Кафедральные методички / Organy_chuvstv

21

верхняя прямая мышца глаза; 3. N. oculomotorius – Глазодвигательный нерв (III); 4. M. rectus lateralis – латеральная прямая мышца глаза; 5. N. abducens – отводящий нерв (VI); 6. M. obliquus inferior – нижняя косая мышца; 7. Trochlea m. obliqui superioris bulbi – блок верхней косой мышцы глаза; 8. N. trochlearis – блоковый нерв (IV); 9. M. obliquus superior –

верхняя косая мышца; 10. M. rectus medialis – медиальная прямая мышца глаза; 11. N. opticus – зрительный нерв (II); 12. M. rectus inferior – нижняя прямая мышца глаза.

Фасции глазницы. Глазное яблоко находится в полости глазницы, стенки которой выстланы надкостницей глазницы, periorbita, срастающейся в области зрительного канала и верхней глазничной щели с твердой мозговой оболочкой головного мозга. Глазное яблоко окружено его оболочкой – влагалищем или теноновой капсулой, рыхло соединяющейся со склерой. Щель между глазным яблоком и его влагалищем называют

эписклеральным (теноновым) пространством, spatium episclerale.

Между влагалищем глазного яблока и надкостницей глазницы, вокруг мышц и зрительного нерва залегает жировое тело глазницы, выполняющее амортизационную роль для глазного яблока. Жировая клетчатка расположена преимущественно снизу и с боков от глазного яблока.

Веки, palpebra, верхние и нижние защищают глазное яблоко спереди и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распространению слезы, предохраняют его от высыхания. Веки регулируют количество проникающего в глаз света. Рефлекторное смыкание век возникает в ответ на воздействие механических, зрительных или звуковых раздражителей. Рефлекторное движение глаз кверху при смыкании век обеспечивает защиту роговицы от попадания инородных тел и высыхание роговицы во время сна. На уровне края глазницы кожа век переходит в кожные покровы смежных областей лица.

На границе верхнего века и лба выступает поперечно ориентированный кожный валик, покрытый волосами, - это бровь, supercilium. Передняя поверхность век выпуклая, покрыта тонкой кожей с короткими пушковыми волосами, сальными и потовыми железами.

Задняя поверхность века, обращенная в сторону глазного яблока, вогнутая. Эта поверхность века покрыта конъюнктивой, tunica conjuctiva. Конъюнктива - тонкая, прозрачная слизистая ткань, плотно сращена с хрящом век, а за его пределами образует мобильные своды. Глубокий верхний и более мелкий и легко доступный осмотру нижний свод. Все пространство, лежащее спереди от глазного яблока, ограниченное конъюнктивой, называют конъюнктивальным мешком, который при смыкании век закрывается. Свободные края век толщиной 2 мм плотно прилегают друг к другу. В их переднем ребре растут ресницы 75 -150 шт., в луковицы которых открываются выводные протоки сальных желез Цейса. Между ресницами расположены видоизмененные потовые (мейбомиевы) железы. Их протоки открываются в интермаргинальное пространство. Жировой секрет желез смазывает края век, способствуя их герметизации,

22

предохраняет края век от мацерации, препятствует переливанию слезы через край век, способствует правильному оттоку слезы.

Подвижность век обеспечивается двумя группами мышц – антагонистов: круговой мышцей глаза и мышцей, поднимающей верхнее веко.

1.6 Слезный аппарат, apparatus lacrimalis

Слезные органы разделяют на слезопродуцирующие и слезопроводящие. К слезопродуцирующим органам относят слезную железу и добавочные слезные железы.

Слезная железа, glandula lacrimalis, имеет глазничную часть, pars orbitalis,

которая лежит в углублении верхней орбитальной стенки (ямке слезной железы) и вековую, pars palpebralis. Размер железы равен размеру миндаля. Выводные канальцы, ductuli excretorii, слезной железы в количестве до 15 открываются в конъюнктивальный мешок в латеральной части верхнего свода конъюнктивы. Секрет желез омывает переднюю поверхность глазного яблока. Затем слезная жидкость по капиллярной щели вдоль краев век по слезному ручью, rivus lacrimalis, оттекает в область медиального угла глаза,

вслезное озеро, lacus lacrimalis. У медиального угла глаза имеется небольшое возвышение – слезное мясцо, caruncula lacrimalis, а латеральнее от него – полулунная складка конъюнктивы остаток мигательного (третьего) века низших позвоночных.

На свободном крае верхнего и нижнего век, возле медиального угла глаза, кнаружи от слезного озера заметно возвышение – слезный сосочек, papilla lacrimalis, с отверстием на вершине – слезной точкой, punctum lacrimale,

являющимся началом слезного канальца. В этом месте берут начало короткие и узкие изогнутые верхний и нижний слезные канальцы, canaliculus lacrimalis. Эти канальцы открываются в слезный мешок, saccus lacrimalis,

раздельно или соединившись друг с другом. Слезный мешок лежит в одноименной ямке в нижнемедиальном углу глазницы. Книзу он переходит в носослезный проток, ductus nasolacrimalis, заканчивающийся в носовой полости, в передней части нижнего носового хода. С передней стенкой слезного мешка сращена слезная часть круговой мышцы глаза, которая при своем сокращении расширяет слезный мешок, чем обеспечивает всасывание

внего слезной жидкости через слезные канальцы.

23

Рис. 1.10. Слезный аппарат

1. Septum orbitale – перегородка глазницы; 2. Glandula lacrimalis, pars orbitalis - слезная железа, глазничная часть; 3. Glandula lacrimalis , pars palpebralis - слезная железа, вековая часть; 4. Palpebra superior – верхнее веко; 5. Palpebra inferior – нижнее веко; 6. M. levator palpebrae superioris – мышцы поднимающая верхнее веко; 7. Corpus adiposum orbitae – жировое тело глазницы; 8. Canaliculi lacrimalae – слезные канальцы; 9. Saccus lacrimalis – слезный мешок; 10. Caruncula lacrimalis – слезное мясцо; 11. Ductus nasolacrimalis – носослезный канал; 12. Concha nasalis inferior - нижняя носовая раковина;

13.Foramen infraorbitale - подглазничное отверстие.

1.7 Иннервация, кровоснабжение, лимфоотток глазницы и глазного

яблока

Чувствительную иннервацию глазное яблоко получает благодаря n. ciliares longi (из n. nasociliaris), гладкие мышцы глаза получают иннервацию из plexus caroticus internus (для m. dilatator pupillae), n. oculomotorius (для m. ciliaris et m. sphincter pupillae). Веки иннервируются n. frontalis, n. lacrimalis, n. infraorbitalis. Слезная железа: чувствительность n. lacrimalis (из n. frontalis или n. ophthalmicus), секреция - plexus caroticus internus et n. petrosus major (из n. facialis).

Снабжение кровью глазного яблока и всех тканей орбиты обеспечивается одним магистральным стволом – глазничной артерией, a. ophthalmica. Конечные её ветви принимают участие в васкуляризации век и конъюнктивы и анастомозируют с сосудами лица. Глазничная артерия, являясь ветвью внутренней сонной артерии, отделяется от нее в полости черепа, в области кавернозного синуса. Проникает в глазницу через зрительный канал, canalis opticus, вместе со зрительным нервом. Слезная артерия, a. lacrimalis, отходит от глазничной артерии с латеральной стороны. Центральная артерия сетчатки, a. centralis retinae, вместе с центральной веной сетчатки проходит по оси зрительного нерва до диска. Склера кровоснабжается задними короткими ресничными артериями. Венозная кровь от органа зрения оттекает по глазным венам в пещеристый

24

синус. Кровообращение век осуществляется двумя системами: системой внутренней сонной артерии (ветви a. ophthalmica: a. supraorbitalis, a. lacrimalis) и системой наружной сонной артерии (анастомозов a. facialis и a. maxilaris, a. temporales superfacialis). Вены века идут соответственно артериям, образуя две сети: поверхностную и глубокую. Анастомозов значительно больше – с венами лица и венами орбиты, т.к. клапаны в венах отсутствуют, кровь оттекает как в венозную сеть лица, так и орбиты и через v. ophthalmica superior, изливающую кровь в пещеристый синус. Венозная сеть век анастомозирует со слезной веной и поверхностной височной. Особое значение имеют анастомозы с угловой веной, проходящей от внутреннего угла глазной щели и анастомозирующей с верхней глазничной веной. Мышцы, фасции, жировое тело глазницы кровоснабжаются ветвями глазничной артерии.

Лимфоотток: Nodi lymphatici parotidei, submentales, submandibulares.

1.8 Проводящий путь зрительного анализатора

Потоки света, прежде чем попадают на сетчатку глазного яблока, проходят через прозрачные светопреломляющие среды глаза: роговицу, водянистую влагу передней и задней камер, хрусталик, стекловидное тело. На пути пучка света находится зрачок. Под влиянием мышц радужки зрачок то суживается, то расширяется. Светопреломляющие среды направляют пучок света на более чувствительное место сетчатки – пятно с его центральной ямкой. Хрусталик выполняет важную роль – с помощью ресничной мышцы может увеличивать или уменьшать свою кривизну (аккомодация) обеспечивает фокусирование света на центральную ямку сетчатки. Ямка находится на одной линии с наблюдаемым предметом. Глазодвигательные мышцы направляют глазные яблоки в сторону рассматриваемого объекта для установления зрительных осей правого и левого глаза параллелельно при видении вдаль или сближают их при рассматривании предмета на близком расстоянии (конвергенция). Сетчатка эмбриологически является частью мозга и состоит из 10 слоев, но в светоощущении участвуют 2, 6 и 9-й: во 2-м лежат ядра фоторецепторов, 6-й слой состоит из биполярных клеток, 9-й слой – из ганглиозных нейроцитов. Из отростков (аксонов) ганглиозных нейроцитов формируется зрительный нерв.

Свет, попадая на сетчатку, проникает в ее глубокие слои и вызывает сложные фотохимические превращения зрительных пигментов. В результате в светочувствительных клетках - палочковых и колбочковых нейронах (I нейрон) - возникает нервный импульс. Затем нервный импульс передается следующим нейронам сетчатки – биполярным клеткам (II нейрон), а от них – к ганглиозным нейроцитам (III нейрон). Отростки (аксоны) ганглиозных нейроцитов направляются в сторону диска и формируют зрительный нерв, длина которого в среднем равна 44 – 45 мм. Окутанный собственным влагалищем зрительный нерв выходит из полости глазницы через канал

25

зрительного нерва в полость черепа. На нижней поверхности мозга образует зрительный перекрест, chiasma opticum. Перекрещиваются лишь волокна от медиальных полей сетчатки каждого глаза.

Рис. 1.11. Схема зрительного пути

1. N. opticus – зрительный нерв (II);

2. Chiasma opticum – перекрест зрительных нервов;

3. Tractus opticus – зрительный тракт;

4. Corpus geniculatum laterale –

латеральное коленчатое ядро;

5. Colliculus superior – верхнее двухолмие;

6. Nucleus suprachiasmaticus –

супрахиазматическое ядро; 7. Radiatio optica – зрительная лучистость, пучок Грациоле;

8. Cortex visualis hemisphaeriorum cerebrorum – зрительная кора полушарий головного мозга.

Таким образом, следующий за перекрестом зрительный тракт составляют нервные волокна ганглиозных клеток латеральной (височной) части сетчатки глазного яблока своей стороны и медиальной (носовой) части сетчатки глазного яблока противоположной стороны. Именно поэтому при повреждении хиазмы происходит потеря функции проведения импульсов от медиальных частей сетчатки обоих глаз, а при повреждении зрительного тракта – в медиальной части сетчатки глаза этой стороны и медиальной части другого. Нервные волокна в составе зрительного тракта следуют к подкорковым центрам зрения: латеральному коленчатому телу, заднему ядру таламуса и верхним холмикам крыши среднего мозга. В ядрах латерального коленчатого тела и подушки таламуса часть волокон 3-го нейрона (ганглиозных нейроцитов) зрительного пути заканчивается, и они вступают в контакт с клетками следующего нейрона (IV нейрон - вставочный). Аксоны этих нейронов проходят через ножку внутренней капсулы, формируют зрительную лучистость и достигают участка затылочной доли коры возле

26

шпорной борозды. Здесь осуществляется высший анализ зрительных восприятий.

Часть аксонов ганглиозных клеток проходит транзитом и в составе ручек достигает верхних холмиков. Из верхних холмиков нервные импульсы следуют в ядра глазодвигательного нерва (двигательное и добавочное вегетативное), иннервирующие мышцы глаза, а также, прерываясь в ресничном узле - мышцу, суживающую зрачок и ресничную мышцу. Таким образом, в ответ на световое раздражение зрачок суживается (зрачковый, пупиллярный рефлекс), а глазные яблоки поворачиваются в нужном направлении.

1.9 Аномалии развития глаза

Сложное эмбриональное развитие глазного яблока в ряде случаев обуславливает появление врожденных дефектов:

1.Частым дефектом развития является формирование неправильной кривизны роговицы и хрусталика – астигматизм, в результате чего изображение проецируется не в виде точки, а. - линии.

2.При нарушенных пропорциях глазного яблока возникает врожденная близорукость, миопия (если зрительная ось удлинена) или дальнозоркость, гиперметропия (если зрительная ось укорочена).

3.Встречается дефект (щель) в радужке или ресничном теле – колобома.

4.Остатки ветвей артерии внутри глазного яблока мешают прохождению света в стекловидном теле.

5.Иногда встречается врожденная катаракта – нарушение прозрачности хрусталика.

6.В результате недоразвития венозной пазухи, склеры и пространства радужно-роговичного угла развивается глаукома, обусловленная повышением внутриглазного давления, что приводит к атрофии светочувствительных и нервных элементов сетчатки.

7.Бельмо – помутнение роговой оболочки глаза. Врождённое бельмо у детей, перенесших внутриутробный воспалительный процесс роговицы, отличается ровной, гладкой и блестящей поверхностью роговицы.

8.Экзофтальм – выпячивание глазного яблока.

9.Анофтальм – отсутствие глазного яблока.

10. Циклопия – единственный глаз.

11. Афакия – отсутствие хрусталика.

12.Примерно у 1 из 150000 – 200000 новорожденных уменьшено содержание пигмента в сосудистой оболочке в сочетании с отсутствием пигмента в коже, волосах и т.д. – альбинизм.

13.Крайне редко встречается недоразвитие или даже отсутствие век.

14.Встречается нависающая горизонтальная складка верхнего века сопровождается птозом (очень узкой глазной щелью).

27

15.Косоглазие (страбизм). Глаза могут косить постоянно или время от времени (перемежающее косоглазие), но во всех случаях косоглазия в акте зрения участвует один глаз – другой в это время направлен в сторону. По большей части, косоглазие считается результатом неправильного развития бинокулярного зрения в детском возрасте. При этом оба глаза являются функционирующими, но теряют способность работать согласованно. Довольно часто косоглазие бывает связано с сильной дальнозоркостью. Это – классический случай косоглазия, при котором один глаз сдвинут к переносице. Другие типы косоглазия вызываются иными причинами, причём известны врачам далеко не все. В некоторых семьях отмечается наследственная склонность к косоглазию.

16.Нистагм – это непроизвольные колебательные движения глазных яблок. Причиной патологического нистагма, являющегося частым спутником нарушений зрения у детей, является патология в период внутриутробного развития, во время родов и в раннем послеродовом периоде. Наличие нистагма существенно осложняет осуществление процессов аккомодации и конвергенции глаза.

2. ОРГАН СЛУХА И РАВНОВЕСИЯ

Орган слуха и равновесия, или преддверно-улитковый орган, organon vestibulocochleare, представлен анатомически и функционально взаимосвязанными между собой органами. Орган слуха обеспечивает улавливание, проведение и восприятие звуков. В осуществлении этих функций принимают участие наружное, среднее и часть внутреннего уха – улитка, которая представлена улитковым лабиринтом. Орган равновесия и гравитации располагается только во внутреннем ухе, строение которого будет рассмотрено ниже.

2.1 Онтогенез органа слуха и равновесия

На 3-й неделе внутриутробного развития, параллельно развитию нервной бороздки, из кожной эктодермы головного отдела появляются углубления сбоку – будущие органы чувств или плакоды. Слуховая плакода

– наиболее глубокая, она появляется из кожной эктодермы на уровне заднего мозгового пузыря, образует пузырек (слуховой пузырёк), который является зачатком лабиринта внутреннего уха.

28

Рис. 2.1. Развитие слуха и равновесия

1. Placoda otica – слуховая плакода; 2. Cauda – хвост; 3. Sulcus neuralis – нервная борозда; 4. Глоточная кишка; 5. Tubus neuralis – нервная трубка; 6. Vesica otica – слуховой пузырек; 7. Epidermis – эпидермис; 8. Зачаток перепончатого лабиринта; 9. Узлы предверно-улиткового нерва; 10. Глоточная кишка; 11. Sulcus pharyngei externus – наружная глоточная борозда.

На 4-й неделе формируется слуховая ямка. На 6-й неделе образуется зачаток перепончатого лабиринта – пузырек с жидкостью, будущей эндолимфой. Из слухового пузырька формируются три полукружных канала, маточка и мешочек. Из передней части пузырька растет выпячивание, которое получило название «lagena», оно закручивается спирально и образует улитковый проток. В верхнюю часть пузырька впадают полукружные каналы, эта часть пузырька является зачатком маточки. Нижняя часть пузырька – зачаток мешочка. Между ними есть сужение – это будущий проток, ductus utriculosaccularis. Эпителиальные клетки внутри лабиринта внутреннего уха под влиянием врастающих отростков нервных клеток спирального ганглия превращаются в чувствительные клетки кортиевого органа.

Рис. 2.2. Развитие органа слуха и равновесия (продолжение)

1. Развивающиеся ossicula auditiva – слуховые косточки; 2. Ganglion vestibulare –

вестибулярный узел; 3. Ganglion spirale cochleae – спиральный узел улитки; 4.

Окостенение височной кости; 5. Tuba auditiva – слуховая труба; 6. Meatus acusticus externus – наружный слуховой проход; 7. Cavitas tympanica – барабанная полость; 8.

29

Развивающийся Labyrinthus membranaceus – перепончатый лабиринт; 9. Cochlea – улитка; 10. Os temporale – височная кость; 11. Auricula – ушная раковина; 12. Развивающиеся ossicula auditiva – слуховые косточки; 13. Membrana tympani – барабанная перепонка.

Дифференцировка кортиева органа начинается с 3-го месяца в виде утолщения эпителия, расположенного на дне улиткового канала. Слуховой анализатор человека способен воспринимать раздражения еще в эмбриональном периоде.

На 3-м месяце внутриутробного развития перепончатый лабиринт формируется полностью. Начиная с 6-го месяца, путем перихондрального окостенения происходит окостенение костного лабиринта.

Параллельно развитию внутреннего уха происходит формирование среднего уха, т.е. звукопроводящего аппарата. Из дистальной части 1-го глоточного кармана закладывается барабанная полость, а из проксимальной части – слуховая труба. Слизистая слуховой трубы образуется из энтодермы. Слуховые косточки формируются из хрящей 1-й (молоточек и наковальня) и из 2-й (стремечко) висцеральных дуг. К 6-7-му месяцу косточки окружены эмбриональной соединительной тканью и лежат над барабанной полостью. В конце эмбриогенеза соединительная ткань начинает рассасываться, процесс завершается в течение нескольких месяцев после рождения, в результате резорбции, слуховые косточки оказываются подвешенными в барабанной полости и звуковые колебания могут свободно передаваться косточками к мембране овального окна.

Наружное ухо начинает формироваться на 2-м месяце внутриутробной жизни в виде шести бугорков, окружающих 1-ю жаберную щель. Наружный слуховой проход формируется путем внедрения эктодермы из жаберной борозды.

Ухо новорожденного морфологически развито, но имеются особенности. Наружный слуховой проход короткий, барабанная перепонка расположена более горизонтально, слуховая труба короткая и широкая. Среднее ухо до рождения заполнено амниотической жидкостью, которая постепенно рассасывается после рождения, облегчая передачу механических колебаний косточками. Воздух наполняет барабанную полость, поступая через слуховую трубу благодаря дыхательным и глотательным движениям. Окостенение стенки наружного слухового прохода завершается к 2-м годам. Пневматизация сосцевидного отростка начинается в 2-3 года, продолжаясь до периода полового созревания. Активная миелинизация волокон слухового и вестибулярного анализатора идет после рождения, поэтому плоды и новорожденные способны реагировать только на сильные резкие звуки. В корковом центре слухового анализатора миелинизация волокон завершается к 3-му месяцу после рождения. Острота же слуха и анализ звуков становятся совершенными к 14-19 годам.

2.2 Строение органа слуха

30

Периферический отдел органа слуха разделяют на три части: наружное, среднее и внутреннее ухо. К наружному уху относятся ушная раковина и наружный слуховой проход. К среднему – барабанная полость с сосцевидными ячейками, слуховые косточки и слуховая (евстахиева) труба. Более сложно устроено внутреннее ухо, в котором различают костный и перепончатый лабиринты. Органу слуха принадлежат наружное, среднее ухо и часть внутреннего – улитка.

Рис. 2.3. Анатомия уха

I. Auris externa: 1. Auricula – ушная раковина; 2. Cartilago meatus acustici – хрящ слухового прохода.

II. Auris media: 3. Membrana tympani – барабанная перепонка; 4. Cavitas tympanica – барабанная полость; 5. Fenestra vestibuli – окно преддверия; 6. Fenestra cochleae – окно улитки.

III. Auris interna: 7. Vestibulum – преддверие; 8. Tuba auditiva – слуховая труба; 9. Cochlea – улитка; 10. Labyrinthus osseus – костный лабиринт; 11. N. vestibulocochlearis – преддверно-улитковый нерв (VIII); 12. N. facialis – лицевой нерв (VII); 13. Pars petrosa ossis temporalis – каменистая часть височной кости; 14. Canalis semicircularis – полукружные каналы; 15. Ossicula auditiva – слуховые косточки.

I.Наружное ухо, auris externa

Включает ушную раковину и наружный слуховой проход. Функция наружного уха – улавливание и проведение звуковых колебаний.

Ушная раковина, auricula, представляет собой изогнутый в виде воронки эластический хрящ, cartilago auriculae, покрытый плотно прилежащей к хрящу кожей. Нижняя часть ушной раковины не содержит хряща, эта часть называется долькой или мочкой уха, lobulus auriculae. Вместо хряща имеется кожная складка с жировой тканью внутри. Свободный край раковины завернут, образует завиток, helix. В передней части раковины над наружным слуховым проходом завиток заканчивается в виде ножки завитка, crus helices. В верхнезадней части завитка, на его внутренней стороне, имеется не четко выраженный выступ - бугорок ушной раковины (дарвинов бугорок), tuberculum auricularae. Параллельно завитку на