Задание 5
А. Россия. Мужчина В., преклонного возраста, был сбит машиной. Непосредственная смертельная опасность ему не грозит, но при не предоставлении помощи он может умереть в течение нескольких недель. Больной настоятельно требует, чтобы врачи его не лечили. Какова должна быть реакция медицинского персонала?
В соответствии с п.1 ч.9 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан…» Медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю.
Несмотря на экстренные показания врачей, пациент, будучи совершеннолетним и дееспособным, ясно выражает свою волю на отказ от лечения. Врачи должны последовать этому отказу, однако при этом:
а) разъяснить пациенту все возможные последствия такого отказа (ч.3 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан…»)
б) оформить отказ в письменной форме, получить подпись пациента, соблюсти иные требования к форме отказа, установленные в соответствии с ч.8 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан…» Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство"
Б. Россия. Новорожденный с тяжелой формой сердечно-легочной недостаточности помещен врачами в отделение интенсивной терапии, ему подключен аппарат искусственного дыхания. Родители ребенка по религиозным соображениям просят прекратить реанимационные мероприятия. Какова должна быть реакция медицинского персонала?
В соответствии с п.1 ч.9 ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан РФ» медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается, если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители.
В данном случае у пациента есть законные представители (родители). Согласно п.2. ст. 20 ФЗ «Об основах охраны здоровья…» информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство дает один из родителей или иной законный представитель в отношении лиц не достигших возраста 15 лет. Исходя из буквального толкования закона, врачи должны последовать воле родителей и отключить ребенка от аппаратов.
Однако необходимо толковать вышеуказанные нормы в системном единстве с положениями зак-ва о правах ребенка.
ФЗ Федеральный закон от 24.07.1998 N 124-ФЗ (ред. от 02.07.2013) "Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации" (п. 2 ст. 7) Родители ребенка (лица, их заменяющие) содействуют ему в осуществлении самостоятельных действий, направленных на реализацию и защиту его прав и законных интересов, с учетом возраста ребенка и в пределах установленного законодательством Российской Федерации объема дееспособности ребенка.
Согласно ст. 6 указанного ФЗ ребенку от рождения принадлежат и гарантируются государством права и свободы человека и гражданина.
В соответствии с ч.5 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан…»
При отказе одного из родителей или иного законного представителя лица, указанного в части 2 настоящей статьи, либо законного представителя лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, от медицинского вмешательства, необходимого для спасения его жизни, медицинская организация имеет право обратиться в суд для защиты интересов такого лица.
Мед. учреждение может обратиться также к органам опеки и попечительства или прокурору с тем, чтобы они выступили в суде в защиту интересов ребенка (в порядке ст.ст.45-46 ГПК)
До разрешения дела судом врачи должны поддерживать жизнь ребенка в любом случае. При этом все действия, идущие вразрез с волей законных представителей, возможно содержащие в связи с этим признаки каких-либо правонарушений, должны квалифицироваться как действия, совершенные в состоянии крайней необходимости (ст.1067 ГК, ст.2.7 КоАП, ст.39 УК) и не должны влечь юридической ответственности.
В. Россия. Гражданин К., 42 года, женат, отец двоих детей 12 и 7 лет, страдает от легочно-сердечной недостаточности в последней стадии. С его согласия он включен в список пациентов, которым срочно должна быть сделана пересадка комплекса «сердце-легкие». Такая операция носит экспериментальный характер. В день операции, находясь в сознании, пациент отказывается от хирургического вмешательства, которое может спасти ему жизнь. Его семья просит врачей пренебречь отказом К. и провести операцию. Каковы должны быть действия медицинского персонала?
Согласно абз. 2 ст. 6 ФЗ "О трансплантации органов и (или) тканей человека" пересадка органов и (или) тканей реципиенту без его согласия либо без согласия его родителей или законного представителя производится в исключительных случаях, когда промедление в проведении соответствующей операции угрожает жизни реципиента, а получить такое согласие невозможно.
Кроме того, в соответствии с положениями ФЗ «Об основах охраны здоровья…» по общему правилу, каждый пациент имеет право отказаться от медицинского вмешательства (ч.5 ст.19, ч.3 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»)
Исходя из требований законодательства врачи должны отменить пересадку, так как в данном случае есть возможность получить согласие лица, которому осущ. пересадка (реципиента). Однако врачи должны разъяснить лицу последствия отказа от мед. вмешательства (ч.4 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья…»), а кроме того, оформить отказ в требуемой по закону форме (в письменной форме, получить подпись пациента, соблюсти иные требования к форме отказа, установленные в соответствии с ч.8 ст.20 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан…» Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 N 88 "О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство")
НО исходя из здравого смысла врачи должны настоятельно рекомендовать провести операцию, т.к. отказ пациента вызван стрессовым предоперационным состоянием, по сути временным, обычно оно бывает у пациентов в аналогичных ситуациях. Между тем, операция действительно нужна пациенту ввиду тяжелого заболевания.
Г. Россия. Женщина Н. находится в крупной клинике: без сознания пятые сутки, электроэнцефалограмма показывает минимальную мозговую деятельность, для поддержания ее дыхания требуется аппарат искусственного дыхания. Пациент К. только что был доставлен в больницу с места автомобильной катастрофы. Его почки сильно повреждены, он нуждается в экстренном трансплантанте. Имеется хороший подбор по тканевой совместимости с почками женщины Н. Родственники женщины указывают, что она не высказывала запрета на забор органов. Каковы должны быть действия медицинского персонала?
В соответствии со ст.1 ФЗ «О трансплантации органов и (или) тканей человека», забор органов возможен лишь с согласия живого донора. В то же время в соответствии со ст.8 указанного ФЗ действует презумпция трупного согласия на изъятие органов и (или) тканей.
Таким образом изъятие почки возможно только в случае, если будет констатирована смерть Н., и мед. учреждению не будет заявлено (напр., родственниками) несогласие на изъятие органов.
Моментом смерти человека в соответствии с ч.1 ст.66 ФЗ «Об основах охраны здоровья…» является момент смерти его мозга или его биологической смерти (необратимой гибели человека).
В данном случае о констатации смерти мозга ничего не было упомянуто, поэтому простой забор органов будет являться причинением тяжкого вреда здоровью, а возможно и причинением смерти.
По закону врачи обязаны продолжать реанимационные мероприятия, оснований для их прекращения или непроведения у них нет (основания указаны в чч.6-7 ст.66 ФЗ «Об основах охраны здоровья…»)
Реанимационные мероприятия направлены на восстановление жизненно важных функций, в том числе искусственное поддержание функций дыхания и кровообращения человека (п.2 Правил прекращения реанимационных мероприятий (утв. Постановлением Пр-ва 2012 г. №905 г.)
Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно:
1) при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни;
2) при неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций, в течение тридцати минут;
Реанимационные мероприятия не проводятся:
1) при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально обратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью;
2) при наличии признаков биологической смерти человека.
Таким образом, в случае, если состояние женщины Н. ухудшится, и проводимые реанимационные мероприятия не смогут поддерживать жизненно важные ф-ции организма (сердцебиение, дыхание), то реанимационные мероприятия могут быть признаны абсолютно бесперспективными и потому прекращены, либо то же самое – в случае констатации смерти мозга.
ИТАК: изъять почку для пересадки в описываемой ситуации нельзя.
Д. Россия. Мужчина, 20 лет, получил тяжелую черепно-мозговую травму. Смерть мозга констатировала бригада врачей, независимо от трансплантологов. На забор органов одни члены семьи пострадавшего (жена) дают согласие, другие (отец, мать) возражают. Явно выраженного мнения самого пострадавшего не имеется. Возможен ли с правовой и моральной точки зрения забор органов?
В соответствии с ч.3 ст.66 диагноз смерти мозга устанавливается консилиумом врачей в медицинской организации, в которой находится пациент. В составе консилиума врачей должны присутствовать анестезиолог-реаниматолог и невролог, имеющие опыт работы в отделении интенсивной терапии и реанимации не менее пяти лет. В состав консилиума врачей не могут быть включены специалисты, принимающие участие в изъятии и трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей.
Если под бригадой врачей подразумевается консилиум, образованный в составе, предписанном ч.3 ст.66 ФЗ, то констатация смерти этой «бригадой» имеет юридическое значение и на ее основе можно осуществлять забор органов.
Согласно п. 7.ст. 47 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан..» в случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка).
Поэтому с правовой точки зрения забор органов возможен с согласия супруги (хотя и не очень ясно, почему законодатель поставил мнение супруга (супруги) при решении данного вопроса выше мнения кровных родственников – родителей. С моральной точки зрения забор органов без согласия родителей (иных кровных родственников) недопустим)