Инфекционно-деструктивные заболевания бронхолегочной системы. Бронхоэктатическая болезнь, абсцесс и гангрена легких

(Материал подготовила доц. Шалаева И.В.)

Инфекционно-деструктивные заболевания (ИДЗ) бронхолегочной системы объединяют группу заболеваний органов дыхания, которые включают: абсцесс легкого, гангрену легкого, бронхоэктатическую болезнь

 

Абсцесс легкого - это гнойное расплавление легочной ткани с образованием одной или нескольких полостей, часто окруженных воспалительным инфильтратом. Выделяют: острый, затяжной и хронический абсцесс легкого. У 10-15% больных возможен переход острого абсцесса в хронический о чем можно говорить не ранее чем через 2 месяца от начала заболевания.

 

Гангрена легкого представляет собой омертвение, гнилостный распад легочной ткани, который сопровождается выделением зловонной мокроты.

 

Бронхоэктатическая болезнь представляет собой особую приобретенную форму ИДЗ бронхолегочной системы, которая характеризуется локализованным хроническим гнойным процессом (гнойным эндобронхитом) в необратимо измененных (расширенных, деформированных) и функционально неполноценных бронхах, преимущественно нижних отделов бронхов с образованием бронхоэктазов (патологически-расширенных бронхов).

Факторы, способствующие развитию.

Специфических возбудителей ИДЗ бронхолегочной системы не существует. При абсцессе легкого находят разнообразную микрофлору, которая носит преимущественно кокковой характер: стрептококки, стафилококки. У больных пневмонией, вызванной стафилококком, чаще всего возникает абсцедирование пораженного участка легких. Полагают, что в ИДЗ бронхолегочной системы основное значение имеет аутоинфекция.

Существуют следующие пути проникновения инфекции в бронхолегочной системе:

- бронхогенный;

- лимфогенный

- гематогенный

- непосредственный переход процесса с соседних органов (перфорация абсцесса печени или эмпиема плевры)

- занос инфекции при ранении легких.

Выделяют также способствующие факторы:

- курение,

- хронический бронхит,

- бронхиальная астма,

- сахарный диабет,

- эпидемический грипп,

- алкоголизм.

ИДЗ бронхолегочной системы почти всегда возникают не первично, а в результате пневмонии, хирургических вмешательств, гематогенного заноса инфекции в легкие, гнойновоспалительных процессов в соседних органах, повреждения легких (травмы, ранения), попадания инородных тел в бронхи и легкие, а также как осложнение хронических патологических процессов в легких (сифилис, рак легкого, эхинококк, кисты легких).

Клиника, диагностика разных вариантов.

Для понимания особенностей клинической картины абсцесса важно понимание динамики патологических процессов в легких. Выделяют следующие стадии:

1. стадия инфильтрации

2. стадия распада и образования полостей

3. прорыв абсцесса и его опорожнение

4. заживление.

При гангрене легких распад легочной ткани не имеет четко ограниченных пределов и возникает в результате значительного угнетения защитных сил организма.

Механизм развития бронхоэктазов при бронхоэктатической болезни в разных случаях неодинаков, в связи с чем различают:

1. ретенционные бронхоэктазы

2. деструктивные бронхоэктазы

3. ателектатические бронхоэктазы.

Клиника абсцесса. Различают острый, затяжной и хронический абсцесс. Состояние больного при формировании абсцесса тяжелое: отмечается лихорадка, озноб, повышенная потливость, одышка. Кашель вначале сухой, а затем надсадный, нередко сопровождается болью в грудной клетке. Пальпаторно может наблюдаться болезненность при надавливании на грудную клетку соответственно локализации абсцесса. Пораженная сторона отстает в акте дыхания. Перкуссия и аускультация могут быть непоказательны, если очаг нагноения находится глубоко и имеет размер до 6см. Если абсцесс локализуется в периферических отделах легких, то перкуторно наблюдается укорочение перкуторного звука. Аускультативно выслушивается жесткое или бронхиальное дыхание, амфорическое дыхание после вскрытия и опорожнения абсцесса, влажные хрипы (чаще после прорыва абсцесса в полость бронха). Прорыв абсцесса в полость бронха сопровождается выделением большого количества мокроты. Хронический абсцесс чаще всего развивается в результате неблагоприятного течения острого. или затяжного абсцесса легких. Существуют следующие формы хронического абсцесса:

1. хронический абсцесс в виде одиночной полости с более или менее выраженной фиброзной капсулой и перифокальной зоной пневмонической инфильтрации

2. ограниченный пневмосклероз с многочисленными, чаще всего различных размеров абсцессами

3. ограниченный пиосклероз легких, который рентгенологически проявляется участками просветления и участками затмения

4. ограниченные или распространенные бронхоэктазы.

 

Клиника гангрены легкого. Заболевание обычно развивается остро, отличается тяжелым общим состоянием больного. Основные симптомы:

- выраженная интоксикация

- значительная артериальная гипотензия

- выделение зловонной мокроты.

Состояние больного тяжелое: температура тела гектическая, озноб, похудение, отсутствие аппетита. Боли в грудной клетке на стороне поражения усиливаются при кашле. При перкуссии над зоной поражения тупой звук и болезненность (симптом Кислинга). При быстром распаде некротизированной ткани зона притупления увеличивается, на ее фоне появляются участки с более высоким звуком. При аускультации дыхание над зоной поражения ослабленное везикулярное, жосткое или бронхиальное. После прорыва в бронх появляется кашель с выделением зловонной мокроты грязно-серого цвета в большом количестве (до 1 л и более), прослушиваются влажные хрипы над очагом поражения. Смертность, по данным разных авторов составляет до 90%.

 

Клиника бронхоэктатической болезни. Если в бронхоэктазах не происходит воспаление (т.е. нет инфицирования), они небольшие и их немного, то в течение длительного времени они клинически не проявляются. Присоединение гнойно-воспалительного процесса приводит к развитию бронхоэктатической болезни. Выделяют следующие симптомы заболевания:

1. симптомы, обусловленные накоплением гноя в расширенных бронхах (хронический продуктивный кашель, в основном усиливается утром и часто вызывается изменением положения тела. На стадии развернутого заболевания выделяется гнойная мокрота в значительном количестве)

2. симптомы, обусловленные воспалительными изменениями в легких и плевре, окружающих расширенные бронхи (гипертермия, недомогание)

3. кровохарканье

4. выраженный астенический синдром.

Течение обычно, длительное, с периодическими обострениями и различными осложнениями: легочными кровотечениями, абсцессами, эмпиема плевры, метастатическими абсцессами (особенно в головной мозг). Возможно развитие легочного сердца и амилоидоза.

Значение рентгенологического и эндоскопического исследований.

Лабораторное исследование:

1 Бактериологические исследования мокроты:

- много лейкоцитов

- детрит

- кристаллы жирных кислот

- пробки Дитриха

- эластичные волокна

- разнообразная микрофлора

- выявление конкретного инфекционного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам

2 Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ (в фазе обострения), снижение гемоглобина, эритроцитов.

3 Общий анализ мочи: протеинурия.

4 Биохимический анализ крови: снижение содержания альбуминов, увеличение - альфа-1-глобулинов и бета-глобулинов, сиаловых кислот, фибрина, серомукоида.

5 Рентгенологическое исследование органов грудной клетки:

 

6.Бронхоскопия с прицельной биопсией (выявляется гнойный бронхит, источник кровотечения).

 

7 Компьютерная томография.

 

Дифференциальная диагностика.

Для уточнения характера легочной деструкции необходимо проведение дифдиагностики со следующими заболеваниями:

1. Пневмония

2. Туберкулез легких, туберкулома

3. Опухоли легких

4. Кисты легких

5. Эхинококкоз легких

6. Пневмокониозы

7. Кандидоз легких

8. Актиномикоз легких

9. Сифилис легких

10. Бронхолитиаз

11. Сепсис

12. Системные заболевания соединительной ткани (СКВ, ревматический перитонит, синдром Гудпасчера и проч.)

        Осложнения.

1. Легочное кровотечение

2. Эмпиема плевры

3. Пиопневмоторакс

Лечение.

1 Антибиотикотерапия: назначают комбинированное лечение двумя или тремя антибиотиками одновременно в достаточно высоких дозах, периодически меняя группы антибиотиков (карбапин, ванкомицин, цифран, цефтриаксон, клиндамицин). Назначают антикандидозную терапию (флуконазол, нистатин).

2 Введение лекарственных средств через дыхательные пути:

- через резиновый катетер, введенный в бронх

- через бронхоскоп

- в виде аэрозолей

3.Применение сульфаниламидных препаратов (бисептол, сульфадиметоксин, сульфален) при непереносимости антибиотиков, нечувствительности микрофлоры к антибиотикам, опасности развития кандидозов

4 Улучшение дренажной функции бронхов

- улучшение отхождения мокроты (отхаркивающие средства (лазолван, АЦЦ, амброксол, мукалтин))

- постуральный дренаж

- ингаляции протеолитических ферментов и щелочных растворов (трипсин, химотрипсин, химопсин)

5 Стимулирующая терапия (гемотрасфузии)

Показания к хирургическому лечению.

Показания к хирургическому лечению:

- профузное рецидивирующее кровотечение

- пиопневмоторакс

- эмпиема плевры

Первичная и вторичная профилактика.

Профилактика ИДЗ бронхолегочной системы заключается в своевременном и полноценном лечении заболеваний легких, на фоне которых они возникают.

Прогноз для жизни, выздоровления и трудоспособности.

Прогноз зависит от степени тяжести заболевания, своевременности диагностики и проводимой терапии.

Пиелонефриты

(Материал подготовила доц. Крюк М.А.)

Теоретические вопросы темы:

Этиология. Роль очаговой инфекции.

Патогенез основных симптомов.

Клиника.

Методы исследования (анализ мочи, хромоцистоскопия, экскреторная и ретроградная пиелография, ангиография, ультразвуковое исследование почек).

Диагностика односторонних поражений.

Исходы.

Лечение: режим, диета, антибиотики, химиопрепараты нитрофуранового ряда, физиотерапия, показания к оперативному лечению.

Прогноз.

Профилактика.

Содержание темы

Пиелонефрит (от греч. pэelos - лоханка и nephrуs - почка), наиболее частое из воспалительных заболеваний мочевыделительной системы. Он составляет 65-70% от всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов.  Пиелонефрит - это инфекционно-воспалительный процесс одновременно или по очереди поражающий чашечно-лоханочную систему и ткань самой почки. В конечной стадии обычно вовлекаются клубочки и сосуды почек.

Среди взрослых пиелонефрит встречается у 1 человека из 100, а среди детей у 1 из 200. Большинство больных заболевает в возрасте 30-40 лет. Часто заболевают молодые женщины после начала половой жизни. Молодые женщины болеют пиелонефритом чаще, чем мужчины. Это объясняется особенностями мочеиспускательного канала у женщин - он короче, инфекция легче и быстрее проникает в мочевой пузырь и верхние отделы мочевыделительной системы. Играет свою роль и близость влагалища, в результате чего микроорганизмов оказывается еще больше. У мужчин пиелонефрит часто связан с мочекаменной болезнью, хроническим простатитом, сужениями мочеиспускательного канала, особенностями и аномалиями развития почек и мочевых путей. У пожилых мужчин фактором увеличения частоты пиелонефритов служит аденома предстательной железы, которая нарушает отток мочи, что облегчает развитие инфекции. Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений у больных без серьезных сопутствующих заболеваний. Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого возраста закономерны осложненные инфекции. Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема гериатрической нефрологии. Его частота возрастает с каждым десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии около 40-45%. Причинами пиелонефрита может быть эндогенная (внутренняя) инфекция. Это микроорганизмы, которые постоянно обитают в организме. И экзогенная (внешняя) инфекция - микроорганизмы попавшие в мочеполовые органы из внешней среды. Чаще это бывают кишечная палочка, протей, стафилококк, энтерококк, синегнойная палочка, клебсиеллы. Возможно развитие пиелонефрита при участии вирусов, грибов, микоплазм. Некоторые микроорганизмы под воздействием неблагоприятных факторов (антибиотики, изменение кислотно-щелочного состояния мочи) переходят в другие формы, устойчивые к внешним воздействиям и пережидают неблагоприятную ситуацию. В этом случае болезнь никак не проявляется. Но при возникновении подходящих условий микроорганизмы превращаются в активные формы и вызывают заболевание, которое плохо поддается лечению.

Начало формы

Микроорганизмы могут проникнуть в почку тремя путями:  1. Гематогенным (через кровь) путем. При этом первичный воспалительный очаг может находиться в другом органе (тонзиллит, отит, синусит, кариес, бронхит, фурункул и т.д.) или в другой части мочеполовой системы. С током крови микроорганизмы попадают в почки. Для того, чтобы инфекция задержалась в почках, необходимы предрасполагающие факторы: часто это нарушение оттока мочи и расстройство кровообращения в почке. Но некоторые микроорганизмы могут поражать и абсолютно здоровую почку, например, несколько видов стафилококков. Занесенные кровью в почки микробы оседают на сосудистых петлях почечных клубочков, вызывают изменения внутренней оболочки сосудов, разрушают ее, проникают в просвет почечных канальцев и выводятся с мочой. Вокруг этих микробных тромбов развивается воспалительный процесс. К десятому дню от начала инфекции острый период заканчивается. Через три недели начинается восстановление ткани почки, и к шестой неделе формируется рубец.  2. Восходящим или уриногенным. (urina - моча). Этот путь проникновения инфекции в почки наиболее часто встречается у детей. При этом микроорганизмы попадают в почку из нижележащих мочевых путей с обратным током мочи. Для этого необходимо нарушение динамики движения мочи. В норме моча движется из мочеточников в мочевой пузырь и обратное поступление мочи в мочеточники отсутствует. Но при наличии заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточники, что называется пузырный рефлекс, возможно проникновении микроорганизмов из мочевого пузыря в почку. Другие причины нарушения динамики движения мочи удвоение почки, гидронефроз, нефроптоз, наличие камней в мочевых путях.  3. Еще один путь проникновения инфекции в почку - восходящий, по стенке мочевых путей, а именно по стенке мочеточника. Кроме самой инфекции, которая поднимается по стенке мочеточника, воспаление этой стенки может привести к нарушению движения мочи по мочеточнику и к ее забросу. Чаще встречаются первые два пути проникновения инфекции в почку: гематогенный и уриногенный. Но для возникновения пиелонефрита недостаточно только наличие инфекции в почке, необходимы еще предрасполагающие общие и местные факторы.  Общие факторы - это состояние иммунной системы самого организма человека. Часто иммунитет снижен при наличии в организме очага хронической инфекции в любом органе. Дефекты иммунитета облегчают возникновение болезни при наличии даже самых безобидных микроорганизмов. Облегчает развитие пиелонефрита и сахарный диабет.  Местные факторы - это нарушение оттока мочи из почки (аномалии развития почек и мочевых путей, мочекаменная болезнь, травмы почек и мочевых путей, аденома предстательной железы) и нарушение кровоснабжения самой почки. Иногда развитию пиелонефрита способствуют различные инструментальные методы исследования почек. Пиелонефриты также бывают односторонние и двусторонние, острые и хронические.

Острый пиелонефрит. Заболевание начинается внезапно, с резкого повышения температуры тела до 39-40С. Появляются слабость, головная боль, обильное потоотделение, возможны тошнота и рвота. Одновременно с температурой появляются боли в пояснице, как правило, с одной стороны. Боли носят тупой характер, но интенсивность их может быть различная. Если заболевание развивается на фоне мочекаменной болезни, то атаке пиелонефрита предшествует приступ почечной колики. Мочеиспускание при неосложненной форме пиелонефрита не нарушено, но возможна дизурия. При отсутствии лечения заболевание либо переходит в хроническую форму, либо развиваются нагноительные процессы - апостематозная форма пиелонефрита, абсцесс или карбункул почки. Нагноительные процессы проявляются ухудшением состояния больного, резкими скачками температуры (от 35-36С утром до 40-41С вечером). Симптомы хронического пиелонефрита можно разбить на несколько синдромов. 1. Интоксикационный синдром. Астения, познабливание при нормальной температуре тела. Лихорадка, чаще субфебрильная в вечернее время, непостоянная. В период обострения лишь у 20% повышается температура тела. 2. Болевой синдром выражен нерезко и характерен для фазы активного воспаления. В фазе латентного воспаления симптомы пиелонефрита отсутствуют. Локализация боли: поясничная область и боковые фланги живота. Боль с одной стороны более характерна для вторичного пиелонефрита (обструкция), при первичном - боль с двух сторон. Болевой синдром не связан с положением тела. Иррадиация боли: вниз, в паховую область и на переднюю поверхность бедра. Боль вызывает рефлекторное напряжение поясничных и абдоминальных мышц. Например, можно выявить болезненность мышц в рёберно-диафрагмальном углу при пальпации; положительный симптом Пастернацкого - болезненность в области почек при поколачивании в поясничной области; положительный симптом Тофило - в положении лёжа на спине больной сгибает ногу в тазобедренном суставе и прижимает бедро к животу, что вызывает усиление боли в поясничной области, особенно если при этом глубоко вздохнуть. 3. Синдром артериальной гипертензии. При длительном течении заболевания симптомы пиелонефрита расширяются за счёт артериальной гипертензии, которая встречается у 50-75% больных. Повышение АД носит систоло-диастолический характер и только вначале связано с обострениями. У 10% больных с артериальной гипертензией формируется злокачественная её форма. 4. Нефротический (отёчный) синдром не характерен для пиелонефрита и обычно исключает этот диагноз. Однако, не следует забывать, что возможно сочетание пиелонефрита с другими заболеваниями почек. 5. Синдром нарушения ритма отделения мочи. Характерные симптомы пиелонефрита - это поллакурия (увеличение частоты мочеиспускания) и никтурия, когда большая часть нормального суточного диуреза (объёма мочи) выделяется ночью. Никтурия служит ранним признаком хронической почечной или сердечной недостаточности, а в их отсутствие - дифференциально-диагностическим признаком разграничения пиелонефрита от гломерулонефрита и амилоидоза почек Никтурия является отражением снижение концентрационной функции почек. 6. Синдром патологических изменений в общем анализе мочи. Изменения в общем анализе мочи непостоянны. Наблюдаются лейкоцитурия и бактериурия. 7. Синдром анемии. Хронический пиелонефрит способствует угнетению выработки почками эритропоэтического фактора и развитию анемии, возникающей на фоне хронических воспалительных заболеваний: нормохромная; чаще микроцитарная, чем нормоцитарная; с ретикулоцитозом. Хронический пиелонефрит, как правило, является следствием недолеченного острого пиелонефрита, когда удается снять острое воспаление, но не достигается полное уничтожение всех возбудителей в почке и восстановление нормального оттока мочи из почки. Хронический пиелонефрит может постоянно беспокоить пациента тупыми ноющими болями в пояснице, особенно в сырую холодную погоду. Кроме того, хронический пиелонефрит время от времени обостряется, и тогда у больного появляются все признаки острого процесса. Лечение хронического пиелонефрита принципиально не отличается от лечения острого пиелонефрита, но оно более длительное и трудоемкое. Хронический пиелонефрит понижает работоспособность человека, так как он постоянно испытывает дискомфорт. Острое же заболевание совершенно выводит человека из состояния работоспособности.

Диагностика.

Лабораторная диагностика позволяет выявить картину заболевания, разработать схему лечения и оценить ее эффективность. Такой способ обследования предоставляет объективные и достоверные сведения о состоянии почек в любой стадии заболевания. Спектр лабораторных тестов достаточно широк.

Общий анализ мочи.Прежде всего предполагает изучение свойств: цвета, уровня кислотности, прозрачности и т.д. При пиелонефрите биоматериал приобретает характерный соломенно-желтый цвет, мутность. Заслуживает внимания показатель рН мочи. Так, в норме кислая реакция мочи при мочевой инфекции может меняться на щелочную (резко щелочную). Щелочная реакция мочи, однако, может наблюдаться и при других состояниях: нарушении способности почек к ацидификации мочи (при уремии), употреблении молочно-растительной пищи, беременности и т.д. Кроме того, при щелочной реакции мочи происходит разрушение лейкоцитов крови, что может приводить к ошибочной трактовке результатов.  Наблюдается превышение нормальной концентрации лейкоцитов и белка. Лейкоцитурия - повышение количества лейкоцитов. Прямая корреляционная связь между степенью лейкоцитурии и тяжестью пиелонефрита существует не всегда. Данные анализов всегда следует сопоставлять с жалобами, анамнезом и клинической картиной.  Так, например, бессимптомная лейкоцитурия до 40, 60 и даже 80 или 100 лейкоцитов в поле зрения, выявляемая у женщины, не имеющей ни клинических проявлений, ни анамнеза пиелонефрита, требует исключения гинекологической патологии. В другой ситуации, например при сочетании высокой температуры и минимальной лейкоцитурии, необходимы данные анамнестического, клинического, лабораторного и инструментального обследования. Протеинурия при пиелонефрите, как правило, оказывается минимальной (до 1 г/л) или вовсе отсутствует.    Общее исследование позволяет врачу предположить диагноз и выбрать направление дальнейшей диагностики.

Посев мочи. Теоретически этот метод почти идеален для выявления возбудителя и подбора адекватного антибактериального препарата. Однако в реальной клинической практике этому препятствует ряд объективных причин.  Во-первых, однократный посев мочи дает не менее 20% ложноположительных результатов, в связи с чем общепринятым является троекратный посев; в то же время на получение результатов троекратного посева тратится от нескольких дней до недели, а в этих условиях нередко приходится начинать лечение, не дожидаясь результатов посева.  Во-вторых, проблематичным представляется сбор средней порции мочи, необходимой для посева, у младенцев, детей, стариков, лиц с параплегией, женщин с менструальными или гнойными выделениями из влагалища, у больных после операции и родильниц. Собирать мочу с помощью катетера в настоящее время не рекомендуется в связи с большим риском внесения восходящей инфекции.  В-третьих, в отсутствие бактериурии вероятность высевания бактериальной культуры снижается. И наконец, остается неразрешенным вопрос о том, те ли именно микробы, которые дали рост, на самом деле поддерживают воспалительный процесс в почках. Тем не менее посев мочи применяется для идентификации возбудителя пиелонефрита и имеет значение для выбора антибактериальной терапии. Достоверным считается обнаружение не менее 100 000 микробных тел на 1 мл мочи (102-103/мл).

Бактериологический посев позволяет идентифицировать патогенные бактерии, вызвавшие воспалительный процесс, и определить их количество. Кроме того, в рамках исследования оценивается чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. На основе этих данных врач подбирает наиболее эффективный антибактериальный препарат. Как правило, анализ назначается после пробы Нечипоренко и сдается несколько раз: перед началом терапии и после ее окончания. График проведения лабораторного исследования определяется индивидуально в зависимости от наличия осложнений острого пиелонефрита. Бактериологическое исследование мочи: идентификация возбудителя, определение степени микробной колонизации (КОЕ/мл) и чувствительность выделенной микрофлоры к антибиотикам. С помощью специальных тест-наборов возможно проведение идентификации бактерий, которые обусловили воспаление в мочевыводящих путях. Проба Нечипоренко. Берется для выявления форменных элементов в 1 мл биоматериала. Показатели нормы следующие:лейкоциты -- до 2000, эритроциты -- до 1000, цилиндры -- отсутствуют или содержатся в минимальном количестве    (до 20). В соответствии с концентрацией и соотношением элементов врач определяет характер нарушения работы почек. Для пиелонефрита характерно повышенное содержание лейкоцитов, наличие цилиндров в осадке.

Проба Зимницкого. Выявляется изогипостенурия, никтурия.

Общий анализ крови. Острый пиелонефрит - лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом нейтрофилов, гипохромная анемия.

Биохимический анализ крови. Возможны гипопротеинемия, диспротеинемия, умеренное повышение концентрации мочевины и креатинина.

Инструментальная диагностика проводится с использованием ультразвуковых, рентгенологических, радионуклидных методов, реже - эндоурологических методов. Из инструментальных методов до сих пор ценным считается экскреторная урография, а в сомнительных случаях ретроградная пиелография. Ранним признаком пиелонефрита при этом являются локальные спазмы чашечно-лоханочной системы и пиелоренальные рефлюксы. В дальнейшем более характерным признаком является развитие деформации чашечек и лоханок, с дефектами наполнения. При длительном существовании воспалительного процесса спазм сменяется атонией, в том числе мочеточников. По мере развития склеротического процесса размеры почек уменьшаются, контуры их становятся неровными, возможно истончение коркового слоя. При ультразвуковом исследовании почек в развитую стадию заболевания выявляются расширенные чашечки. Лоханки также расширяются. Поперечный размер чашечно-лоханочной системы превалирует над толщиной  паренхимы. По мере прогрессирования заболевания и развития ХПН размеры почек уменьшаются, усиливается неровность их контуров, толщина коркового слоя уменьшается, усиливается эхоплотность паренхимы. Это свидетельствует о нарастании склеротических процессов. При ренорадиографии (РРГ) выявляется снижение выделительной функции почек. Также возможно использование сцинтиграфии почек, спиральной компьютерной томографии.

Лечение.

1. Режим больного определяется тяжестью состояния, фазой заболевания (обострение или ремиссия), клиническими особенностями, наличием или отсутствием интоксикации, осложнениями хронического пиелонефрита, степенью ХПН.

Показаниями к госпитализации больного являются:

• выраженное обострение заболевания;

• развитие трудно корригируемой артериальной гипертензии;

• прогрессирование ХПН;

• нарушение уродинамики, требующее восстановления пассажа мочи;

• уточнение функционального состояния почек;

• выработка экспертного решения.

В любой фазе заболевания больные не должны подвергаться охлаждению, исключаются также значительные физические нагрузки. При латентном течении хронического пиелонефрита с нормальным уровнем АД или нерезко выраженной артериальной гипертензией, а также при сохраненной функции почек ограничения режима не требуются. При обострениях заболевания режим ограничивается, а больным с высокой степенью активности и лихорадкой назначается постельный режим. Разрешается посещение столовой и туалета. У больных с высокой артериальной гипертензией, почечной недостаточностью целесообразно ограничение двигательной активности. По мере ликвидации обострения, исчезновения симптомов интоксикации, нормализации АД, уменьшения или исчезновения симптомов ХПН режим больного расширяется. Весь период лечения обострения хронического пиелонефрита до полного расширения режима занимает около 4-6 недель.    2. Лечебное питание. Диета больных хроническим пиелонефритом без артериальной гипертензии, отеков и ХПН мало отличается от обычного пищевого рациона, т.е. рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов. Этим требованиям соответствует молочно-растительная диета, разрешаются также мясо, отварная рыба. В суточный рацион необходимо включать блюда из овощей (картофель, морковь, капуста, свекла) и фруктов, богатых калием и витаминами С, Р, группы В (яблоки, сливы, абрикосы, изюм, инжир и др.), молоко, молочные продукты (творог, сыр, кефир, сметана, простокваша, сливки), яйца (отварные всмятку, омлет). Суточная энергетическая ценность диеты составляет 2000-2500 ккал. На протяжении всего периода заболевания ограничивается прием острых блюд и приправ. При отсутствии противопоказаний больному рекомендуется употреблять до 2-3 л жидкости в сутки в виде минеральных вод, витаминизированных напитков, соков, морсов, компотов, киселей. Особенно полезен клюквенный сок или морс, так как он обладает антисептическим влиянием на почки и мочевыводящие пути.  Форсированный диурез способствует купированию воспалительного процесса. Ограничение жидкости необходимо лишь тогда, когда обострение заболевания сопровождается нарушением оттока мочи либо артериальной гипертензией. В периоде обострения хронического пиелонефрита ограничивается употребление поваренной соли до 5-8 г в сутки, а при нарушении оттока мочи и артериальной гипертензии - до 4 г в сутки. Вне обострения, при нормальном АД разрешается практически оптимальное количество поваренной соли - 12-15 г в сутки. При всех формах и в любой стадии хронического пиелонефрита рекомендуется включать в диету арбузы, дыни, тыкву, которые обладают мочегонным действием и способствуют очищению мочевыводящих путей от микробов, слизи, мелких конкрементов. При развитии ХПН уменьшают количество белка в диете, при гиперазотемии назначают малобелковую диету, при гиперкалиемии ограничивают калийсодержащие продукты. При хроническом пиелонефрите целесообразно назначать на 2-3 дня преимущественно подкисляющую пищу (хлеб, мучные изделия, мясо, яйца), затем на 2-3 дня подщелачивающую диету (овощи, фрукты, молоко). Это меняет рН мочи, интерстиция почек и создает неблагоприятные условия для микроорганизмов.