69. Морфологическая характеристика лимфом. Ходжкинские и неходжкинские лимфомы.
Лимфомы - регионарные опухолевые заболевания кроветворной и лимфатической тканей1
В эту группу заболеваний входят лимфосаркома, грибовидный микоз, болезнь Сезари, ретикулосаркома, лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).
Лимфомы могут быть В- и Т-клеточного происхождения. В-клеточные лимфомы могут быть: мелкоклеточными (В), центроцитарными, иммунобластными (В), плазмолимфоцитарными, а Т-клеточные лимфомы - мелкоклеточными (Т), из лимфоцитов с перекрученными ядрами, иммунобластными (Т), а также грибовидным микозом и болезнью Сезари. Кроме того, выделяют неклассифицируемые лимфомы. Из этой классификации следует, что мелкоклеточные и иммунобластные лимфомы могут происходить как из В, так и из Т-клеток. Только из В-клеток развиваются центроцитарная и плазмолимфоцитарная лимфомы, только из Т-клеток - лимфома из лимфоцитов с перекрученными ядрами, грибовидный микоз и болезнь Сезари.
Опухоль Беркитта - эндемическое заболевание, встречающееся среди населения Экваториальной Африки (Уганды, Гвинеи-Бисау, Нигерии), спорадические случаи наблюдают в разных странах. Болеют обычно дети в возрасте 4-8 лет. Наиболее часто опухоль расположена на верхней или нижней челюсти и яичниках. Реже в процесс вовлечены почки, надпочечники, лимфатические узлы. Довольно часто наблюдают генерализацию опухоли с поражением многих органов. Опухоль состоит из мелких лимфоцитоподобных клеток, среди которых разбросаны крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, что создает картину звездного неба. Развитие африканской лимфомы связывают с герпесподобным вирусом, который выделен из лимфатических узлов больных с этой опухолью. В лимфобластах лимфомы находят вирусоподобные включения.
Грибовидный микоз - относительно доброкачественная Т-клеточная лимфома кожи, относится к лимфоматозам кожи. Множественные опухолевые узлы в коже состоят из пролиферирующих крупных клеток с большим количеством митозов. В опухолевом инфильтрате находят плазматические клетки, гистиоциты, эозинофилы, фибробласты. Узлы мягкой консистенции, выступают над поверхностью кожи, напоминая иногда форму гриба, имеют синюшный цвет, легко изъязвляются. Опухолевые узлы располагаются не только в коже, но и в слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах. Ранее опухоль связывали с инвазией мицелия грибов, отсюда и ошибочное название болезни.
Болезнь Сезари - Т-лимфоцитарная лимфома кожи с лейкемизацией, относится к лимфоматозам кожи. Поражение костного мозга, наличие опухолевых клеток в крови при болезни Сезари послужили основанием для отнесения ее в некоторых случаях к хроническому лимфолейкозу. Лимфоцитарная инфильтрация кожи завершается формированием опухолевых узлов чаще на лице, спине, голенях. В опухолевом инфильтрате кожи, костном мозге и крови находят атипичные мононуклеарные клетки с серповидными ядрами - клетки Сезари. Возможна опухолевая инфильтрация лимфатических узлов, селезенки, печени, почек,.
Ретикулосаркома - злокачественная опухоль из ретикулярных клеток и гистиоцитов. Морфологические критерии принадлежности опухолевых клеток к ретикулярным и гистиоцитам ненадежны. Главное гистологическое отличие ретикулосаркомы от лимфосаркомы - продукция опухолевыми клетками ретикулярных волокон, которые оплетают клетки ретикулосаркомы.
Болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз) - хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в лимфатических узлах.
Морфологически различают изолированный и генерализованный лимфогранулематоз. При изолированном (локальном) лимфогранулематозе поражена одна группа лимфатических узлов - чаще шейные, медиастинальные или забрюшинные, реже - подмышечные, паховые лимфатические узлы, которые увеличиваются в размерах и спаиваются между собой. Сначала они мягкие, сочные, серые или серо-розовые, на разрезе со стертым рисунком строения. В дальнейшем узлы становятся плотными, суховатыми, с участками некроза и склероза. Возможна первичная локализация опухоли в селезенке, печени, легких, желудке, коже. При генерализованном лимфогранулематозе разрастание опухолевой ткани обнаруживают не только в очаге первичной локализации, но и далеко за его пределами. При этом, как правило, увеличивается селезенка. Пульпа ее на разрезе красная, с множественными бело-желтыми очагами некроза и склероза, что придает ткани селезенки пестрый, «порфировый» вид, - «порфировая селезенка». Развитие генерализованного лимфогранулематоза объясняют метастазированием опухоли из первичного очага.
При микроскопическом исследовании как в очагах первичной локализации опухоли (чаще в лимфатических узлах), так и в метастатических ее отсевах обнаруживают пролиферацию лимфоцитов, гистиоцитов, ретикулярных клеток, среди которых встречаются гигантские клетки, эозинофилы, плазматические клетки, нейтрофильные лейкоциты. Пролиферирующие полиморфные клеточные элементы образуют узелковые образования, подвергающиеся склерозу и некрозу, нередко казеозному (рис. 11-13). Наиболее характерный признак лимфогранулематоза - пролиферация атипичных клеток, среди которых различают малые клетки Ходжкина (аналогичны лимфобластам); одноядерные гигантские клетки, или большие клетки Ходжкина; многоядерные клетки Рида-Березовского-Штернберга, которые обычно принимают гигантские размеры. Происхождение этих клеток, вероятно, лимфоцитарное, хотя нельзя исключить и макрофагальную их природу, так как в клетках обнаружены маркерные для макрофагов ферменты - кислая фосфатаза и неспецифическая эстераза.
Выделяют 4 варианта (стадии) заболевания.
• Вариант с преобладанием лимфоидной ткани (лимфогистиоцитарный) характерен для ранней фазы болезни и локализованных ее форм. Он соответствует I-II стадии заболевания. При микроскопическом исследовании находят лишь пролиферацию зрелых лимфоцитов и отчасти гистиоцитов, которая ведет к стиранию рисунка лимфатического узла. При прогрессировании заболевания лимфогистиоцитарный вариант переходит в смешанно-клеточный.
• Нодулярный (узловатый) склероз характерен для относительно доброкачественного течения болезни, причем первично процесс часто локализуется в средостении. При микроскопическом исследовании обнаруживают разрастание фиброзной ткани, окружающее очаги клеточных скоплений, среди которых находят клетки Рида-Березовского-Штернберга, а по периферии - лимфоциты и другие клетки.
• Смешанно-клеточный вариант отражает генерализацию болезни и соответствует ее II-III стадии. При микроскопическом исследовании выявляют пролиферацию лимфоидных элементов различной степени зрелости, гигантских клеток Ходжкина и Рид-Березовского-Штернберга; скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофильных лейкоцитов, очаги некроза и фиброза.
• Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани (лимфоидным истощением) встречается при неблагоприятном течении болезни - генерализации лимфогранулематоза. При этом в одних случаях отмечают диффузное разрастание соединительной ткани, среди волокон которой встречаются немногочисленные атипичные клетки, в других - лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, среди которых преобладают клетки Ходжкина и гигантские клетки Рида-Березовского-Штернберга; склероз отсутствует. Вариант с вытеснением лимфоидной ткани крайне атипичными клеткамиполучил название «саркома Ходжкина».
1) Лимфомы – злокачественные новообразования лимфоидной ткани, которые могут первично возникать в лимфатических узлах или экстранодально.
Классификация злокачественных лимфом:
1. По морфологии:
лимфома Ходжкина (ХЛ)
неходжкинские лимфомы (НХЛ)
2. По распространенности:
локализованные – поражение л.у. или какого-то одного органа (желудок, легкие)
генерализованные – поражение л.у., селезенки, печени, КМ и др.
2) Общая морфологическая характеристика лимфом:
а) имеют моноклоновое происхождение
б) увеличение л.у. (особенно характерно увеличение шейных л.у.)
в) МиСк: стирание рисунка л.у., отсутствие разделения на зоны, появление атипичных клеток
г) общие симптомы интоксикации: лихорадка выше 38С, профузный ночной пот, уменьшение массы тела
д) могут лейкемизироваться (более 25% бластов в КМ)
3) Неходжкинские лимфомы – группа злокачественных опухолей В- и Т-клеточного происхождения
Принципы классификации НХЛ:
размеры и морфология клеток (из малых лимфоцитов, из иммунобластов и др)
по степени дифференцировки(высоко-, умеренно-, низкодифференцированные)
по происхождению (Т- и В-клеточные)
распространенность в л.у. (диффузный рост, фолликулярный рост, смешанный)
по степени злокачественности и прогнозу:
а) вялотекущие
б) агрессивные
в) высокоагрессивные
4) Лимфома Беркитта - высокозлокачественная В-клеточная лимфома, имеющая эндемический и спорадический варианты.
Эндемическая лимфома Беркитта: лимфома, возникающая у детей преимущественно в экваториальной Африке, строго ассоциированная с вирусом Эпстайна-Барр и характерной трансклокацией гена MYC
Спорадическая лимфома Беркитта: лимфома, возникающая у более старших пациентов по всему миру, также ассоциирована с транслокацией гена MYC, но меньше с вирусом Эпстайна-Барр.
Патоморфология лимофмы Беркитта:
МкСк:
в л.у. – монотонные поля клеток с грубым хроматином и выраженными ядрышками
картина «звездного неба» - на фоне темных мелких лимфомных клеток выделяются крупные, со светлой цитоплазмой макрофаги, содержащие фрагменты ядер погибших клеток
иногда в лимфобластах – вирусоподобные включения
5) Осложнения и причины смерти:
1. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у.
2. Присоединение инфекции
3. Кахексия
4. Дисфункция органов при разрастании в них лимфомных клеток
1) Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз) – хроническое рецидивирующее, реже остро протекающее заболевание, при котором разрастание опухоли происходит преимущественно в л.у.
Возрастные пики заболеваемости: больные 15-34 лет и старше 55 лет.
Классификация лимфогранулематоза (гистологические варианты):
1. С лимфоидным преобладанием
2. Смешанноклеточный
3. С нодулярным склерозом
4. С лимфоидным истощением – фатальный вариант, генерализация лимфогранулематоза (саркома Ходжкина)
По особенностям распространения опухоли:
а) изолированный вариант – поражение одной группы л.у. (шеные, медиастинальные, забрюшинные)
б) генерализованный вариант – распространение процесса на несколько групп л.у. и, как правило, вовлечение селезенки
2) Макроскопические изменения лимфоидной ткани:
л.у. увеличены в размерах, спаяны между собой
характерны процессы некроза и склероза в л.у.
порфировая селезенка (желто-серые очажки на фоне красной пульпы)
3) Микроскопические изменения:
клеточный состав опухоли полиморфен (большие и малые клетки Ходжкина с одним ядром и множеством ядрышек, многоядерные РШ-клетки)
массивные скопления и пролифераты неопухолевых клеток на определенной стадии опухолевой прогрессии гематогенного и гистиогенного происхождения
некроз и склероз опухолевой ткани
пролиферация эндотелия венул
Диагностические клетки:
малые и большие клетки Ходжкина –
клетки Рид-Березовского-Штернбера (РШ-клетки) – необходимы для постановки диагноза, маркер CD30:
а) классические
б) pop corn клетки
в) лакунарные клетки
4) Патоморфология стадий заболевания:
1. Вариант с преобладанием лимфоидной ткани – ранняя фаза заболевания (I-II стадия)
МиСк: пролиферация зрелых лимфоцитов и частично гистиоцитов, стирание рисунка л.у.
2. Смешанно-клеточный вариант – генерализация болезни (II-III стадия)
МиСк:
пролиферация лимфоидных элементов различной степени зрелости, гиганстких клеток Ходжкина и РШ-клеток
скопления лимфоцитов, эозинофилов, плазматических клеток, нейтрофилов, очаги
3. Вариант с подавлением (вытеснением) лимфоидной ткани – неблагоприятное течение, генерализация процесса
МиСк – несколько вариантов:
а) диффузное разрастание соединительной ткани , среди волокон – немногочисленные атипичные клетки
б) лимфоидная ткань вытесняется атипичными клетками, склероз отсутствует
некроза ифиброза опухоли
4. Нодулярный (узловатый) склероз – относительное доброкачественное течение, первичная локализация – средостение
МиСк: разрастания фиброзной ткани, окружающей очаги клеточных скоплений (клетки Рид-Березовского-Штернберга, по периферии их – лимфоциты и другие клетки).
5) Осложнения и причины смерти:
1. Сдавление жизненно важных органов увеличенными л.у.
2. Присоединение инфекции
3. Кахексия
4. Амилоидоз
5. Дисфункция органов
ЧАСТНАЯ ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ