Leontyev_V_K_Detskaya_terapevticheskaya_stomatologia_Natsionalnoe

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Для радиовизиографии может быть использован любой рентгеновский дентальный аппарат. Проекционные условия аналогичны таковым при съемке зубов. Благодаря высокой чувствительности датчика лучевая нагрузка в 4-9 раз меньше, чем при аналоговой (пленочной) рентгенографии зубов и челюстей.

Основные преимущества радиовнзиографии:

быстрота получения цифрового изображения;

полученное изображение намного крупнее, чем на обычной внутриротовой рентгенограмме;

хорошая визуализация структуры костной ткани;

не требуется фотолаборатория, серебросодержащая рентгеновская пленка. Гигиенические

требования к размещению и эксплуатации радиовизиографов в стоматологических кабинетах изложены в Методических указаниях У 2.6.1.2043-06 (Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора,2006г)

Новая методика - дентальная объемная томография (ДОТ) - активно внедряется в практику детской стоматологии. ДОТ в детском возрасте выполняют строго по назначению детского врача-стоматолога или врача-ортодонта (родители ребенка подписывают перед исследованием информированное добровольное согласие на выполнение исследования). Применение ДОТ ЗЧС у пациентов детского возраста обеспечивает сокращение сроков обследования и снижение суммарной лучевой нагрузки на пациента, в том числе за счет уменьшения общего числа лучевых диагностических процедур. Эффективная эквивалентная доза при ДОТ для детей составляет 11 мкЗв (равна одному пленочному внутриротовому прицельному снимку зубов нижней челюсти), при этом ДОТ у детей по объему одной зоны полностью захватывает зубную дугу

Показания для выполнения ДОТ в детской стоматологии:

хронические пульпиты и периодонтиты временных и постоянных зубов с незавершенным формированием корней;

травмы, нарушения прорезывания и формирования зубов;

выявление скрытого кариеса и его осложнений;

злокачественный кариес временных, в том числе прорезывающихся зубов:

кисты и деформации зубочелюстной дуги;

аномалии развития и положения зубов и челюстей;

кистозные новообразования:

заболевания верхнечелюстных пазух:

воспалительный процесс в периодонте у детей: при расположении в области бифуркаций корней распространяется на зачаток постоянных зубов (страдают фолликулы премоляров). способствует

формированию фолликулярной кисты.

Из заболеваний пародонта в детском возрасте чаще встречаются начальные проявления пародонтита (чаще очаговые изменения).

Применение ДОТ в детской терапевтической стоматологии и ортодонтии позволяет определить наличие ретинированных зубов, прогнозировать возможность исправления их положения. Кроме того, трехмерное изображение дает исчерпывающую информацию о состоянии костной ткани челюстей, что особенно важно при выборе опорных зубов на этапе планирования ортопедического лечения. Изучение трехмерного рентгеновского изображения позволяет безошибочно определить отсутствие зачатков, а также степень формирования коронки И корня зубов у детей. С помощью ДОТ выясняют форму, направление и расположение корней опорных зубов и зубов, подлежащих перемещению. Уточняют степень рассасывания корней временных зубов, наличие и расположение зачатков постоянных зубов, а также выявляют адентию, ретинированные и сверхкомплектные зубы. Можно также получить более точное представление о степени минерализации зубов, степени рассасывания корней временных зубов, соотношении корней временных зубов, соотношении корней временных зубов с зачатками постоянных, наклоны прорезавшихся и ретинированных зубов по отношению к соседним зубам и срединной плоскости.

Большую диагностическую информацию метод дает при изучении височно-нижнечелюстных суставов, в том числе в детском возрасте. В отличие от традиционных рентгеновских снимков ДОТ позволяет определить патологию костной ткани уже на ранних стадиях. Это обеспечивается не только визуальными и метрическими исследованиями суставных структур в трех взаимно перпендикулярных плоскостях с «пошаговым» срезом от 0.125 до 2.0 мм. но также возможностью суммирования трехмерной информации с представлением объемного изображения изучаемой области. ДОТ дает возможность получить важнейшие показатели: форму суставной впадины, ее ширину, глубину и выраженность суставного бугорка, форму суставной головки и величину рентгеновской суставной щели между головкой и впадиной в ее переднем, среднем и заднем отделах (в трех проекциях).

Рентгеновская компьютерная томография (РКТ) — это послойное рентгенологическое исследование объекта с помощью компьютерной реконструкции изображения, получаемого при круговом сканировании узким пучком рентгеновского излучения. Основы метода были разработаны физиком А. Кормаком (ЮАР. Кейптаунская больница), который в 1965 г. опубликовал статью о возможности компьютерной реконструкции изображения мозга. Через 7 лет этим вопросом серьезно занялась группа английских инженеров под руководством Г. Хаунсфилда. и уже в 1972 г. впервые в клинической практике была выполнена компьютерная томография (КТ) женщине с опухолью головного мозга. Компьютерный томограф - это сложное устройство, требующее для своего размещения значительные площади и специальное оборудование. Принцип работы томографа заключается в том. что узкий пучок рентгеновского излучения сканирует человеческое тело по окружности, перпендикулярно длинной оси тела. Толщина пучка может меняться от 1 до 10 мм. Проходя через тело пациента, пучок рентгеновских лучей фиксируется, в отличие от рутинной рентгенографии, ве пленкой, а специальной системой детекторов (их количество может достигать нескольких тысяч),

131

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

преобразующих энергию излучения в электрические сигналы. Чувствительность детекторов компьютерного томографа в регистрации степени ослабления рентгеновского излучения в 100 раз превышает чувствительность рентгеновской пленки. Таким образом, получаемое при КТ изображение является не аналоговым, как в случае с традиционной рентгенографией, а цифровым.

Стандартное программное обеспечение томографа позволяет не только получить тонкий срез исследуемой области, но и произвести масштабирование полученного изображения, выделить зоны интереса, произвести измерения величин интересующих объектов. Принципиально важным является возможность получения точной количественной характеристики условной плотности тканей, измеряемой в единицах Хаунсфилда. За нулевую отметку принята плотность воды. Плотность воздуха составляет -1000. плотность кости составляет +1000. остальные ткани человеческого тела занимают промежуточное положение, в большинстве случаев их плотность колеблется от 0 до 200-300 единиц по шкале Хаунсфилда.

При проведении КТ не ограничиваются получением одного среза. Выполняется пошаговая серия срезов на расстоянии 3-10 мм друг от друга в зависимости от области предполагаемой патологии. Современные компьютерные томографы оснащены мощным программным обеспечением и по совокупности получаемых срезов могут воссоздать ЗD-реконструкцию выбранного объекта. Это существенно облетает работу врача по трактовке полученного изображения, особенно когда зона интереса имеет большую протяженность. Также ЗD-реконструкция объекта позволяет специалистам смежных специальностей получить представление о пространственном взаиморасположении исследуемых участков. Совершенство КТ позволяет выполнять так называемые мультислойные томограммы, когда одномоментно получают несколько параллельных срезов - от 2 до 64 в зависимости от разновидности прибора.

При исследовании челюстно-лицевой области у детей представляется возможным выполнить томограммы в аксиальной и коронарной (фронтальной) проекциях (рис. 15-22). На основании аксиальных томограмм при необходимости могут быть реконструированы сагиттальные срезы. КТ является оптимальным методом в диагностике врожденных и приобретенных деформаций, травматических повреждений, воспалительных и опухолевых заболеваний зубов и челюстей у детей и подростков. Метол разрешает диагностические затруднения при определении распространенности патологического процесса в основание черепа, крылонёбную и подвисочную ямки, глазницу, клетки решетчатого лабиринта.

Рис-15-22. Перелом скуловой кости трехрожковый; а- мультиспиральная компьютерная томограмма; б - фронтальная; в - сагиттальная проекция.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Основными компонентами магнитно-резонансного томографа являются сильный магнит, радиопередатчик, приемная радиочастотная катушка и компьютер. Внутренняя часть магнита часто сделана форме туннеля, достаточно большого для размещения внутри него пациента. Стандартные МРТ проводят с получением послойных срезов исследуемой области, при этом толщина среза в зависимости от зоны интереса и конкретной клинической задачи может колебаться от 1 до 5 мм. MP-томограф позволяет получить изображение тонких слоев человека в любом сечении - фронтальном, сагиттальном, аксиальном. Последующая компьютерная обработка позволяет получить срезы в различных плоскостях. После получения совокупности срезов специальная компьютерная обработка позволяет провести ЗD-реконструкцию исследуемой области, выбрать по любой из анализируемых характеристик (протонной плотности. Т1или Т2-параметрам) интересующий объект и смоделировать его объемное изображение. Особенно широко 3D-реконструкция изображения используется в хирургии, в частности в челюстно-лицевой хирургии детского возраста, когда необходимо последующее моделирование внешности человека, замещение пораженных тканей или восполнение имеющихся дефектов. МРТ является методом выбора для диагностики заболеваний височно-нижнечелюстного сустава (рис. 15-23), придаточных пазух носа, мягких тканей лицевого отдела черепа, для диагностики грыж межпозвонковых дисков, оказывающих давление на спинной мозг.

132

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 15-23. Магнитно-резонансная томограмма левого височно-нижнечелюстного сустава; а - закрытый рот, б

—открытый рот, а также положение и состояние внутрисуставного диска и окружающих сустав мягких тканей.

Кпроведению исследования имеются следующие противопоказания. Абсолютные противопоказания:

кардиостимуляторы;

ферромагнитные или электронные имплантаты среднего уха;

кровоостанавливающие клипсы сосудов головного мозга. Относительные противопоказания:

прочие стимуляторы (инсулиновые насосы, нейростимуляторы);

неферромагнитные имплантаты внутреннего уха. протезы клапанов сердца;

кровоостанавливающие клипсы прочей локализации;

клаустрофобия.

Ультразвуковое исследование (УЗИ. ультрасонография) в амбулаторной и детской стоматологии используют для визуализации мягких тканей головы и шеи, подчелюстной области, лимфатических узлов, а также для обследования слюнных желез (околоушной, подъязычной, подчелюстной), дифференциальной диагностиики слюннокаменной болезни и воспалительных изменений слюнных желез (рис 15-24).

ЛУЧЕВАЯ СЕМИОТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЗУБОВ И ЧЕЛЮСТЕЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Форма челюстных костей меняется вследствие нарушения их объема в виде утолщения, вздутия и истончения. Истинное утолщение кости всегда сопряжено с образованием дополнительного костного вещества, возникающего в результате продуктивной реакции надкостницы. Этот симптом проявляется в случае периферически расположенных остеом, при гиперпластическом хроническом остеомиелите, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.

Вздутие кости обусловлено внутрикостно развивающимся патологическим процессом, вызывающим увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Этот симптом характерен для доброкачественных новообразований. при которых происходит разрушение костного вещества изнутри, смещение и истончение компактных пластинок (рис. 15-25).

Рис. 15-25. Дентальная объемная томограмма нижней челюсти справа. Форма нижней челюсти изменена за счет симптома вздутия, компактные (вестибулярная и оральная) пластинки смещены. истончены, но сохранены; очаг деструкции с четкими, волнистыми контурами локализован в области верхушек корней 43-46 зубов: компактные пластинки лунок в зоне патологического очага разрушены. Остеобластокластома.

Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом.

Остеопороз - дистрофический процесс, при котором происходит уменьшение и истончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом. жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают пятнистый и диффузный остеопороз. Пятнистый остеопороз бывает, как правило, при острых процессах. диффузный - при хронических. Изменения формы кости при остеопорозе не происходит.

Под деструкцией понимают разрушение костного вещества с последующим замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухоль). Очаги деструкции могут встречаться у бифуркации временных моляров, верхушек корней постоянных зубов при хронических периодонтитах, радикулярных

133

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

и фолликулярных кистах (рис. 15-26). Деструкция возникает также при одонтогенных я неодонтогенных вторичных инфильтративных новообразованиях. Симптом деструкции приводит к нарушению формы челюсти.

Рис. 15-26. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. В области верхушек корней 85 зуба определяется симптом деструкции с четкими ровными контурами, распространяющийся до 44 и 46 зубов, смещая их корневую систему; коронковая часть 45 зуба залечена в патологический процесс, корень этого зуба и зона роста вне патологического очага.

Дентолиз - рассасывание твердых тканей зуба (эмали, дентина, цемента) при кариозной болезни. Резорбция - рассасывание корней временных зубов, бывает физиологическим и патологическим (рис.

15-27). Патологическая резорбция обусловлена переходом патологического процесса из кости на корень зуба при остеомиелите, злокачественных новообразованиях.

Рис 15-27. На ортопантомограмме визуализируется симптом физиологической резорбции корней 51, 61зубов

Остеолиз - полное рассасывание кости без замещения ее другой патологической тканью с образованием на месте исчезнувшей кости фиброзной рубцовой соединительной ткани (рис. 15-28). Процесс наблюдают, как правило, в периферических отделах кости, краевых отделах альвеолярной части нижней челюсти, ногтевых фалангах стоп. Причиной могут быть повреждение периферических нервов, ожоги, отморожения, чешуйчатый лишай.

Рис. 15-28. Увеличенная панорамная рентгенограмма нижней челюсти в прямой проекции. Остеолиз.

Атрофия обусловлена давлением какой-либо патологической тканью извне: твердые зубные отложения у шеек зубов, нависающая на десневой сосочек пломба. обызвествленный лимфатический узел, опухоль и др. (рис. 15-29).

Остеосклероз характеризуется увеличением количества костных трабекул в единицу объема, их утолщением

иуменьшением костномозговых пространств.Ободок уплотнения, образующийся по периферии кист, амелобластом

идругихопухолей, - проявление остеосклероза (рис. 15-30).

Рис. 15-29. Симптом атрофии межзубных костных перегородок в области 34, 35, 38. 37 зубов. Причиной появления атрофии послужили нависающие пломбы (стрелка).

134

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 15-30. Определяется уплотнение структуры костной ткани в области ветви нижней челюсти справа (а) и утолщение за счет оссифицирующего ассимилированного периостита (б). Хронический гиперпластический остеомиелит (стрелки).

Остеосклероз наблюдают у детей и подростков, больных гиперпластичккой формой хронического остеомиелита, фиброзной дисплазией. остеогенными саркомами.

Остеонекроз - омертвение участка кости вследствие нарушения питания или полного его прекращения: может быть асептическим и септическим. Причины асептического некроза - прямые травмы, остехондропатии, тромбозы, эмболии. Септический некроз вызывают воспалительные заболевания кости или надкостицы. Рентгенологическая картина остеонекроза - повышение интенсивности тени, перерыв костных балок на границе уплотненного участка, полоса разрежения разной ширины, отделяющая этот участок от неизмененной кости.

Секвестрация — постепенное отторжение омертвевшего участка кости. Секвестры бывают губчатые и корковые. По отношению к секвестралыной полости они могут быть внутриполостными, пенетрирующими и центральными (рис 15-31).

Рис. 15-31. Ортопантомограмма. Определяется негомогенный очаг деструкции костной тени с нечеткими, неровными контурами (за счет костных секвестров) (а) в области нижней челюсти слева на уровне отсутствующих 74,75 зубов. По нижней поверхности челюсти прослеживаются слоистые периостальные наслоения (б). Хронический одонтогенный остеомиелит нижней челюсти слева.

Поверхность кости нарушается, в большей степени за счет периостальных наслоений. Различают следующие виды периостальной реакции: линейная (характерна для остеомиелита), слоистая (при остеомиелите, опухоли Юинга), бахромчатая (при гнойных воспалительных процессах), кружевная (сифилис), в виде козырька и спикулообразная - характерны для остеогенных сарком (рис. 15-32.15-33).

Рис. 15-32. Иитраоралымя оолюзионная рентгенограмма нижней челюсти в аксиальной проекции. Вестибулярно прослеживаются слоистые периостальные наслоения (а), в кости видны очаги деструкции (б). Хронический одонтогенный остеомиелит.

135

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Повышение интенсивности тени околочелюстных мягких тканей обычно обусловлено увеличением их объема, что наблюдается при травме, воспалительных процессах, первичных доброкачественных и злокачественных опухолях мягких тканей и в случаях распространения патологического процесса из кости на прилежащие ткани.

ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕКОТОРЫХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Ультразвуковая диагностика изменений лимфатических узлов лица и шеи у детей

Лимфатические узлы (ЛУ) относятся к органам иммунитета, играют важную барьерную и фильтрационную роли. У большинства детей в возрасте 3-6 лет наблюдают некоторую гиперплазию периферического лимфоидного аппарата. Максимальное число лимфатических узлов появляется к 10летнему возрасту. Размеры ЛУ зависят от ряда факторов: возраста, особенностей конституции и состояния гормональной системы. Выделяют несколько причин увеличения лимфатических узлов у детей:

инфекции (бактериальные, вирусные, грибковые, вызванные простейшими и паразитами):

опухолевые процессы:

заболевания обмена веществ («болезни накопления»):

аутоиммунные заболевания:

конституциональная гиперплазия (тимико-лимфатический статус).

Неизмененный ЛУ - образование овальной формы с диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм. с ровными контурами, гипоэхогенной краевой частью (кора) и эхогенной центральной частью (область ворот): при допплерографии выявляют единичные сосудистые сигналы малой интенсивности в проекции ворот (см. рис. 15-24. рис. 15-34).

Лимфадениты

Лимфадениты челюстно-лицевой области у детей встречаются часто, связаны с развитием воспалительного процесса в зонах данного региона. Течение лимфаденита может быть острым и хроническим.

В большинстве случаев лимфадениты челюстно-лицевой области проявляются поражением нескольких ЛУ (развитием полиаденита).

При остром серозном воспалении форма ЛУ чаще овальная, размеры увеличены, контуры ровные и четкие. Эхогенность понижена, внутренняя дифференцировка структуры сохранена; при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) отмени выраженное усиление сосудистого рисунка в проекции ворот (рис. 15-35). В стадии периаденита форма ЛУ чаще округлая, контуры местами нечеткие, вокруг та определяется гипоэхогенный «ободок» инфильтрата, который обусловлен ношением перифокального отека. Эхогенность понижена, внутренняя структура нечеткая или отсутствует (рис. 15-36). При ограниченном абсцедировании ЛУ капсула сохранена, по периферии визуализируется эхогенный перифокальный инфильтрат. Структура ЛУ неоднородная с анэхогенными участками, в ряде случаев с «эффектом дистального усиления» — очагами гнойного расплавления (рис. 15-37). Васкуляризация в сохранившейся паренхиме может быть усиленной (рис. 15-38).

В фазе стихания острого воспаления ультразвуковая картина серозного лимфаденита и периаденита изменяется: происходит уменьшение размеров, восстановление формы и четкости контуров ЛУ: повышается эхогенность с появлением в структуре эхоплотных включений, исчезают реактивные изменения окружающих тканей. Степень васкуляризации снижается (рис. 15-40,15-41). При длительном существовоспалительного процесса контуры ЛУ могут быть неровными из-за развития бифокальных фиброзных изменений. В процессе консервативного лечения ограниченного абсцедирования ЛУ динамический эхографический контроль позволяет установить уменьшение размеров, повышение эхогенности паренхимы при сохранении неоднородности ее структуры, отсутствие зон жидкостного характера. В большинстве случаев отмечено развитие перифокальных фиброзных изменений. После завершения воспалительного процесса визуализируется обычная эхоструктура ЛУ. Ли6о узел перестает дифференцироваться на фоне окружающих тканей.

Хроническая форма лимфаденита характеризуется уплотнением и утолщением капсулы ЛУ, пониженной эхогенностью, неоднородной структурой с эхогенными включениями, что обусловлено постепенным замещением лимфоидной ткани на фиброзную (рис. 15-42). В режиме ЦДК отмечают скудную васкуляриэацио в проекции ворот (рис. 15-43). Часто в хронический воспалительный процесс вовлечены несколько расположенных близко ЛУ. которые визуализируются в виде конгломерата с четкими неровными контурами.

Для «болезни кошачьих царапин» характерны признаки хронического гипердиетического лимфаденита, который протекает без выраженных клинических

проявлении воспаления. Лимфаденопатия возникает в ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В процесс могут быть вовлечены несколько ЛУ. хотя чаще отмечают моноаденит. Ультразвуковая картона малоспецифична. Размеры ЛУ увеличиваются в различной степени, иногда - в несколько раз. контуры могут быть нечеткими, эхогенность значительно снижена, в структуре определяют центральные эхогенные участки с неровными контурами, соответствующие воротам (рис. 15-44). При допплеровском исследовании отмечают значительное усиление васкуляризации (рис. 15-45). Часто возникает абсцедирование ЛУ, иногда с развитием аденофлегмоны.

Туберкулез лимфатических узлов челюстно-лицевой области и шеи - достаточно редкая патология среди пациентов детского возраста (до 3,7% в структуре всех лимфаденопатий). Для туберкулезных лимфаденитов характерны нечеткость контуров. выраженный перифокальный отек, жидкостной компонент в виде кистозных структур с эффектом дистального усиления (рис 15-46). а также гиперэхогенные включения, расположенные по периферии зон некроза и по периферии самого ЛУ (казеозный некроз или кальцинация на месте воспаления). Часто образуются конгломераты из нескольких близко расположенных ЛУ. Однако в большинстве случаев эхографичесхие признаки малоспецифичны, и необходим гистологический анализ для постановки окончательного диагноза.

136

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Инфекционный мононуклеоз встречается чаще среди детей дошкольного и школьного возраста. Среди ультразвуковых признаков следует отметить округлую форму ЛУ. Эхогенный центральный комплекс, повторяющий внешние контуры у зла. или смещение области ворог, при ЦДК - центральнорадиальное положение сосудов (рис. 15-47, 15-48). Окончательный диагноз также требует морфологической верификации.

Метастатические изменения ЛУ у детей встречаются редко и всегда требуют консультации онколога. Опухолевое замещение лимфоидной ткани приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и продольного диаметров. На начальных этапах замещения собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания неровности по мере увеличения размеров метастаза, отмечается гипоэхогенность и неоднородность структуры с наличием кистозносолидных участков. Прогрессирование опухолевого процесса поводит к еще большему понижению эхогенносги ЛУ, его структура становится инороднее; часто наблюдают объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат (рис. 15-49). В режиме ЦДК визуализируется неравномерное выраженное гонение и деформация сосудистого рисунка в проекции ЛУ (рис. 15-50).

Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый процесс окружающих тканей с формированием перифокальных изменений. При участии в опухолевом процессе сосудов выявляют их смещение или сдавливание а также снижение четкости границ сосуда при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом. Для некоторых гистологических форм опухолей при метастазах больших размеров характерно повышение общей эхогенности пораженного ЛУ.

Злокачественные лимфомы - редкая патология у пациентов детского возраста. По данным литературы, на основе УЗИ часто невозможен окончательный дифференциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом. Именно поэтому обязательны клиническая оценка и биопсия ЛУ. Среди эхографических признаков следует отметить: увеличение размеров, тенденцию к округлой форме, в большинстве случаев - ровные и четкие контуры, отсутствие или сужение изображения области ворот, выявление множественных ЛУ с формированием «пакетов» (рис. 15-51). усиление пери- и интранодулярной васкуляризации. иногда - выявление периферических подкапсульных сосудов (рис. 15-52).

Хронические неспецифические паротиты

У пациентов детского возраста особого внимания заслуживают воспалительные заболевания околоушных слюнных желез. В большинстве случаев хронические неспецифические паротиты возникают у детей со сниженным иммунитетом. В детском возрасте хронический паротит протекает как паренхиматозный; другие формы встречаются редко. У большинства больных заболевание протекает волнообразно на протяжении многих лет.

Характерно двухстороннее поражение слюнных желез, изменения одной железы наблюдают в единичных случаях. Эхографическая картина зависит от стадии заболевания. В состоянии ремиссии размеры желез чаще увеличены, капсулы подчеркнуты или уплотнены, эхогенность как пониженная, так и средняя. В структуре паренхимы визуализируются гипоэхогенные участки, а также мелкие кисты, васкуляризация желез без особенностей (рис. 15-53).

В период обострения отмечают прогрессировав увеличения размеров желез, понижение эхогенности паренхимы, ее неоднородность; появляются кистозные структуры или увеличивается количество уже имеющихся. Важный диагностический признак - диффузное усиление сосудистого рисунка паренхимы в режиме ЦДК (рис. 15-54); железа без структурных изменений (рис. 15-55).

Аномалии количества зубов

Нарушение количества зубов: возможно как уменьшение, так и увеличение количества зубов по сравнению с возрастной нормой. Для диагностики этого состояния достаточно внимательного осмотра и рентгенологического исследования.

Адентия (гиподентия) - полное отсутствие (полная адентия) или уменьшение количества (частичная адентия, гиподентия) зубов и их зачатков (рис. 15-56- 15-58).

Рис. 15-56. Ортопантомограмма пациента 10 лет. Множественная первичная адентия, дисплазия эмали (стрелки).

137

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 15-57. Ортопантомограмма пациента 12 лет. Вторичная адентия 35 зуба, задержка прорезывания 45 зуба; негативное изображение (стрелка)

Рис. 15-58. Ортопантомограмма пациента 8 лет. Первичная частичная адентия (отсутствие зачатков маляров верхней и нижней челюстей)

ЛУЧЕВОЙ КОНТРОЛЬ КАЧЕСТВА ЭНДОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

Рентгенологический метод исследования обязателен для оценки качества эндодонтического лечения, степени заполнения корневых каналов, а также динамики измнения патологического очага в периодонте. После правильно проведенного лечения периодонтита деструктивный очаг при гранулирующем или гранулематозном процессе постепенно уменьшается, замещаясь вновь образованной костной тканью (рис. 15-59.15-60). Репаративный процесс возможен только при условии, что канал запломбирован на всем протяжении до анатомической верхушки корня, чем достигается надежная обтурация апикального отверстия. Выведение пломбировочной массы за апикальное отверстие нежелательно, так как это замедляет процесс регенерации костной ткани. Эффективную диагностику кариеса, пульпита, периодонтита проводят в несколько этапов: первое исследование (радиовизиография) — диагностическое: второе — с целью определения количества каналов и их проходимости (благодаря введению корневых металлических игл): третье - для оценки степени заполнения канала лечебной пастой: как контроль эффективности эндодонтического лечения (рис. 1561, 15-62).

Рис. 15-59. Ортопантомограмма и контактная интраоральная радиовизиограмма пациента 12 лет. Радикулярная киста, вовлекающая коронковую часть ретинированного 45 зуба: а — до лечения; б - состояние костной ткани через 2 мес после лечения

138

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

Рис. 15-60. Интраоральные контактные радиовизиограммы (1) и денситомвтрия (2): диагностическая и с эндодонтичеоским инструментом в корневом канале 11 зуба пациенте 11 лет: а - хронический гранулирующий периодонтит 11 зуба; б — интраоральная контактная радиовиэиограмма с денситометрией 11 зуба того же больного через 4 мec на этапе эндодонтического лечения: частичное восстановление костной ткани в области верхушки корня, увеличение оптической плотности костной ткани в 2 раза по данным динамической денситометрии.

Рис. 15-61. Интраоральная контактная радиовизиограмма (1) с денситометрией (2) пациента 15.5 лет а — хронический гранулематозный периодонтит 36 зуба; б — после эндодонтического лечения в динамике через 4 мес; в — интраоральная контактная радиовизиограмма той же больной с денситометрией в динамике через 7 мес. Восстановление костной ткани в области гранулемы у медиального корня 36 зуба, увеличение оптической плотности костной ткани по данным динамической денситометрии.

Рентгенологичекое исследование необходимо для выявления ошибок и осложнений, допущенных в процессе эндодонтического лечения. При раскрытии полости зуба и поиске устьев корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба (рис. 15-63). Рентгенологически она выявляется в виде полоски разрежения, расположенной вертикально между корнями, а более четко — при попадании в нее рентгеноконтрастной пломбировочной массы. Прохождение и расширение узких каналов, особенно с использованием машинных инструментов, также подчас приводит к перфорации их стенок (рис. 15-64). Перфоративный ход четко прослеживается при заполнении его рентгеноконтрастным пломбировочным материалом. Нередкое осложнение — отлом эндодонтического инструмента или его часта в корневом канале. Рентгенологическое исследование позволяет выявить ошибки, допущенные при пломбировании корневого канала. Недостаточное выполнение канала лечебной пастой приводит к дальнейшему прегрессированию патологического Процесса в периодонте и является причиной неэффективности проведенного лечения (рис. 15-65). Избыточное пломбирование корневого канала с выведением пломбировочного материала за верхушку корня служит причиной возникновения постпломбировочной боли, обострения хронического процесса в периодонте, (рис. 15-66), Пломбировочный материал, являясь инородным телом, замедляет процесс регенерации костной ткани и процессы физиологической резорбции корней временного зуба.

РАЦИОНАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРВИЧНОГО СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПАЦИЕНТА ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Для диагностики основного заболевания, с которым обратился первичным стоматологический пациент детского возраста, и выявления скрытых процессов (кариес и его осложнения, аномалии развития, кисты, опухоли, системные заболевания) обязательно выполнение дентальной объемной томографии. Методика в 98,7% случаев позволяет диагностировать не только основное, но и скрытое, никак не проявляющееся себя, заболевание. При отсутствии соответствующего оборудования вполне информативна ортопантомография либо экстраоральная контактом рентгенография челюстей в косой проекции, выполняемая на дентальном

139

Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software

http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.

рентгенодиагностическом аппарате, которым оснащены все детские стоматологические лечебнопрофилактические учреждения.

Рис. 15-62. Интраоральная контактная радиовизиограмма 74, 75 зубов пациента 8,5 лет. Хронический пульпит 74. 75 зубов, состояние после проведения эндодонтического лечения

Рис. 15-63. Интраоральная контактная радиовизиограмма 46зуба. Перфорация медиального корня (фрагмент эндодонтического инструмента в проекции губчатого вещества кости). Визуализируется перфорация в зоне бифуркации с выведением пасты в межкорневое пространство (стрелки).

Рис. 15-64. Интраоральная контактная радиовизиограмма 33зуба. Корневой канал не прослеживается.. перфорация мадиальной стенки и замыкательной компактной пластинки лунки ; корневая игла выведена взонумежзубной перегородки (стрелка).

Рис. 15-65. Интраорапьная контактная радиовизиограмма 46 зуба. Каналы медиального корня заполнены пломбировочной пастой до апикальных отверстий, дистального корня - на 1/2 просвета (стрелка).

Рис. 15-66. Интраоральная контактная радиовизиограмма 35 зуба. Корневой канал зуба заполнен чрезмерно большим количеством лечебной пасты с выведением ее за верхушку и попаданием в ментальное отверстие (стрелка)

140