21. Амилоидоз, определение, классификации, морфогенез. Заболевания, при которых наблюдается амилоидоз.
Амилоидоз или амилоидная дистрофия, - стромально-сосудистый диспротеиноз, который сопровождается глубоким нарушением белкового обмена, появлением аномального фибриллярного белка и образованием в межуточной ткани и стенках сосудов сложного вещества - амилоида.
Амилоид - гликопротеид, основные компоненты которого - фибриллярные белки (F-компонент). Выделяют 4 типа этих белков, характерных для определенных форм амилоидоза:
— АА-белок - неассоциированный с иммуноглобулинами белок образуется из своего сывороточного аналога - белка SAA;
— AL-белок - ассоциированный с иммуноглобулинами белок, предшественники которого - L-цепи (легкие цепи) иммуноглобулинов;
— AF-белок, в образовании которого участвует главным образом преальбумин;
— ASCI-белок, предшественник которого тоже преальбумин.
Белки фибрилл амилоида идентифицируют при иммуногистохимическом исследовании специфическими сыворотками, химическими (реакциями с перманганатом калия, щелочным гуанидином) и физическими (автоклавированием) реакциями.
Фибриллярные белки амилоида, которые продуцируют клетки - амилоидобласты, входят в сложные соединения с глюкопротеидами плазмы крови. Плазменный компонент (Р-компонент) амилоида - палочковидные структуры («периодические палочки»). Фибриллярный и Р-компонент амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединения с хондроитинсульфатами ткани, к образующемуся комплексу присоединяются гематогенные добавки, наиболее значимые из них - фибрин и иммунные комплексы. Связи белков и полисахаридов в амилоидном веществе чрезвычайно прочные, чем объясняется отсутствие эффекта при действии на амилоид различных ферментов организма.
Характерное свойство амилоида - его красное окрашивание конго красным, метиловым (или генциановым) фиолетовым.
Классификация амилоидоза учитывает возможную причину, специфику белка фибрилл амилоида, распространенность амилоидоза, своеобразие клинических проявлений в связи с преимущественным поражением определенных органов и систем .
По происхождению выделяют первичный (идиопатический), включая наследственный (генетический, семейный), вторичный (приобретенный) и старческий амилоидоз.
Первичный (идиопатический) амилоидоз характеризуется отсутствием предшествующего или сопутствующего причинного заболевания; поражение преимущественно мезодермальных тканей - сердечно-сосудистой системы, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов и кожи (генерализованный амилоидоз); склонность к образованию узловатых отложений;
Наследственный (генетический, семейный) амилоидоз. Значение генетических факторов в развитии амилоидоза подтверждается своеобразием его географической патологии и особой предрасположенностью к нему определенных этнических групп населения. Наиболее часто встречаемый тип наследственного амилоидоза с преимущественным поражением почек характерен для периодической болезни - семейной средиземноморской лихорадки, которую наблюдают у представителей древних народов (евреев, армян, арабов).
Семейный нефропатический амилоидоз протекает с лихорадкой, крапивницей и глухотой, описан в английских семьях (форма Маккла и Уэллса).
Для наследственной нейропатии I типа (португальского амилоидоза) характерно поражение периферических нервов нижних конечностей; для нейропатии II типа, встречаемой в американских семьях, - поражение периферических нервов верхних конечностей. При нейропатии III типа, которая описана у американцев, встречается сочетание ее с нефропатией. При нейропатии IV типа, описанной в финских семьях, отмечено сочетание не только с нефропатией, но и с сетчатой дистрофией роговицы.
Наследственный кардиопатический амилоидоз, встречаемый у датчан, мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
Вторичный (приобретенный) амилоидоз - осложнение ряда заболеваний («вторая болезнь»): хронические инфекции (особенно туберкулез), болезни с гнойно-деструктивными процессами (хронические неспецифические воспалительные заболевания легких, остеомиелит, нагноение ран), злокачественные новообразования (парапротеинемические лейкозы, лимфогранулематоз, рак), ревматические болезни (ревматоидный артрит). Вторичный амилоидоз, при котором, как правило, поражаются многие органы и ткани (генерализованный амилоидоз), встречаются чаще относительно других форм амилоидоза.
При старческом амилоидозе типичны поражения сердца, артерий, головного мозга и островков поджелудочной железы. Эти изменения, как и атеросклероз, обусловливают старческую физическую и психическую деградацию. При старческом амилоидозе наиболее часты локальные формы (амилоидоз предсердий, головного мозга, аорты, островков поджелудочной железы), хотя встречается и генерализованный старческий амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов, который клинически мало отличается от генерализованного первичного амилоидоза.
По специфике белка фибрилл амилоида выделяют AL-, АА-, AF- и ASCI-амилоидоз.
• AL-амилоидоз включает первичный (идиопатический) амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии», которая объединяет парапротеинемические лейкозы (миеломную болезнь, болезнь Вальденстрема, болезнь тяжелых цепей Франклина), злокачественные лимфомы. AL-амилоидоз - всегда генерализованный амилоидоз с поражением сердца, легких и сосудов.
• АА-амилоидоз охватывает вторичный амилоидоз и две формы наследственного - периодическую болезнь и болезнь Маккла и Уэллса. Это тоже генерализованный амилоидоз, но с преимущественным поражением почек.
• AF-амилоидоз - наследственный, представлен семейной амилоидной нейропатией (FAP); поражаются периферические нервы.
• ASC-амилоидоз - старческий генерализованный или системный (SSA) амилоидоз с преимущественным поражением сердца и сосудов.
Учитывая распространенность амилоидоза, различают генерализованную и локальную формы. Генерализованный амилоидоз включают первичный амилоидоз и амилоидоз при «плазмоклеточной дискразии» (формы AL-амилоидоза), вторичный и некоторые типы наследственного амилоидоза (формы АА-амилоидоза) и старческий системный амилоидоз (ASCI-амилоидоз). Локальный амилоидоз включает ряд форм наследственного и старческого амилоидоза, локальный опухолевидный амилоидоз - так называемая амилоидная опухоль.
По своеобразию клинических проявлений с преимущественным поражением органов и систем выделяют кардиопатический, нефропатический, нейропатический, гепатопатический, эпинефропатический, смешанный типы амилоидоза и АРИБ-амилоидоз. Кардиопатический тип чаще встречают при первичном и старческом системном амилоидозе, нефропатический - при вторичном амилоидозе, периодической болезни и болезни Маккла и Уэллса. Для вторичного амилоидоза характерны и смешанные типы - сочетание поражения почек, печени, надпочечников, желудочно-кишечного тракта. Нейропатический амилоидоз, как правило, имеет наследственный характер. APUD-амилоид развивается в органах APUD-системы при развитии в них опухолей (апудом) и в островках поджелудочной железы при старческом амилоидозе.
Морфо- и патогенез амилоидоза. Функцию амилоидобластов, продуцирующих белок фибрилл амилоида (рис. 2-12), при различных формах амилоидоза выполняют разные клетки. При генерализованных формах амилоидоза - главным образом макрофаги, плазматические и миеломные клетки, однако не исключена роль фибробластов, ретикулярных клеток и эндотелиоцитов. При локальных формах роль амилоидобластов играют кардиомиоциты (амилоидоз сердца), гладкомышечные клетки (амилоидоз аорты), кератиноциты (амилоидоз кожи), В-клетки островков поджелудочной железы (инсулярный амилоидоз), С-клетки щитовидной железы и другие эпителиальные клетки APUD-системы.
Образование амилоидного белка связано с ретикулярными (периретикулярный амилоидоз) или коллагеновыми (периколлагеновый амилоидоз) волокнами. Для периретикулярного амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу мембран сосудов, желез и ретикулярной стромы паренхиматозных органов, характерно преимущественное поражение селезенки, печени, почек, надпочечников, кишечника, интимы сосудов мелкого и среднего калибра - паренхиматозный амилоидоз. Для периколлагенового амилоидоза, при котором амилоид выпадает по ходу коллагеновых волокон, свойственно преимущественное поражение адвентиции сосудов среднего и крупного калибра, миокарда, поперечнополосатых и гладких мышц, нервов, кожи - мезенхимальный амилоидоз. Таким образом, амилоидные отложения имеют довольно типичную локализацию: в стенках кровеносных и лимфатических капилляров и сосудов в интиме или адвентиции, в строме органов по ходу ретикулярных и коллагеновых волокон, в собственной оболочке железистых структур. Амилоидные массы вытесняют и замещают паренхиматозные элементы органов - наступает их хроническая функциональная недостаточность.
Макро- и микроскопическая характеристика амилоидоза. Внешний вид органов при амилоидозе зависит от степени процесса. Если отложения амилоида небольшие, внешний вид органа изменен мало, и амилоидоз обнаруживают лишь при микроскопическом исследовании. При выраженном амилоидозе орган увеличен, становится очень плотным и ломким, а на разрезе имеет своеобразный восковидный, или сальный, вид.