Алгоритм исследования пациента с подозрением на ба

Диагноз БА обычно базируется на наличии характерных симптомов и функциональных показателях (спирометрия, пикфлоуметрия).

Физикальные методы обследования

Осмотр - при адекватном контроле в период ремиссии заболевания физикальное обследование чаще всего малоинформативное и какой-либо патологии не определяется. При недостаточном контроле, в более тяжелых случаях, над легкими могут выслушиваться сухие рассеянные хрипы, ослабленное дыхание. При обострениях средней степени тяжести и тяжелых может наблюдаться увеличение частоты дыхания, тахикардия, участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, при угрозе остановки дыхания - парадоксальные торако-абдоминальные движения, супрастернальная ретракция, спктанность сознания.

Основные показатели спирограммы:

VC(ЖЕЛ)- Жизненная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть обычным образом

FVC(ФЖЕЛ)-Форсированная емкость легких. Общий объем воздуха, который пациент может выдохнуть максимально быстро

FEV1(ОФВ1)-Объем воздуха который пациент может выдохнуть за 1 сек. максимально быстро. Сравнение данного показателя с нормальными (предсказанными) - главный показатель тяжести обструкции

FEV1/FVC-Индекс Тиффно. Показатель FEV1/FVC<0.7-главный диагностический критерий обструкции. Если FEV1/FVC>0.7 то обструкции нет

Критерии нарушения функции внешнего дыхания:

- значение пиковой объёмной скорости выдоха (ПОСвыд) и объёма форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) < 80 % от надлежащего;

- выраженная обратимость бронхиальной обструкции - повышение уровня ПОСвыд и ОФВ1> 12 % (или 200 мл) по результатам фармакологической пробы с B2-агонистом короткого действия или после 3-х недельного курса пробной терапии ИГКС;

- суточная вариабельность ПОСвыд и ОФВ1> 20 %;

- наличие гиперреактивности бронхов при проведении провокационных тестов физической нагрузкой, гистамином, метахолином (в условиях стационара).

Аллергологическое исследование:

-положительные результаты кожных проб с аллергенами;

-повышенный уровень общего и /или аллергенспецифическихІgЕ (информативностью уступает кожным тестам).

Аллергический генез БА невозможен при отсутствующих результатах аллергологических тестов.

Общие лабораторные исследования:

- повышенный уровень эозинофилов крови;

- оценка неинвазивныхбиомаркеров воспаления дыхательных путей (проводится в специализированных центрах): исследование спонтанного или индуцированного выделения мокроты для оценки эозинофильного и нейтрофильного воспаления, оксида азота или карбонмонооксида в конденсате выдохнутого воздуха.

Рентгенологическое исследование с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями дыхательных путей (структурных аномалий дыхательных путей, хронической инфекции и т.д.).

Консультации специалистов (оториноларинголога, пульмонолога, фтизиатра и др.) с целью исключения врождённых дефектов лёгких и бронхов, трахеобронхиальной дискинезии, пневмонии, туберкулёза, заболеваний носа и его пазух (при необходимости).

Лечение

Цель лечения БА - достижение как можно более высокого уровня контроля течения заболевания.

Ступенчатый подход для достижения контроля симптомов и минимизации будущих рисков

Основным методом лечения БА является медикаментозное. Медикаментозную терапию больных БА проводят с применением разных путей введения препаратов - ингаляционного, перорального и парентерального. Преимущество имеет ингаляционный путь, который обеспечивает выраженное местное действие лечебных средств в легких, не вызывает нежелательного системного действия, дает возможность ускорить положительный эффект лечения за счет меньших доз лекарства.

Ключевыми факторами успеха лечения БА у взрослых (приказ №868 МОЗ Украины от 08.10.2013) является использование низких доз ИКС.

При отсутствии ответа на использование ИКС в стартовой дозе и β₂-агонистов длительного действия (БАДД) необходимо прекратить прием БАДД и увеличить дозу ИКС. Необходимо двигаться вниз, чтобы найти самую низкую ступень контроля БА. Рекомендуется пересматривать терапию каждые три месяца для решения вопроса об осторожном снижении ее на ступень вниз в зависимости от степени тяжести заболевания.

Препараты для ингаляций существуют в разных добавочных устойствах - дозированных аэрозольных ингаляторах (ДАИ), активированных вдохом ингаляторах (АВИ), ингаляторах сухого порошка (ИСП), небулах или растворах для небулизации. Устройства для ингаляции отличаются за своими возможностями в плане легочной депозиции препарата (суспензия, раствор, сухой порошок), размером частиц препарата, простотой пользования, индивидуальной приверженностью пациентов.

Пошаговая терапия БА (GINA2015)

	Ступень 1	Ступень 2 Низкие дозы ИКС		Ступень 3 Низкие дозы ИКС/БАДД*	Ступень 4 Средние/высокие дозы ИКС/БАДД	Ступень 5 Дополнительная терапия (напр.Anti-IgE)
	Рассмотреть низкие дозы ИКС	АЛТР Низкие дозы теофилина		Средние/ высокие дозы ИКС Низкие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Высокие дозы ИКС+АЛТР (или+теофилин*)	Добавить тиотропиум** Добавьте низкие дозы ОКС
	БАКД по требованию		БАКД по требованию или низкие дозы ИКС/формотерол

ИКС-ингаляционный кортикостероид

БАКД - b2-агонист короткого действия

БАДД - b2-агонист длительного действия

АЛТР-антагонисты лейкотриеновых рецепторов

ОКС - оральные кортикостероиды

* для детей 6-11 лет теофилин не рекомендован, предпочтительной терапией на 3 Ступени являются средние дозы ИКС

** для пациентов Тиотропиум показан как дополнение к терапии для пациентов с историей обострений; не показан для детей <18 лет

Препараты для лечения БА делят на две основные группы: контролирующие (базисные) препараты и препараты для оказания неотложной помощи.

Контролирующие (базисные) препараты

Используются ежедневно, на длительной основе, для достижения и поддержания контроля персистирующей БА.

К ним относятся ингаляционные глюкокортикостероиды (ГКС), системные ГКС, кромоны, модификаторы лейкотриенов, бронхолитиков пролонгированного действия (ингаляционные b2-агонисты пролонгированного действия, оральные b2-агонисты пролонгированного действия, теофиллины пролонгированного действия, холинолитики пролонгированного действия) и система стероид-спарринг терапия.

Ингаляционные ГКС - основные противовоспалительные контрлирующие средства у больных персистирующей БА, начиная со второй ступени (легкой персистирующей). Они угнетают воспаление дыхательных путей, нонижают повышенную бронхиальную гиперреактивность, улучшают легочную функцию, предупреждают, контролируют симптомы, уменьшают частоту и тяжесть обострений, улучшают качество жизни больных БА.

У большинства больных возможно достижение контроля заболевания на относительно низких дозах ИКС (эквивалентных 400 мкг будесонида / сутки). Увеличение дозы приводит к незначительному дальнейшему улучшению контроля астмы, но также увеличивается риск побочных явлений. Курение уменьшает ответ на ИКС, таким больным могут понадобиться более высокие дозы.

В ряде случаев, при назначение адекватно степени тяжести заболевания дозы ИКС, не удается достичь контроля заболевания, тогда дополнение базисной терапии другими контролирующими средствами имеет преимущество перед увеличением дозы ИКС.

Ингаляционные кортикостероиды (ИКС) на сегодняшний день являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами и обоснованно занимают центральное место в лечении.

ИКС уменьшают клеточную инфильтрацию, в том числе тучных клеток и эозинофилов в респираторном тракте, подавляют высвобождение медиаторов воспалительного каскада; уменьшают реактивность дыхательных путей, ослабляют раннюю и позднюю фазу аллергического ответа на ингаляцию аллергенов.

На клиническом уровне противовоспалительный эффект ИКС сопровождается устранением симптомов заболевания, снижением числа обострений и госпитализаций, повышением качества жизни.

ИКС имеют высокую степень доказательности эффективности при БА.

Глюкокортикостероиды системного действия (орально) могут назначаться в качестве базисной контролирующей терапии у некоторых больных тяжелой БА, однако их использование должно быть ограниченным, в связи с риском развития значительных побочных эффектов такой терапии.

Если оральные ГКС применяются на длительной основе, пристальное внимание должно быть уделено своевременному определению и минимизации системных побочных эффектов: не рекомендуется применение депо-препаратов системного действия; лучшим выбором является сочетание оральных ГКС системного действия с ИКС , что дает возможность снизить эффективную дозу препаратов системного действия.

При необходимости назначения системного действия ГКС у больных с тяжелой БА преимущество отдается преднизолону и метилпреднизолону, учитывая их относительно меньший минералокортикостероидный эффект, сравнительно короткое время действия и ограниченное негативное влияние на мышцы. Рекомендуется назначать препараты этой группы один раз в день утром (иногда два раза в день при очень тяжелой БА), ежедневно или через день.

Кромоны (натрия кромогликат, натрия недокромил) могут применятся в качестве контролирующей терапии при легкой персистирующей БА, при которой они могут уменьшать симптомы и улучшать функцию легких, уменьшая неспецифическую гиперреактивность бронхов, хотя эффект их значительно меньший по полноте и силе положительного влияния, чем при применении ИКС.

b2 - агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол) вызывают длительный (на протяжении более 12 часов) бронхолитический эффект и обладают некоторым противовоспалительным действием (улучшают мукоцилиарный клиренс, уменьшают сосудистую проницаемость, модулируют медиаторный ответ гладких (тучных) клеток и базофилов) при длительном назначении.

Препараты этой группы назначаются дополнительно, когда предварительно проведенная базисная терапия стандартными дозами ИКС, согласно степени тяжести заболевания, недостаточна для достижения контроля над заболеванием.

Доказано, что дополнительное назначение b2- агонистов пролонгированного действия как к низким, так и к высоким дозам ИКС, позволит улучшить контроль БА, не увеличивая дозу ИКС.

Применение фиксированных комбинаций ИКС + b2- агонист пролонгированного действия (флютиказона пропионат + сальметерол или будесонид + формотерола фумарат) делает возможным достижение высокого уровня контроля заболевания у большинства больных БА средней степени тяжести и тяжелой БА. Фиксированная комбинация будесонид + формотерола фумарат, благодаря быстрому началу действия (начало действия формотерола - через 1-3 минуты после ингаляции), может применяться также «по-потребности».

Доказано, что применение фиксированной комбинации будесонид + формотерол позволяет уменьшить частоту тяжелых обострений и улучшает контроль астмы.

Комбинации ИКС + b2 агонист пролонгированного действия также может применяться для предупреждения бронхоспазма, вызываемого физической нагрузкой, они могут обеспечивать более продолжительную защиту, чем быстрого действия b2 агонисты.

Холинолитики пролонгированного действия (тиотропиума бромид). Особенностью тиотропиума бромида является длительное (на протяжении 24 и более часов) бронхолитическое действие путем ингибирующего влияния на М₃-рецепторы, приводящего к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов, и, как результат, подавление активности n. vagus. Эффект от применения тиотропиум бромида проявляется уменьшением одышки вследствие увеличения легочных объемов, снижением частоты обострений, увеличением толерантности к физической нагрузке, значительным улучшением качества жизни больных.

Метилксантины обладают относительно низким бронхолитическим эффектом, риском развития побочного действия при применении в высоких дозах и некоторым противовоспалительным действием при назначении низких доз в длительной терапии БА. Пролонгированные теофиллины в низких дозах, которые добавляются к низким дозам ИКС (при средней тяжести персистирующей БА), либо к высоким дозам ИКС (при тяжелой персистирующей БА), могут улучшать контроль заболевания, однако, в качестве дополнительной терапии к ИКС, они менее эффективны, чем ингаляционные b₂ агонисты пролонгированного действия.

Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (модификаторы лейкотриенов) - антогонисты рецепторов к цистеиновым лейкотриенам и препараты, ингибирующие синтез лейкотриенов. Экспериментальными исследованиями показано, что антагонисты рецепторов лейкотриенов препятствуют развитию бронхоспазма, снижают количество воспалительных клеток (лимфоцитов и эозинофилов) в бронхоальвеолярной жидкости, предупреждают развитие симптомов БА, улучшают функцию легких. Все ингибиторы рецепторов лейкотриенов с различной степенью активности предупреждают LTD4 - индуцированную бронхоконстрикцию. Они блокирует ранний и поздний ответ на воздействие антигены, эффекты на влияние холода и аспирина, увеличивают ОФВ₁ при легкой и умеренной астме, снижают применение b₂ - агонистов, усиливают действие антигистаминных препаратов. Однако их противовоспалительный эффект менее выражен, чем у ИКС.

Модификаторы лейкотриенов относятся к препаратам второй линии для базисной терапии БА. При легкой интермиттирующей астме они рекомендуются в качестве альтернативы быстрого действия b_{2 -} агонистам при их неэффективности, или наличии противопоказаний, или нежелании больного их применять при астме физического напряжения (профилактический прием перед физическими нагрузками), при легкой персистирующей астме их можно применять в монотерапии в качестве альтернативных препаратов для базисной терапии у пациентов, которые по каким-либо причинам не могут или не хотят принимать ИКС, могут также быть эффективными у больных с аспириновой астмы.

Рассматривать возможность назначения антагонистов лейкотриенов, в первую очередь, нужно у пациентов с БА и сопутствующим аллергическим ринитом, и в тех случаях, когда приступы астмы провоцируются только физической нагрузкой.

Анти IgЕ (омализумаб) показан больным с повышенным содержанием IgЕ в сыворотке крови, больным с тяжелой аллергической астмой, у которых не достигается контроль заболевания при применении ИКС. Их применение улучшает контроль, уменьшает симптомы, потребность в симптоматической терапии, обострения.

Анти IgЕ препараты могут назначаться в качестве дополнительной терапии для улучшения контроля БА у взрослых и детей 12 лет и старше при наличии четких показаний - должна быть доказана IgЕ - опосредованная БА. Это больные с тяжелой атопической астмой, положительными кожными тестами или положительными тестами in vito на круглогодичные аэроаллергены, у них персистируют симптомы, частые обострения, которые не контролируются обычной базисной терапией (даже комбинацией высоких доз ИКС и длительного действия b_{2 -} агонистов).

Анти IgЕ препарат назначают в качестве дополнительного к лечению средними или высокими дозами ИКСи ДДБА, а также другими препаратами для контроля БА (согласно 5 ступени терапии).

Перед назначением Анти IgЕ препаратов пациентам с исходным уровнем общего сывороточного IgЕ ниже 76 МЕ/мл необходимо удостовериться в том, что результаты RAST теста на круглогодичные аллергены до начала лечения строго положительные.

Для препарата определяется на основании исходных значений массы тела пациента и уровня общего сывороточного IgЕ. Омализумаб вводится в виде подкожной инъекции в дельтовидную область плеча каждые 2 или 4 недели, в зависимости от требуемой дозы. При наличии противопоказаний или препятствий для введения в дельтовидную область препарат можно ввести в переднелатеральную область бедра. Рекомендуемая доза препарата 150 - 375 мг 1раз в 2 или 4 недели. Оценка ответа на лечение - через 16 недель от начала лечения.

Рекомендуемые варианты стартовой базисной терапии для взрослых и подростков с БА

Симптомы	Предпочтительный контролирующий препарат для начала терапии
Симптомы, потребность в БАКД <2р в мес Пробуждений из-за БА - нет Факторы риска обострения - нет	Не нужен препарат для базисной терапии (доказательство D)
Нечастые симптомы астмы Факторы риска обострения - ≥1	Низкие дозы ИКС (доказательство D)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в мес <2р в нед. Пробуждений из-за БА - ≥1 р в мес	Низкие дозы ИКС (доказательство В)
Симптомы, потребность в БАКД >2р в нед	Низкие дозы ИКС (доказательство А) Другие менее эффективные опции включают АЛТР или теофилины
Мучительные симптомы БА в большинстве дней Пробуждений из-за БА ≥2 р в нед Наличие каких-либо факторов риска	Средние/высокие дозы ИКС (Доказательство А) или Низкие дозы ИКС/БАДД (Доказательство А)
Начало БА с тяжелым, неконтролируемым течением или с обострения	Короткий курс ОКС и начало базисной терапии: Высокие дозы ИКС (Доказательсово А) Средние дозы ИКС/БАДД (Доказательство D)

Препараты для оказания неотложной помощи

B₂ - агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол) являются наиболее эффективными бронхолитическими средствами для снятия симптомов БА и профилактики астмы физической нагрузки. Они применяются в качестве препарата для «скорой помощи» в плановой терапии, ингаляционно - при приступах удушья (желательно не более 4 раз (8 вдохов) в сутки); профилактически - перед возможным контактом с аллергеном, физической нагрузкой, контактом с холодным воздухом. При обострением БА применяются ингаляционно, в/м, п/к, в/в. Также применяются в фармакологических пробах для определения обратимости бронхообструкции; после проведения провокационных пробдля снятия явлений искусственно вызванного бронхоспазма. Наличие у больного потребности в ежедневном приеме b₂- агонистов является показанием к назначению противовоспалительной терапии.

Антихолинергические препараты короткого действия (ипратропиума бромид) - менее мощные бронходилататоры, чем b₂- агонисты, и, как правило, начинают действовать позже. Путь введения - ингаляционный, в виде дозированных аэрозолей или растворов через небулайзер. Препараты этой группы не рекомендуются как препараты первого ряда для лечения БА, за исключением случаев толерантности к действию b₂- агонистов.

В случае необходимости проведения плановой бронхолитической терапии холинолитиком и b₂- агонистом, предпочтительно использовать комбинированных бронхолитиков короткого действия: ипратропиума бромид +сальбутамол или ипратропиума бромид + фенотерол. Комбинированные бронхолитики короткого действия влияют одновременно на два механизма бронхолитяции (антихолинергический и симпатомиметический); позволяют достичь бронходилятации при недостаточном эффекте холинолитика или b₂- агониста в монотерапии; обладают синергидным (потенцирующим) клиническим эффектом, увеличивают продолжительность бронхолитического эффекта за счет различного времени бронхолитического эффекта холинолитиков и b₂- агонистов; уменьшают вероятность тахифилаксии и резистентности рецепторов в длительном лечении, по сравнению с монотерапией b₂- агонистами; улучшают профиль безопасности, возможность применения входящего в комбинации b₂- агониста в половинной дозе.

Теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин) - бронходилятаторы, которые, в целом, менее эффективны, чем ингаляционные b₂- агонисты. Они имеют значительные побочные явления, которых можно избежать, правильно дозируя препарат и проводя мониторинг. Их нельзя применять без применять концентрации теофиллинов в плазме крови, если больной получает препараты с медленным выведением теофиллина.

Системные ГКС. Длительная терапия системными ГКС (периодами, более 2-х недель) может потребоваться при тяжелой неконтролируемой астме, но ее применение ограничено риском развития значительных нежелательных проявлений. Терапевтический индекс эффективности/ побочные эфеекты длительного применения кортикостероидов более благоприятен для ИКС, чем для системных КС. Если все же есть потребность в длительном приеме системных КС, назначать их надо, учитывая выраженность побочных эффектов, выбирая, по возможности такие, у которых побочное действие минимально. Оральные препараты предпочтительнее внутривенных или внутримышечных - у них менее выражен минералокортикоидный эффект, относительно более низкий период полувыведения, менее выражено влияние на гладкую мускулатуру, большая возможность для гибкого дозирования (легче дойти до минимальной дозы и оставаться на ней длительно без привязки пациента к уколам).

Системные ГКС могут применяться при тяжелых обострениях астмы (предотвращают прогрессирование обострения, уменьшают потребность в обращении за неотложной помощью, уменьшают смертность).

Эффект от системных ГКС заметен через 4-6 часов. Преимущество имеет пероральный прием (по эффективности не уступает внутривенному введению гидрокортизона). Рекомендуется короткий курс - при обострениях 40-50 мг преднизолона/ сутки на протяжении 5-10 суток (в зависимости от тяжести обострения). Уменьшать дозу (или сразу прекратить) можно, когда симптомы и функция легких улучшается до уровня персонально лучшего для больного, после чего продолжить лечение с помощью ИКС.

Цели лечения:

• достижение и поддержание контроля заболевания;

• поддержание нормального уровня повседневной активности, включая физические нагрузки;

• поддержание функции дыхания как можно более близкой к нормальной;

• предотвращение обострения астмы;

• избегание побочных проявлений противоастматической терапии;

• предотвращение смертности от астмы.

Отсутствие базисной противовоспалительной терапии у больных БА приводит к ремоделированию бронхов: увеличению количества бокаловидных клеток (гиперсекреции), гипертрофии гладкомышечных клеток (повышенная бронхоспастическая активность), увеличение количества сосудов (быстрый и выраженный отек), отложение коллагена под базальной мембраной [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

В новых рекомендациях GINA произошли следующие изменения [Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден, Ошибка: источник перёкрестной ссылки не найден].

1. Низкие дозы ИКС стоят альтернативным выбором (дополнительно к β₂-адреномиметикам короткого действия -- БАКД -- на шаге 1.

2. На 4 и 5 ступенях терапии добавлен тиотропиум.

3. Изменилось определение БА, которое теперь в большей степени отражает гетерогенность заболевания и возвратность симптомов.

4. Особое внимание уделяется фенотипам.

5. Сделан акцент на правильную постановку диагноза в особых группах пациентов.

6. Приведены практические советы по оценке контроля и будущих рисков.

Сделан акцент на комплаенс и технику ингаляции пациента -- возможности улучшения контроля заболевания

Ведение больных БА состоит из:

• развития партнерства пациент/ врач;

• идентификации и уменьшения влияния факторов риска;

• оценки, лечения и мониторинга астмы;

• ведение обострений;

• ведение астмы при специальных состояниях.

Стартовой терапией для большинства пациентов с симтомами персистирующей астмы, которые еще не получали никакого лечения по поводу астмы, начинать рекомендуется с терапии, представленной на шаге 2. Если симптомы (при первичной консультации) имеют признаки тяжелого неконтролируемого течения, начинают с терапии шага 3. При всех степенях тяжести астмы, степенях контроля применяются «скоропомощные» препараты для снятия симптомов - бронхолитики быстрого действия.

Если достигнуто контролированное течение, пациенто нужно обязательно продолжать наблюдать, чтобы поддерживать контроль и постараться снизить объем терапии до минимального, до как можно более низкой ступени (шага). Это позволит значительно уменьшить стоимость лечения, нежелательные проявления и увеличить безопасность проводимой терапии. На сегодняшний день рекомендуется следующая тактика: если контролированное течение поддерживается на протяжении 3-х месяцев, можно постепенно уменьшать объем противоастматической терапии: если контроль сохраняется при приеме ИКС в высоких - средних дозах - снижать на 50% дозу ИКС каждые 3 месяца до достижения минимальной эффективной поддерживающей дозы. Если астма контролировалась приемом низких доз ИКС, можно перейти на однократное суточное дозирование.

Если контроль был достигнуть на комбинации ИКС + b₂- агонист - также доза ИКС снижается на 50% (доза бронхолитика не меняется) до низкой, потом отменить пролонгированный b₂- агонист. В качестве альтернативы можно перейти на однократное суточное дозирование. Всегда помнить: при астме нельзя применять пролонгированные b₂- агонисты в монотерапии , без ИКС! Если контроль был достигнут на комбинации ИКС + другой «контролер» (не пролонгированный b₂- агонист) - идти по той же схемы, что и ИКС + пролонгированный b₂- агонист.

Если у больного при назначенном объеме лечения не достигнут надлежащий контроль симптомов и функциональных нарушений, следует перейти к лечению по схеме более высокой классификационной ступени, предварительно убедившись в правильности выполнения больным назначений врача. Пациенто необходимо проинформировать о ранних симптомах обострения БА, научить его контролировать свое состояние, проводить пикфлоуметрию, выработать правила поведения больного, которые могут предотвратить развитие нежелательных проявлений терапии.

Если пациент принимает ИКС в монотерапии, можно или добавить b₂- агонист пролонгированного действия (лучше в фиксированной комбинации, пациенту не надо иметь много препаратов, легче пользоваться, и больше вероятность, что он не будет принимать пролонгированный b₂- агонист в монотерапии), или увеличить дозу ИКС, или добавить какой-либо другой противовоспалительный препарат (антагонист лейкотриенов, анти Ig E, пролонгированного действия холинолитик, теофиллин) желательно с учетом патофизиологических особенностей у данного пациента. Если при правильной оценке степени тяжести астмы, назначении достаточного, соответственно этой степени объема терапии, контроль не достигается, пациент правильно и четко выполняет назначения врача, нужно искать патофизиологические причины - возможно у него есть сопутствующая патология, которая отягощает течение астмы (аллергический ринит, ХОЗЛ, ГЭРБ, например), или у него выражен атопический статус (повышен IgE), или у него аллергия на что-либо, а он не может или не хочет от этого чего-то избавиться, или он курит (что тоже практически нивелирует все наши усилия в противовоспалительной терапии). Если он уже принимает комбинацию ИКС + длительного действия b₂- агонист - увеличить дозу ИКС, или добавить бронхолитик из другой группы (холинолитик, ксантин), еще одно противовоспалительное средство. В тяжелых случаях, когда вышеперечисленными методами достичь контроля БА не удается, - добавить оральные КС (если есть показания) - анти IgE.

Как можно судить о неэффективности терапии?

При обычном течении БА можно ориентироваться по потребности в препаратах «скорой помощи» - если увеличивается потребность в приме b₂- агонистов короткого действия на протяжении более 1-2х дней - возможно, нужно усилить «контролирующую» терапию (увеличить дозу ИКС или добавить еще какой-либо «контролирующий» препарат (по шагам)).

Если двойное увеличение дозы ИКС не приводит к улучшению через 2 недели, далее поддерживать такую дозировку не рекомендуется. Нужно думать о других возможностях.

Как часто надо мониторировать больных БА?

Это зависит от тяжести заболевания у пациента. Рекомендуется через 1 - 3 месяца после первого визита по поводу БА, в последующем раз в 3 месяца. Естественно, в случае обострения. После обострения нужно осмотреть пациента через 2 недели - 1 месяц.

Как быстро наступает эффект от противовоспалительной базисной терапии?

Начало эффекта для большинства препаратов базисной терапии (контролирующих препаратов) наступает уже через несколько дней от начала их применения, достигая полноценного эффекта к 3-4 месяцу (может быть дольше, в случае тяжелого хронического течения или ранее назначенного недостаточного лечения).

«Трудная для лечения» астма

Достаточного, приемлемого контроля над астмой, при условии правильной оценки степени тяжести заболевания, назначения оптимальной, соответственно этой тяжести, терапии, правильном выполнении больным назначений врача, к сожалению, можно достичь не у всех больных. Такая астма относится к «трудной для лечения». Такие больные хуже отвечают на терапию ИКС, им нужно назначать более высокие дозы. Но если контроль не достигается на протяжении 6-ти месяцев, нет смысла продолжать прием высоких доз в надежде, что контроль улучшится. В таких случаях рекомендуется даже наоборот, сделать шаг вниз, назначить меньшую дозу, но которая позволила бы поддержать тот уровень контроля, который был достигнут.

Больных, полностью резистентных к кортикостероидам, не так много. Подавляющее большинство пациентов в той или иной мере отвечает на кортикостероиды. Поэтому надо во-первых, удостовериться, астма ли у больного (исключить ХОЗЛ, дисфункцию голосовых связок, т.п.), во-вторых - удостовериться в приверженности больного лечению (правильно ли он выполняет назначения врача, владеет ли техникой ингаляции). Уточнить в плане курения - курение в прошлом в некоторой степени уменьшает шансы достичь полного контроля астмы (за счет того, что оно уже, вероятнее всего, внесло свой вклад в развитие фиксированной бронхообструкции), курение в настоящем в значительной степени снижает эффективность кортикостероидов (ингаляционных и пероральных). Уточнить про сопутствующую патологию - у больных с трудной для терапии БА часты хронические синуситы, ГЭРБ, ожирение, синдром обструктивного апноэ - гипопноэ сна и, если есть, откорректировать терапию этих заболеваний.

Если все же после решения всех этих вопросов контроль не улучшается, особого смысла увеличивать терапевтическую нагрузку на пациента нет - можно добиться возникновения нежелательных и побочных явлений без клинической и функциональной пользы. Рекомендуется подобрать такую тактику лечения, такие дозы, которые бы хотя бы уменьшили количество и тяжесть обострений, обращения за неотложной помощью, держали бы на одном уровне симптомы и нарушения ежедневной активности из-за астмы (без ухудшения), хотя по принятым критериям контроля это не вполне бы ему соответствовало.

Кашлевой вариант бронхиальной астмы - особая форма БА, при которой единственным признаком заболевания является хронический непродуктивный кашель. У таких больных вместо «обычных» астматических приступов развиваются «кашлевые эквиваленты». Это состояние обусловлено хроническим воспалением дыхательных путей и отличается от классического течения БА только клинической картиной. Более того, очень часто именно приступы кашля являются первыми симптомами заболевания с последующим развитием свистящего дыхания, удушья, скованность в грудной клетки.

Пациент с кашлевым вариантом БА предъявляет жалобы на приступы сухого кашля, который возникает после физической нагрузки, контакта с аллергенами, резкими запахами или химическими соединениями, вдыхания табачного дыма или холодного воздуха. Провокаторами приступа кашля могут стать сильные эмоции или прием некоторых медикаментов (НПВС, b-блокаторов). Проявления кашля вариабельны во времени: он может усиливаться ночью и в предутренние часы, а также менять свой паттерн день ото дня.

Кашель при БА часто возникает в ночные часы, и, как правило, не сопровождается свистящими хрипами. При физикальном осмотре зачастую не определяется каких бы то ни было симптомов заболевания. При исследовании функции внешнего дыхания у пациентов вне приступов кашля регистрируются нормальные показатели спирометрии, хотя есть литературные данные о том, что при нахождении ОФВ₁ в пределах контрольных значений может нарушаться только максимальная объемная скорость на уровне 75% форсированной жизненной емкости легких (МОС₇₅), которая свидетельствует о бронхообструкции на уровне мелких бронхов. У пациентов с кашлевой астмой не всегда можно выявить вариабельность показателей внешнего дыхания - ОФВ₁ и пиковой объемной скорости выдоха (ПОС_выд), скрытый бронхоспазм в пробе с бронхолитиком.

Для уточнения диагноза при хроническом кашле следует мотивировать пациента на проведение утренней и вечерней пикфлоуметрии, так как регулярный мониторинг ПОС_выд на протяжении суток позволяет выявить вариабельную бронхообстукцию при кашлевой астме. Кроме того, пикфлоуметрия в ночные часы, когда пациент просыпается от кашля, целесообразна для регистрации бронхообструкции.

Наиболее высокими диагностическими тестами для установления диагноза кашлевой астмы являются: анамнез атопии, аллергологическое тестирование, провокационный бронхоконстрикторный тест с фармакологическими агентами (метахолином, гистамином), спирометрия и проба с бронхолитиками, определение ПОС_выд и ее суточной вариабельности, цитологическое исследование мокроты (наличие эозинофилии) и пробное лечение бронхолитиками и противовоспалительными средствами.

Согласно классификации по степени тяжести, кашлевой вариант относится к легкой персистирующей БА.

Лечение кашлевого варианта астмы не отличается от такового при классической БА. Целью лечения кашлевой астмы является достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания. Терапия предусматривает использование контролирующей и скоропомощной терапии. Так как кашлевой вариант астмы - это эквивалент легкой персистирующей БА, то в качестве контролирующей терапии показаны ИКС в низких дозах: беклометазон - 200 - 500 мкг в сутки, будесонид - 200 - 400 мкг в сутки, флютиказон - 100 - 250 мкг в сутки, мометазона фуроат - 200 - 400 мкг в сутки. Суточную дозу препарата ингалируют в два приема: утром и вечером, придерживаясь 12-часового интервала между ингаляциями. В некоторых ситуациях возможен однократный прием суточной дозы препарата в течение дня. В случаях, если в начале терапии кашель резко выражен и плохо отвечает на ингаляционную терапию, допустимо применение короткого курса оральных кортикостероидов (40 мг преднизолона в сутки в течение 7 дней) отдельно, с последующим назначением ингаляционных кортикостероидов или одновременно с ними.

Использование противокашлевых препаратов в качестве симптоматической терапии нецелесообразно у данной группы больных.

Через 3 месяца после полного исчезновения кашля контролирующая терапия корректируется (путем снижения дозы ИКС на 50%, переходя на однократный прием препарата). При отсутствии симптоматики астмы в течение года контролирующую терапию отменяют. Однако, как и при классической астме, экспозиция триггеров может приводить к потере контроля над симптомами, возникновению кашля, что требует возобновления или ступенчатого усиления контролирующей терапии.

При упорном течении кашля, прежде чем прибегнуть к эскалации терапии, необходимо еще раз убедиться в отсутствии сопутствующей патологии, например, ГЭРБ, которая делает астму трудной для контроля. При наличии одновременно и астмы, и ГЭРБ пациента направляют к гастроэнтерологу для назначения эффективной противорефлюксной терапии или ее коррекции.

Если причина упорного кашля кроется не в сопутствующей патологии и не в отсутствии комплаенса или неправильного использования ингаляторов, прибегают к усилению терапии. Это увеличение дозы ИКС или присоединения к терапии b2- агонистов пролонгированного действия. Следующим шагом в лечении пациентов с торпидным течением кашлевой астмы является назначение антагонистов лейкотриеновых рецепторов и, при необходимости, как терапия отчаяния, применение агрессивной противовоспалительной терапии - системных кортикостероидов.

Как вести больных астмой во время беременности?

При беременности нужно учитывать тот факт, что для плода более вредна гипоксия, если астма у матери плохо контролирована. Назначать нужно те же препараты, что и до беременности, как скоропомощные, так и для базисной терапии, и приложить все усилия для достижения как можно лучшего контроля астмы. Современные противоастматические препараты отличаются высоким профилем безопасности, их не надо бояться. Обострения нужно лечить сразу же достаточно «агрессивно», во избежание все той же гипоксии плода.

Особенности предоперационной подготовки больных БА

Пациенту с бронхообструктивными заболеваниями перед операцией, особенно на грудной клетке или брюшной полости, необходимо исследовать ФВД за несколько дней до предстоящей операции. Если ОФВ₁ - 80 % от должного или персонально лучшего, рекомендуется короткий курс кортикостероидов.

Обострение БА - эпизоды прогрессирующего затруднения дыхания, кашля, свистящего дыхания, скованности грудной клетки или комбинация этих симптомов; характеризуется уменьшением потока воздуха на выдохе (количество определяется при изменении ОФВ₁ и ПОС_выд). Выделяют 4 степени тяжести обострения: легкое, средней тяжести, тяжелое и угроза остановки дыхания.

Легкой и средней степени обострения могут лечиться амбулаторно. Если пациент отвечает на увеличение интенсивности лечения, потребности в лечении в отделении неотложной помощи нет, пациент остается под присмотром участкового врача. Рекомендуется обучение пациента, пересмотр проводимой терапии.

Тяжелые обострения потенциально угрожают жизни больного, необходим тесный медицинский мониторинг. Большинство больных с тяжелым обострением должно лечиться в условиях стационара.

Лечение и ответ на лечение необходимо непосредственно мониторировать (клинические симптомы, объективные признаки) до тех пор, пока функциональные показатели (ОФВ₁, ПОС_выд) не возвратятся к наилучшим для пациента (в идеале) показателям, или пока не стабилизируются.

На амбулаторном этапе начальная терапия предусматривает увеличение дозы ингаляционных b₂- агонистов (2-4 вдоха каждые 20 минут на протяжении первого часа). После 1 часа необходимо пересмотреть дозу в зависимости от тяжести обострения. Лечение необходимо корректировать, учитывая также индивидуальный ответ пациента. Рекомендуется применение дозированных ингаляторов черех спейсер, или, при возможности, растворов бронхолитиков через небулайзер. Если ответ пациента на бронхолитическую терапию полный (ПОС_выд возрастает >80% от должного или лучшего для больного и длится 3-4 часа), потребности во введении другого лекарства нет. При неполном ответе необходимо продолжить прием ингаляционных b₂- агонистов - 6-10 вдохов каждые 1-2 часа, добавить оральные ГКС (0,5-1 мг/кг преднизолона или эквивалентные дозы других оральных ГКС, на протяжении 24 часов), прибавить ингаляционные холинолитики; возможно примение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; показана консультация врача.

При низком эффекте следует продолжить прием ингаляционных b₂-агонистов до 10 вдохов (лучше через спейсер) или полную дозу через небулайзер с интервалами меньше часа; добавить ингаляционные холинолитики; возможно применение комбинированных форм: ингаляционные холинолитики + ингаляционные b₂- агонисты; добавить пероральные ГКС; немедленно обратиться в неотложную помощь, вызвать «скорую помощь».

Тяжелые обострения угрожают жизни больного и должны лечиться в стационаре (отделении неотложной помощи). Начальная терапия предусматривает кислородо-терапию, применение ингаляционных b₂- агонистов быстрого действия постоянно, на протяжении 1 часа (рекомендуется через небулайзер), а также системные ГКС. Повторная оценка проводится через час с коррекцией терапии. Если обострение средней степени тяжести, назначается кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты + холинолитики каждый час, оральные ГКС; продолжать лечение в течение 1-3 часов до улучшения состояния.

При наличии в анамнезе факторов риска околофатальной БА, ПОС_выд<60% должных или персонально лучших для больного, выраженных проявлениях симптомов в состоянии покоя, ретракции грудной клетки, отсутствии клинического улучшения после начального лечения назначают кислородотерапию, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, системные ГКС. Повторная оценка проводится через 1-2 часа. При хорошем эффекте на протяжении 1-2 часов после последней врачебной манипуляции пациента можно выписать домой. В домашних условиях необходимо продолжить лечение ингаляционными b₂-агонистами. Рекомендуются, в большинстве случаев, оральные ГКС и комбинированные ингаляторы. Нужно обучить пациента правильности приема препаратов, пересмотреть индивидуальный план лечения. Обязательно активное медицинское наблюдение.

При неполном ответе показана кислородотерапия, ингаляционные b₂- агонисты +/- холинолитики, системные ГКС; рекомендуются ксантины в/в; мониторинг ПОС_выд, сатурация кислорода в артериальной крови (далее SaO₂), частота пульса.

При плохом эффекте терапии на протяжении 1-2 часов больного необходимо направить в отделение интенсивной терапии. Показана кислородотерапия, ингаляционные b₂-агонисты + холинолитики, ГКС в/в, b_2-агонисты п/к, в/м, в/в, ксантины в/в, возможна интубация и искусственная вентиляция легких (далее - ИВЛ).

Критерии эффективности лечения: достижение контроля заболевания. Продолжительность лечения: базисная терапия проводится постоянно.

Терапия обострений астмы

КИСЛОРОД	β2-АГОНИСТЫ (БРОНХОЛИТИКИ)
Назначайте дополнительнуюкислородотерапию всем пациентам с обострением астмы, страдающим от гипоксемии, для поддержания SpO₂ на уровне 94-98%. Отсутствие (показателя SpO₂) пульсоксиметрии не должно влиять на назначение кислорода. В больнице, поликлинике или отделении первой помощи (неотложной терапии, приемного отделения), ингаляционные (в том числе с помощью небулайзера) β2-агонисты должны доставляться с помощью кислорода. Отсутствие кислородотерапии не должно препятствовать проведению ингаляционного лечения при наличии показаний.	Используйте большие (повышенные) дозы ингаляционного бета-2-агониста в качестве препарата первой линии при обострениях астмы и назначайте их как можно раньше. Для пациентов, у которых ингаляционная терапия не дает надежного результата, предусмотрите использование бета-2-агониста внутривенно(в России не зарегистрированы)
	√ При обострении астмы с признаками угрозы жизни рекомендуется использование небулайзера (кислородо-проводимый способ).
	У пациентов с тяжелыми формами астмы, плохо реагирующими на первоначальную ударную дозу β2-агониста, рассмотрите возможность непрерывной его подачи с помощью небулайзера в комбинации с ипратропия бромидом
СТЕРОИДНАЯ ТЕРАПИЯ	ИПРАТРОПИУМ БРОМИД
Назначайте стероидные препараты в адекватных дозах при всех случаях обострения астмы	Добавьте терапию ипратропия бромидом ингаляционно (0,5 мг каждые 4-6 часов) к терапии β2-агонистами пациентам с умеренным, тяжелым или угрожающим жизни обострением астмы либо пациентам со слабой реакцией на терапию β2-агонистами.
√ Продолжайте применение преднизолона в дозировке 40-50 мг в сутки как минимум в течение пяти дней либо до полного выздоровления.

ПРОЧАЯ ТЕРАПИЯ	ПЕРЕВОД В РЕАНИМАЦИЮ (ОТДЕЛЕНИЕ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ)
Рассмотрите возможность применения однократной дозы сульфата магния в/в у пациентов, страдающих от: Тяжелого обострения астмы, у которых не получена хорошая первоначальная реакция на терапию ингаляционнымибронхолитиками; Угрожающей жизни или околофатальной астмы.	Переводите любого пациента со следующими признаками: Требуется искусственная вентиляция легких; При острой тяжелой и угрожающей жизни формах астмы отсутствует реакция на проводимую терапию, что проявляется в виде: ухудшения показателя пиковой скорости выдоха; сохраняющейся или нарастающей гипоксии; гиперкапнии (повышенном содержании двуокиси углерода в крови); анализ крови на газы и pH (ABG) показывает уменьшение или увеличение рН признаков утомления дыхания , недостаточного (слабого) дыхания; вялости, дезориентации, помутнении сознания; остановки дыхания
В/в сульфат магния (1,2-2 г внутривенно капельно в течение более 20 минут) может применяться только после консультации со старшим медицинским персоналом.
Обычные назначения антибиотиков не показаны к применению у пациентов с острыми формами астмы. Возможно введение теофиллина/аминофиллина внутривенно

Профилактика

Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика). Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы, она направлена на уменьшение воздействия бытовых аллергенов, борьбу с активным и пассивным курением, снижение уровня поллютантов во внешней среде, предотвращение вирусных инфекций.

Цель вторичной профилактики состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы. Профилактика призвана уменьшить частоту и выраженность обострений, предотвратить прогрессирование заболевания и смертность от БА; включает в себя как фармакологические, так и нефармакологические вмешательства. Исключение триггеров может предотвратить обострение и снизить потребность в лекарствах, а также уменьшить воспаление бронхиального дерева и гиперреактивность бронхов в отдаленный период. Желательно снизить воздействие воздушных поллютантов как внутри жилища, так и во внешней среде.

Рекомендуется избегать воздействия пыли, краски, испарений химических веществ дыма, не выполнять повышенных физических нагрузок, оставаться в помещениях при неблагоприятных погодных условиях с низкой температурой и влажностью. При высокой степени загрязнения атмосферного воздуха сенсибилизаторами, например, при цветении сорных трав, амброзии полезен временный отъезд пациента из зоны загрязнения. Следует избегать также контакта с больными вирусными инфекциями, не находиться в помещениях, где курят.

Во избежание контакта с профессиональными факторами риска требуется идентификация профессиональных больных с аллергенами.

В случае связи БА с пищевой аллергией следует соблюдать гипоаллергенную диету, избегать консервированных продуктов, содержащих сульфиты, а также таких пищевых добавок, как желтый тартразин и бензоат. У больных с извращенной реакцией на аспирин исключается прием НПВС. Больным БА не показан прием b-блокаторов.

Для определения стратегии профилактики БА нужны дальнейшие исследования.