Exam / ПСИХ
.pdf
-Симптом Рейхардта - больной может читать текст и описывать рисунки на протянутом ему чистом листе бумаги
-Симптом Ашаффенбурга - может разговаривать по телефону, не подключенному к сети
-Симптом Липмана - зрительные галлюцинации появляются в момент надавливания на закрытые глаза пациента.
-Симптом Бехтерева -по выходе пациента из алкогольного делирия, когда симптом Липмана уже не вызывается, легкое надавливание на веки его закрытых глаз и внушение какого-нибудь видения приводят к появлению соответствующей галлюцинации.
Важное проявление психоза - разнообразные нарушения соматических функций и неврологические расстройства.
-Характерны такие типичные компоненты алкогольного АС, как тремор, одышка, гиперемия лица и верхней половины тела.
-Тахикардия может сочетаться с нарушением ритма.
-Часто повышается температура тела («горячка»).
-При исследовании состава крови обнаруживают лейкоцитоз, увеличение соэ, гипербилирубинемию, ацидоз, гиперазотемию.
-Практически всегда отмечают нарушение водно-солевого баланса. У большинства больных присутствуют отечность и профузный пот. В тяжелых случаях развивается обезвоживание, кожа больного становится сухой и горячей, язык также сухой, обложен налетом, глаза запавшие. Такое состояние следует рассматривать как угрожающее, инфузионную терапию в этом случае необходимо проводить особенно активно под контролем лабораторных показателей.
-Неврологическая симптоматика выражается в треморе, нарушениях координации движений.
-Эпилептические припадки могут предшествовать делирию или возникать на его высоте.
По прошествии 2-5 дней больной глубоко засыпает. После длительного отдыха (10-15 ч) он пробуждается и не обнаруживает никаких обманов восприятия. В его памяти пережитые события остаются довольно яркими, поэтому он в первое время не может в полной мере осознать нереальность этих событий. В разговоре с окружающими настойчиво утверждает, что его «пытались убить», «заперли голым на даче», «выбросили с поезда», «забрали в полицию». Однако через некоторое время даже без лечения формируется критика, и больной понимает, что перенес психоз. В течение нескольких дней после психоза сохраняется астеническая симптоматика. Память о перенесенном психозе сохраняется надолго, однако больной может описать только наиболее яркие галлюцинаторные переживания, а вот реальные события нередко амнезируются. Часто больные подробно описывают первые часы психоза, а затем воспоминания становятся фрагментарными, и им кажется, что в больнице они провели не 3 дня, а лишь одну ночь.
Прогноз при белой горячке зависит от тяжести состояния. Нередко приходится наблюдать легкие и абортивные варианты психоза, когда наряду с имеющимися
обманами восприятия больной способен достаточно хорошо оценивать реальные события, понимает, где находится, может вести связную беседу, хотя и часто отвлекается. В этом случае обманы восприятия выражаются преимущественно в иллюзиях, галлюцинации нестойки, тесно связаны с ночными кошмарами, возникают на фоне пробуждения, но исчезают, когда больной включает свет или пытается подойти поближе к воображаемому объекту. У некоторых больных в этом случае возникает подозрение, что они заболели или продолжают спать. Такие легкие варианты психоза («делирий без делирия») могут проходить без лечения, каких-либо опасных последствий не развивается.
Делирий средней степени тяжести - психоз с описанной выше классической клинической картиной. Его исход зависит от своевременности принятых врачебных мер. При отсутствии дополнительных соматических заболеваний и выполнении всего комплекса терапевтических мероприятий в подавляющем большинстве случаев удается добиться полного выздоровления.
Тяжело протекающий делирий - чрезвычайно опасное, угрожающее жизни состояние. Смертность в этом случае может достигать 20%. Даже при адекватном лечении после тяжелого делирия у значительной части пациентов развивается хроническая энцефалопатия (корсаковский психоз, деменция, неврологические расстройства). Прогноз в этом случае зависит от того, насколько полным и своевременным будет лечение. Необходим тщательный динамический контроль за состоянием, который можно осуществить только в условиях отделения интенсивной терапии.
99. Тяжелые формы делириев. Условия возникновения, клинические проявления, вопросы терапии.
К тяжелым, угрожающим жизни состояниям относят профессиональный и мусситирующий делирий.
Профессиональный делирий сопровождается убеждением больного в том, что он находится у себя на работе. При этом он пытается совершать движения, сообразные с его профессией (копает землю, укладывает кирпичи, подметает, подписывает бумаги). Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом. Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна
При мусситирующем (бормочущем) делирии пациент совершенно недоступен контакту, речь его невнятна. Он что-то быстро тихо произносит себе под нос, перебирает и ворошит одеяло и простыню, теребит рубашку, что-то стряхивает, ворочается, но подняться с постели не может. По выходе из психоза больной не может рассказать о том, что ему казалось (полная амнезия).
Делирий - самый частый острый психоз, возникающий вследствие различных органических поражений нервной системы.
Его причиной могут быть:
-соматические заболевания
-острое нарушение мозгового кровообращения
-инфекционные заболевания, сопровождающиеся лихорадкой
-острые отравления (например, холинолитиками)
-АС при алкоголизме и наркоманиях.
Для купирования возбуждения применяют инъекции транквилизаторов (диазепам) или нейролептиков (галоперидол, дроперидол).
При отсутствии опасного возбуждения лучше вовсе отказаться от психофармакотерапии.
Для прекращения делирия решающее значение имеет воздействие на его основную причину: интоксикацию, инфекционный процесс, сосудистую недостаточность, алкогольный АС, нарушение кислотно-щелочного состояния и основных показателей гомеостаза.
По этой причине сразу же начинают дезинтоксикационную терапию, нормализуют работу сердечно-сосудистой системы, при необходимости проводят ингаляцию кислорода, назначают антиоксиданты, антибиотики, специфические антидоты, ноотропные средства и витамины, возможно проведение плазмафереза.
Большинству пациентов назначают инфузионную терапию. При этом следует измерять количество жидкости, выпитой и введенной в виде растворов, а также объем мочи. При задержке жидкости вводят мочегонные: 2-4 мл 1% раствора фуросемида (лазикса* ) внутривенно быстро струйно.
Тяжелые формы делирия требуют перевода в реанимационное отделение.
Из лекции:
Терапия больных с тяжело протекающими делириями: устранение гипоксии, ацидоза, гиповитаминоза, коррекция водно-электролитного обмена, предупреждение отека головного мозга, купирование психомоторного возбуждения и бессонницы. Адекватная инфузионная терапия в условиях реанимационного отделения.
100. Алкогольный галлюциноз. Клинические проявления, дифференциальная диагностика с алкогольным делирием и галлюцинаторным синдромом при эндогениях.
Алкогольный галлюциноз - относительно редкий психоз, проявляющийся истинными галлюцинациями в пределах одного анализатора (чаще всего вербальными). На фоне ясного сознания у больного возникают голоса, которые он воспринимает как реальные звуки, исходящие извне. Он убежден, что все окружающие могут слышать эти голоса, пытается найти их источник (приставляет ухо к стене, выглядывает в окно, проверяет радиоприемник и телевизор).
В случае галлюциноза отсутствует внушаемость, характерная для пациентов с делирием.
Голоса могут комментировать поступки больного, давать оценку его прошлой жизни, диктовать ему инструкции, требовать повиновения. Нередко они обсуждают его в третьем лице («До чего он дошел, совсем спился, никакой совести нет»). Порой
несколько голосов спорят между собой: одни обвиняют больного, другие оправдывают его. Голоса усиливаются в вечернее время и ночью, а днем становятся блеклыми или исчезают совсем. Появление голосов пугает больного, вызывает в нем обиду, муки совести, страх расправы, желание отомстить.
Запоминание при галлюцинозе не нарушается, пациенты могут довольно четко передать последовательность событий, хотя часто бывают недостаточно откровенны с врачами, так как не доверяют им или диссимулируют психоз. При длительном течении болезни пациент начинает «свыкаться с голосами», формируется частичная критика, однако порой от неожиданности он оборачивается на оклики и лишь потом понимает, что это слуховой обман. В большинстве случаев при активном лечении психоз удается купировать в течение нескольких недель. Галлюциноз, существующий более месяца, обозначают как подострый, психоз, продолжающийся более полугода, считают хроническим.
Острый галлюциноз, в отличие от делирия, может развиться не только на фоне глубокой абстиненции, но и во время запоя, имея, как правило, внезапное начало. Ясное сознание( нет отрешенности, дезориентировки, грубых нарушений мышления и памяти).
Вотличие от алкогольного делирия при галлюцинозе больные правильно ориентированы в месте и времени, доступны контакту, сохраняют воспоминания о своих переживаниях и поведении в психотическом состоянии.
Вслучае галлюциноза отсутствует внушаемость, характерная для пациентов с делирием.
Отличия от галлюцинаторного синдрома при эндогениях основывается на изменении характера личности. При алкогольной этиологии психоза отмечаются более или менее выраженные и характерные для алкоголизма изменения личности или проявления психоорганического синдрома. При эндогенных заболеваниях, осложненных алкоголизмом, типичные для алкоголизма изменения личности отсутствуют и наблюдаются характерные изменения эмоционально-волевой сферы и мышления. Типичного “алкогольного” анамнеза, вербальных слуховых галлюцинации, диссоциации в поведении нет.
101. Бредовые алкогольные психозы. Классификация, дифференциальная диагностика с другими формами бредовых расстройств.
Кбредовым алкогольным психозам относятся:
-Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования)
-Алкогольный бред ревности
Алкогольный параноид может быть острым и затяжным.
Психоз дебютирует на фоне выраженного алкогольного АС и проявляется в начале картинами острого чувственного бреда. Больной слышит в разговорах окружающих обвинения в свой адрес (аффектогенные иллюзии), считает угрожающими вполне безобидные поступки и высказывания посторонних людей.
Обычно бред прост по содержанию, часто имеет отношение к алкогольному прошлому больного. В тревоге больные часто пытаются убежать от преследователей, уходят из дома или баррикадируют дверь, агрессивные действия по отношению к окружающим совершают редко.
Абортивный психоз может разрешиться в течение нескольких часов, однако чаще острый параноид протекает длительно (в типичных случаях - от 10 дней до 3 нед), выход из психоза редко бывает критическим, более характерно постепенное, последовательное исчезновение чувства страха, обманов восприятия и в последнюю очередь появление критики к идеям преследования.
Алкогольный бред ревности представляет собой довольно типичный вариант алкогольного параноида со склонностью к затяжному, часто рецидивирующему течению.
Психоз возникает почти исключительно у мужчин зрелого и пожилого возраста. Высказывают мнение о том, что в возникновении психоза определенную роль играют ослабление половой функции у больного и нарастающие изменения личности по органическому типу (эмоциональная ригидность, подозрительность, болезненное чувство ущемления собственного достоинства).
Формирование психоза постепенное, нет отчетливой связи с выраженностью АС. Сначала подозрения в неверности супруги высказываются только в состоянии опьянения. Длительный отказ от спиртного на этом этапе может приводить к уменьшению подозрительности и недоверия. При продолжении злоупотребления алкоголем ссоры с супругой становятся постоянными, больной начинает сбор доказательств, требует признания в неверности, может проявлять насилие, избивать и угрожать убийством.
На фоне терапии нейролептиками идеи ревности могут дезактуализироваться, но и в этом случае в семье сохраняется обстановка напряженности и молчаливого недоверия.
102. Острая алкогольная энцефалопатия Гайе-Вернике. Психопатологические проявления. Неврологические нарушения.
Энцефалопатия Гайе Вернике - это острое поражение среднего головного мозга и гипоталамуса в результате дефицита тиамина в организме человека, который возникает при хроническом употреблении алкогольных напитков.
Эта энцефалопатия обычно следует за мусситирующим делирием.
Еще до появления основных признаков психоза у больных выявляют симптомы общего истощения в сочетании с тяжелой полинейропатией.
Состояние ухудшается критически, сначала появляются свойственные делирию беспокойство, зрительные и слуховые обманы, однако нарушения сознания быстро нарастают и достигают степени аменции или комы. Возбуждение сменяется пассивностью, стереотипными бессмысленными движениями в пределах постели, бормотанием и бессвязностью.
Всегда возникают грубые неврологические расстройства:
-глазодвигательные нарушения (неспособность следить за предметами, нистагм, диплопия, потеря способности к конвергенции, птоз, офтальмоплегия),
-патологические реакции зрачков (миоз, анизокория, ослабление или полное отсутствие реакции на свет),
-менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц),
-мозжечковая атаксия,
-мышечная ригидность или резкая атония,
-оживление патологических рефлексов (хоботкового, хватательного).
-Нередко развиваются повторные судорожные припадки.
Нарушения чувствительности вследствие полинейропатии нарастают, к ним присоединяются двигательные нарушения, порой достигающие степени нижнего парапареза. Часто возникает гипертермия, плохо купируемая жаропонижающими средствами.
Кожные покровы землистые, на них появляются петехии и подкожные кровоизлияния, легко формируются пролежни.
Язык сухой, покрыт коричневатым или сероватым налетом.
Отмечают частое поверхностное дыхание, быстро нарастают гемодинамические нарушения (снижение АД, тахикардия, аритмия), которые в конце концов могут стать причиной смерти. Летальность чрезвычайно высока (до 40-50%).
Современная интенсивная терапия в условиях реанимационного отделения существенно повышает шансы на выживание, однако даже при достаточно эффективном лечении у большей части пациентов в исходе сохраняются признаки выраженной энцефалопатии (корсаковский синдром, деменция, изменения личности по органическому типу).
103. Корсаковский синдром. Диагностические критерии, терапия, прогноз.
Синдром Корсакова — разновидность амнестического синдрома.
Корсаковский амнестический синдром проявляется:
-фиксационной амнезией;
-ретроантероградной амнезией;
-амнестической дезориентацией;
-парамнезиями (конфабуляциями и псевдореминисценциями).
Главный синдромообразующий признак корсаковского синдрома - фиксационная амнезия. Полная утрата способности запоминать делает пациента беспомощным в новой ситуации: он не помнит своего врача, не знает, где находится его койка, забывает, в какой стороне находится туалет. В хорошо знакомой ситуации (у себя дома) он ориентируется довольно свободно, однако не может читать книги, поскольку через минуту забывает прочитанное, не может следить за телевизионной передачей, поскольку все тут же стирается из его памяти. События, предшествующие болезни (свое имя, профессию, год рождения, трудовой путь), он помнит довольно отчетливо. Записи и заметки никак не могут помочь больному запомнить пережитое, поскольку он сразу же забывает об их существовании, а обнаруживая их, не может вспомнить, к чему они относятся.
Поскольку причиной данного синдрома часто бывают острые мозговые катастрофы (травма, острый алкогольный делирий, острое нарушение мозгового кровообращения), из памяти обычно стирается небольшой отрезок времени непосредственно перед началом болезни (ретроградная амнезия).
Больной также не может сохранять в памяти ничего, что произошло с момента начала болезни (антероградная амнезия).
Он не помнит даты и время, не запоминает названия больницы, не знает, сколько времени провел в стационаре, как давно болен (амнестическая дезориентация).
В отличие от синдромов помрачения сознания, у больных с корсаковским синдромом не затруднен процесс получения информации об окружающем мире, относительная сохранность интеллекта и прошлого опыта позволяет им составить правильное общее представление о ситуации. Так, пациент хорошо понимает, что перед ним сидит врач. Если он не помнит точной даты, то может, по крайней мере, определить время года, так как видит, что происходит за окном. Понимание болезни (критика) при данном синдроме обычно бывает неполной. Больные признают, что у них ухудшилась память, но они никак это не переживают, говорят об этом спокойно, легко заполняют пробелы в памяти вымыслом (конфабуляции и псевдореминисценции).
Корсаковский синдром в основном проявляется негативной симптоматикой, поэтому такие нарушения памяти плохо поддаются лечению, часто стойко сохраняются на протяжении многих лет. Все же, если заболевание развилось остро, в первые месяцы часто возникает некоторая положительная динамика с постепенным улучшением состояния больного и восстановлением некоторых способностей, улучшением его адаптации. Нередко после лечения больной начинает запоминать отдельные, многократно повторяющиеся факты, имена врачей и пациентов, ориентироваться в отделении.
Лечение:
-Детоксикация: инфузионная терапия – капельницы с физиологическим раствором и глюкозой.
-Витаминотерапия – вводят высокую дозу тиамина (с последующим постепенным снижением дозировки).
-Медикаментозная терапия, направленная на восстановление когнитивных функций, улучшение памяти и концентрации внимания пациента. Для этого вводятся ноотропы (фезам, ноопепт). При повышенной тревожности в небольших дозах вводят нейролептики (клозапин, пипотиазин).
-Если пациент лежачий, требуется отдельный уход, чтобы предотвратить появление пролежней и гиповентиляции легких.
-Физиотерапевтические методы. Сюда входят гимнастические упражнения, аппаратные методики воздействия, предупреждающие появление осложнений и полной атрофии мышц.
104.Дифференциальная диагностика алкогольных психозов. Их отличия от острого приступа шизофрении, реактивных и эпилептических психозов.
Диагностика металкогольных психозов, как правило, не представляет существенных трудностей.
Алкогольный делирий в своем типичном проявлении - настолько характерное расстройство, что сомнений в диагнозе обычно не возникает. В то же время следует иметь в виду, что делириозный синдром относится к неспецифическим реакциям экзогенного типа, поэтому причиной его возникновения может быть не только алкогольный АС, но и сосудистые заболевания, инфекции, интоксикации и др. Как и все алкогольные психозы, делирий - свидетельство тяжелой развернутой стадии алкоголизма, он не может возникать у людей, пьющих эпизодически или имеющих короткий алкогольный анамнез. Указывают, что в подавляющем числе случаев делирий впервые возникает не ранее 7-10 лет регулярного злоупотребления алкоголем. На фоне психических расстройств при алкогольном делирии всегда присутствуют соматические признаки АС: гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, повышение АД, гипергидроз или признаки обезвоживания.
Особую сложность представляет дифференциальная диагностика алкогольного галлюциноза и алкогольного параноида с шизофренией. Алкогольным психозам всегда сопутствуют типичные проявления алкоголизма, они возникают только после многолетнего злоупотребления алкоголем. Дефект личности при алкоголизме отличается от шизофренического, отсутствуют характерные нарушения мышления (нет резонерства, философической интоксикации). Заболевание протекает непрогредиентно (чаще с отчетливым регрессом симптоматики), бредовая и галлюцинаторная симптоматика носит более простой, бытовой характер, не возникает явлений психического автоматизма (синдрома Кандинского-Клерамбо).