленных клиентом сведений, тем не менее, доверительность клиента несравненно строже связывает консультанта, нежели «секретность» событий, о которых сообщает клиент.

-Материалы консультативных встреч, которые не могут причинить вред интересам клиента, не подпадают под правила конфиденциальности.

-Материалы консультативных встреч, необходимые для эффективной работы консультанта, также не подпадают под правила конфиденциальности (например, возможно предоставление эксперту материалов консультирования по договоренности с клиентом.

-Конфиденциальность всегда основывается на праве клиента на доброе имя и сохранение тайны. Консультант обязан уважать права клиентов и в определенных случаях даже поступать противозаконно (например, не предоставлять информацию о клиенте правоохранительным органам, если этим не нарушаются права третьих лиц).

-Конфиденциальность ограничена правом консультанта на сохранение собственного достоинства и безопасности своей личности.

-Конфиденциальность ограничена правами третьих лиц и общественности.

Среди наиболее часто указываемых обстоятельств, при которых действие правил конфиденциальности в консультировании может быть ограничено, заслуживают упоминания следующие:

-Повышенный риск для жизни клиента или других людей.

-Преступные действия (насилие, развращение, инцест и др.), совершаемые над несовершеннолетними.

-Необходимость госпитализации клиента.

-Участие клиента и других лиц в распространении наркотиков и прочих преступных действиях.

Выяснив во время консультирования, что клиент представляет для кого-то серьезную угрозу, консультант обязан принять меры для защиты потенциальной жертвы (или жертв) и проинформировать об опасности ее саму (их), родителей, близких, правоохранительные органы. Консультант также должен сообщить клиенту о своих намерениях.

Чему отдать предпочтение при возникновении дилеммы: соблюдать конфиденциальность, согласно кодексу этики, или следовать правовым нормам? Практика показывает, что предпочтение необходимо отдать последнему варианту.

3) Исключение профессиональных злоупотреблений (информированность клиента)

К одной их форм профессионального злоупотребления следует отнести осведомленность пациента о целях, сущности и смысле применяемой техники. Клиент должен быть досконально информирован о том, что и почему собирается делать с ним консультант, каковы результаты исследования психологического статуса и в чем его базовая проблема.

Встречи с клиентами за пределами кабинета, предъявление клиенту личных просьб или формирование любых неформальных взаимоотношений с клиентом сводят на нет работу консультанта.

Нецелесообразно консультировать родственников, друзей, сотрудников, обучающихся у консультанта студентов; недопустимы сексуальные контакты с клиентами. Такой запрет вполне понятен, поскольку консультирование дает специалисту преимущественное положение и возникает угроза, что при личных отношениях это преимущество может использоваться в целях эксплуатации.

4) Принцип «Не оценивать» (безоценочное отношение): считается одним из наиболее труднодостижимых в работе консультанта.

Обычно, каждое суждение, наряду с когнитивным содержанием несет в себе также отношение - эмоциональный компонент суждения. Разделить эти компоненты зачастую

не представляется возможным, однако именно это составляет суть отношения терапевта к клиенту.

На первом плане отношения должно стоять не оценивание, а понимание, даже если информация, идущая от клиента к консультанту, является чудовищной с точки зрения морали.

Дополнительно

Кроме диспансерного, врачи психоневрологического диспансера (ПНД) осуществляют и консультативное наблюдение. Оно проводится исключительно на добровольной основе.

Больной приходит к врачу только в том случае, когда сам испытывает в этом нужду. На него также заводят амбулаторную карту (историю болезни), но права пациента никак не могут быть ограничены. К примеру, для оформления водительских прав такой пациент может обратиться в регистратуру ПНД, и ему будет выдана справка о том, что он не состоит на диспансерном учете.

К сожалению, у населения распространено недоверчивое отношение к психиатрической службе, поэтому до 1985 г. больные с мягкими психическими расстройствами составляли менее трети обратившихся в диспансер (реальная их доля среди населения намного превышает процент пациентов с психозами).

В последние годы отмечена некоторая положительная тенденция, теперь уже практически половина всех пациентов ПНД - больные с мягкими расстройствами, состоящие на консультативном учете. Для приближения психиатрической службы к населению необходимо создавать специализированные кабинеты психоневролога и психотерапевта при общих поликлиниках, которые позволят в условиях конфиденциальности проводить лечение мягких психических и психосоматических расстройств.

137. Психокоррекция (принципы, особенности, разновидности).

•Психологическая коррекция - целенаправленное воздействие, направленное на нормализацию психического состояния пациента в случаях диагностики у него характерологических девиаций или личностных аномалий, а также для освоения им какой-либо деятельности.

•Методы и подходы:

-поведенческий,

-психоаналитический,

-экзистенциально-гуманистический,

-когнитивный,

-деятельностный,