153. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного, причины, виды, морфологическая характеристика

Заболевание возникает вследствие иммунологического конфликта при несовместимости крови матери и плода по эритроцитарным антигенам, встречается у 0,6% новорожденных.

Этиология и патогенез.  Основное условие развития гемолитической болезни новорожденных (ГБН) - наличие у резус-отрицательной матери резус-положительного плода, наследовавшего от отца резус-фактор. Проникновение резус-фактора эритроцитов плода через плаценту в кровь матери ведет к образованию у нее антител (антирезус-антител), направленных против резус-положительных эритроцитов плода. Эти антитела, поступая в кровь плода, разрушают (гемолизируют) его эритроциты. Для развития ГБН необходима двукратная и более антигенная стимуляция матери резус-положительной кровью. При первой стимуляции (1-я беременность) возникает первичный иммунный ответ с образованием небольшого количества антител, и ребенок рождается здоровым. Во время родов эритроциты плода попадают в кровь матери в большом количестве. С каждой последующей беременностью титр антирезус-антител нарастает, что ведет к ГБН. Первая стимуляция возникает также при переливании женщине резус-положительной крови, при искусственных абортах, если плод был резус-положительным. И тогда уже при 1-й беременности развивается ГБН. Антирезус-антитела принадлежат к классу IgG и легко проходят через плаценту. Несовместимость крови матери и плода может возникать по АВО-системе, если у матери группа крови 0, а у плода - группа А (90%) или В, иногда - группа АВ. При этом ГБН протекает легче.

Ключевой момент для возникновения ГБН - массивный гемолиз эритроцитов, следствие которого - анемия и гипербилирубинемия. Причем последняя характеризуется накоплением токсичного непрямого билирубина, что связано с низкой активностью в печени ребенка ферментов, переводящих непрямой билирубин в прямой. Анемия ведет к гипоксии паренхиматозных органов и головного мозга, чем обусловлены сердечная недостаточность, гипопротеинемия из-за снижения синтеза белков печенью и появление отеков. Непрямой билирубин преодолевает гематоэнцефалический барьер в связи с особенностями его строения у новорожденных и гипоксией и, имея сродство к липидам, поражает головной мозг. Особенно интенсивно он накапливается в подкорковых ядрах, окрашивая их в желтый цвет, возникает ядерная желтуха - тяжелое осложнение ГБН.

Гемолитическая болезнь новорожденных протекает в виде отечной, желтушной и анемической формы. Отечная форма - наиболее тяжелая, развивается внутриутробно. Роды незрелым, бледным, отечным плодом с гепато- и спленомегалией происходят обычно на 26-28-й неделе беременности. Часто возникает антенатальная гибель плода или смерть наступает в первые часы жизни. Желтушную форму - самую частую форму ГБН - иногда диагностируют в момент рождения, но чаще на 1-2-е сутки жизни, когда кожа, склеры и слизистые оболочки новорожденного приобретают желтую окраску. Тяжелое осложнение этой формы - ядерная желтуха. Анемическая форма - наиболее благоприятная, Характеризуется умеренной гипербилирубинемией и анемией.

Патологическая анатомия. Увеличение печени и селезенки - общий для всех признак. Это связано с чрезмерной компенсаторной активацией (вследствие анемии) экстрамедуллярного эритропоэза. Характерно отложение гемосидерина, образующегося при гемолизе эритроцитов, в печени, селезенке, костном мозге, лимфатических узлах. Гистологически очаги эритропоэза выявляют и в других органах - почках, легких. При отечной форме кожа новорожденного бледная, напряженная, блестящая, с очаговой мацерацией, точечными кровоизлияниями. Желтуха отсутствует. Имеется выраженный отек подкожно-жировой клетчатки, головного мозга и мягких мозговых оболочек, водянка полостей. Типичны гепатоспленомегалия, кардиомегалия за счет гипертрофии миокарда, малокровие, кровоизлияния в паренхиматозных органах и головном мозге, атрофия вилочковой железы. Возможны проявления геморрагического синдрома. Желтушная форма при нарастании уровня непрямого билирубина осложняется ядерной желтухой. При этом на фоне бледной и отечной ткани мозга четко видно желтое окрашивание в области базальных ганглиев, гиппокампа, ромбовидной ямки, таламуса, зубчатых ядер мозжечка, спинного мозга и участков коры больших полушарий.

Повреждение ганглиозных клеток вследствие гипербилирубинемии и гипоксии сопровождается тяжелой неврологической симптоматикой. У переболевших детей возникают параличи, глухота, задержка психического развития. При анемической форме кожа и слизистые оболочки бледные, желтуха отсутствует. Печень и селезенка немного увеличены, с незначительным эритробластозом. Такие дети ослаблены, ГБН осложняется присоединением инфекций (например, пневмонии).