Пособие по рентгенодиагностике заболеваний органов дыхания (110

В.М.Сухов, Е.В.Сухова

Пособие по рентгенодиагностике заболеваний органов

дыхания

Методическое пособие для студентов медицинских вузов

Самара, 2004

1

Введение

Заболевания легких встречаются в повседневной работе как врачаинтерниста, так и в практике хирурга, педиатра, фтизиатра, пульмонолога, кардиолога, реабилитолога. Особенностью почти всех заболеваний легких является то, что в начальной стадии больной человек при самой различной патологии предъявляет одни и те же жалобы на кашель, отделение мокроты, одышку. Физикальное исследование мало помогает дифференциальной диагностике. Трудно представить, как можно при диагностике обойтись без рентгенологического метода исследования: крупнокадровой флюорографии, рентгенографии, рентгеноскопии. После выполнения обязательного диагностического минимума врач может использовать и более сложные диагностические рентгеновские методы. Но обоснованием для их назначения опятьтаки являются данные обзорной рентгенографии грудной клетки. Поэтому врач каждой специальности должен овладеть минимумом знаний по интерпретации рентгенограммы легких, который представлен в данном учебном пособии.

История развития учения о рентгенодиагностике

Свойство рентгеновских лучей было открыто в ноябре 1895 года выдающимся немецким физиком Вильгельмом Рентгеном, причем автор скромно назвал лучи «Х-лучами». Понятие и термин "рентген" было введено его учениками. За это открытие В. Рентгену в 1901 году была присуждена Нобелевская премия. В декабре 1895 года В. Рентген сделал первый рентгеновский снимок кисти своей жены Берты, в том лее декабре 1895 года в Вене был сделан рентгеновский снимок кисти пациента уже по медицинским показаниям. В Вене в январе 1896 года врачи Гашек и Линденталь сумели выполнить ангиограмму ампутированной верхней конечности.

Вфеврале 1896 году врач из Шотландии Мэйсинтар продемонстрировал рентгеновское изображение движения лапки лягушки. Это принято считать началом метода рентгеноскопии.

Вфеврале 1896 года французский физик Анри Антуан Беккерелъ доказал, что свойствами X-лучей обладают и некоторые соли урана. Автор назвал эти лучи «лучами Беккереля». Так было положено начало радиологии. Беккерелъ в 1903 году был удостоен Нобелевской премии за открытие естественной радиации вместе с Жолио Кюри и Марией Склодовской.

ВРоссии первый рентгеновский снимок кисти осуществил врач Н. Г. Егорове Санкт-Петербурге 16 января 1896 года. За годы с 1897 по 1903 научились делать рентгеновские снимки любых частей скелета, молочной железы, вещества мозга. Выполнялись ретроградное контрастирование мочеточников и почечных лоханок, стали использовать соли висмута для изучения желудочно-кишечного тракта.

В1903 году была внедрена защита от рассеянных рентгеновских лучей.

4

До 1917 года усовершенствовали аппарат и технологию исследования. Были сконструированы отсеивающая решетка для фильтрации рассеянного излучения, вакуумная рентгеновская трубка с подогревом катода, предложены усиливающие экраны.

В1917 году Радон разработал теорию реконструкции изображений по проекциям.

В1918-1927 годах были апробированы пневмоэнцефалография, пневмоперитонеум, миелографш, ангиография плечевой артерии, холецистография.

В1924 году применена высоковольтная (жесткая) техника рентгенографии.

В1927 году выполнена артериография.

В1918 в Петрограде был открыт первый в мире Государственный рентгенологический, радиологический и раковый институт.

В1927 году Блюмгарт использовал радий для исследования кровотока и тем самым заложил основу радионуклеадной диагностики. В 1929 году произведена аортография методом прямой пункции сосуда. В том же году В. Форсман с диагностической целью ввел в сердце катетер.

В1930 году Валлебон разработал принцип послойного рентгеновского исследования. Томография стала неотъемлемой частью рентгеновского исследования.

Основы электрорентгенографии были разработаны в 1931 году.

В1936 году во Франции применена флюорография как метод скринингдиагностики туберкулеза.

В1958 году проведено ультразвуковое исследование беременной матки.

В1963 году Ангер разработал сцинтилляционную гамма-камеру, заложив основу радионуклеидной визуализации - стинтиграфии .

В1973 году Лаутенбург разработал, принципы магнитно-резонансной визуализации. Первые публикации по применению магнитно-резонансной томографии появились в 1981 году.

В1990 году впервые была выполнена стереотаксическая пункция пальпируемой опухоли молочной железы, введена в клиническую практику высокоскоростная магнитно-резонансная томография, положено начало применению функциональных магнитно-резонансных изображений.

Краткие сведения по анатомии и рентгенанатомии легких

Легкие по форме напоминают половины вертикально рассеченного конуса, они покрыты серозной оболочкой (плеврой). При длинной и узкой грудной клетке легкие удлиненные и узкие, при широкой - более короткие и широкие. Правое легкое короче и шире левого легкого и больше его по объему. Средняя масса одного легкого374+14,0 г. Общая емкость легкого колеблется от 1290 до 4080 мл.

В каждом легком выделяют верхушку, основание, три поверхности: реберную, медиальную, диафрагральную, и два края - передний и нижний. На реберной поверхности верхушки легкого имеется борозда, соответствующая подключичной артерии, там лее непостоянно отмечается отпечаток 1

5

ребра - субапикальная борозда. Реберная и диафрагмалъная поверхности легкого разделяются заостренным нижним краем. При вдохе и выдохе нижний край перемешается в вертикальном направлении на 7-8 см. Медиальная поверхность легкого спереди отделяется от реберной поверхности заостренным передним краем, а снизу от диафрагмальной поверхности - нижним краем. На переднем крае левого легкого имеется сердечная вырезка, переходящая книзу в язычок легкого. По медиальной поверхности и обоих легких различают позвоночную, медиастинальную части, сердечное вдавление. Кроме того, на медиальной поверхности правого легкого, кпереди от его ворот находится вдавление от прилегания верхней полой вены, а позади ворот

-неглубокие борозды от прилегания непарной вены и пищевода. Примерно в центре медиальной поверхности обоих легких располагается воронкообразное углубление - ворота легких. Скелетологически ворота легких соответствуют уровню V-VI1 грудных позвонков сзади; 11- V ребер спереди. Через ворота легких проходит главный бронх, легочные и бронхиальные артерии и вены, нервные сплетения, лимфатические сосуды, в области ворот и вдоль главных бронхов располагаются лимфатические узлы. Перечисленные анатомические образования в совокупности составляют корень легкого. Верхнюю часть ворот легких занимают главный бронх, легочная армерия и лимфатические узлы, бронхиальные сосуды и легочное нервное сплетение. Нижнюю часть ворот занимают легочные вены. Корень легкого покрыт плеврой. Ниже корня легкого дупликатурой плевры образуется треугольная легочная связка.

Легкие состоят из долей, отделенных друг, от друга междолевыми щелями, которые на 1-2 см не достигают корня легкого. В правом легком выделяют три доли: верхнюю, среднюю и нижнюю. Верхняя доля отделяется от средней горизонтальной щелью, средняя от нижней — косой щелью. В левом легком две доли - верхняя и нижняя, разделенные косой щелью.

Доли легкого подразделяются на бронхолегочные сегментыучастки легкого, достаточно хорошо изолированные от таких же соседних участков соединительнотканными прослойками, в каждом из которых разветвляются сегментарный бронх и соответствующая ему ветвь легочной артерии и вены, дренирующие сегмент, они отводят кровь в вены, расположенные в межсегментарных перегородках. В соответствии с Международной номенклатурой (Лондон, 1949), в каждом легком различают 10 бронхолегочных сегментов (см. рис. 1,2,3). В Международной анатомической номенклатуре верхушечный сегмент левого легкого объединен с задним

-верхушечно-задний сегмент. Медиальный (сердечный) базальный сегмент левого легкого иногда отсутствует.

Вкаждом сегменте выделяют несколько легочных допек - участков легкого, внутри которых происходит разветвление долькового бронха вплоть до концевой бронхиолы — это мелкий бронх диаметром около 1 мм.

6

Дольки отделены друг от друга и от висцеральной плевры междольковыми перегородками из рыхлой соединительной ткани.

Разветвления бронхов, включая концевые бронхиолы, образуют бронхиальное дерево, или воздухоносные пути легкого. Концевые бронхиолы дихотомически делятся на респираторные (дыхательные) бронхиолы 1-4 порядков, которые разделяется на альвеолярные протоки — ходы, ветвящиеся от одного до четырех раз, и заканчиваются альвеолярными мешочками.

Морфофункциональной единицей легкого является ацинус, включающий одну дыхательную бронхиолу и связанные с ней альвеолярные протоки, мешочки и альвеолы.

Рис. 1 Схема грудной клетки в прямой проекции (по К. В. Помельцеру)

1 —грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 тень от кожной складки; 3 — менее компактный участок ключицы; 4 тень от жировой прослойки под костальной плеврой; 5—тень от мягких тканей стенки грудной клетки; б - тень от непарной вены при добавочной верхней доле; 7—поперечные отростки позвонков; 8—тень от горизонтальной междолевой борозды: 9— козырьки задних отделов ребер; 10—сосок; 11 — молочная железа; 12— тень от междолевой борозды при добавочной нижней доле; 13— волнообразный контур диафрагмы; 14— нижняя полая вена; 15 — лестничная мышца; 16—левая подключичная артерия; 17—синостоз ребер; 18—лопатка; 19—обызвествление хрящей ребер; 20 — вилочкообразное ребро; 21 -отдельное ядро окостенения нижнего угла лопатки; 22—большая грудная мышца;

23—скопление жировой клетчатки; 24—зубчатый контур диафрагмы; 25— рукоятка грудины

7

10 Нижнезадний

10Нижнезадний

Наличие в легких воздуха, слабо поглощающего рентгеновское излучение, обеспечивает естественную контрастность и возможность видеть на рентгенограмме многие анатомические структуры легких. Однако, надо помнить о том, что пучок рентгеновского излучения пронизывает все тело человека на уровне груди и дает на пленке суммационное изображение всех органов и тканей человека на этом уровне. Поэтому легкие представлены не в «чистом виде», а с наслоением всех тканей на уровне легких: мягких тканей, скелета грудной клетки, органов средостения, диафрагмы. Из этого следует вывод о том, что при обнаружении на рентгенограмме легких какого-либо патологического очага надо решить, к какой части наслоений этот очаг принадлежит.

Легочные поля, правое и левое, составляют большую часть рентгенограммы. Они пересекаются тенями ребер. Между светлыми легочными полями находится срединная тень - средостение, в котором суммарно наслаиваются тень сердца и крупных кровеносных сосудов. Во внутренних отделах легочных полей, по бокам от срединной линии, на уровне передних отрезков II и IV ребер, проецируется изображение корней легких. На фоне легочный полей вырисовывается своеобразный теневой рисунок. Это легочный рисунок. Он представляет собой теневое отображение делящихся кровеносных сосудов, так как кровь обладает слабой контрастностью.

Ребра пересекают легочные поля в виде симметричных полос. Задние концы ребер начинаются от сочленения с грудными позвонками, они направлены более горизонтально, чем передние. Выпуклой поверхностью задние отрезки ребер направлены кверху. Передние отрезки ребер идут сверху вниз, от наружного края грудной клетки кнутри. Их выпуклость обращена книзу. Передние концы ребер как бы обрываются, не доходя 2-5 см до тени средостения. Происходит это за счет более слабого поглощения рентгеновского излучения хрящами. С 18-20 лет эта часть начинает более контрастно проявлять себя на рентгенограмме за счет отложения кальция. Участки легочных полей, расположенные выше ключицы, принято называть верхушками легких. Остальную часть легочных полей разделяют горизонтальными линиями на отделы линиями, проведенными с каждой стороны на уровне нижних краев передних отрезков II и IV ребер. Верхнее поле простирается от верхушки до II ребра, среднее - от II до IV ребра, нижнее - от IVребра до диафрагмы.

Нормальная грудная клетка в рентгеновском изображении

Для объективного и точного определения патологии на обзорной рентгенограмме грудной клетки надо хорошо знать нормальную картину или нор-

9

мальную рентгеноанатомию органов грудной клетки. Оценка качества рентгенограммы грудной клетки

Целесообразно оценить качество рентгенограммы в следующей последовательности: полнота охвата исследуемого объекта, положение больного человека во время, снимка, четкость рентгенограммы, контрастность рентгенограммы.

Полнота охвата исследуемого объекта На качественной рентгенограмме должна быть отображена вся грудная

клетка от верхушек до реберно-диафрагмальных синусов и боковые отделы полностью. Положение пациента во время снимка Прямая рентгенограмма грудной клетки характеризуется тем, что во время

ее производства центральный луч проходит по срединной сагиттальной плоскости исследуемого. При нарушении этого условия снимок становится косым, а изображение объекта изменяется тем больше, чем более значителен поворот больного человека.

При правильной установке исследуемого расстояние между медиальными контурами ключиц и остистым отростком, расположенным на их уровне (обычно III грудной позвонок) одинаковое. Если больной во время снимка стоял правым плечом ближе к пленке, расстояние между правой ключицей и остистым отростком уменьшается, а на левой стороне - увеличивается. При этом срединная тень смещается влево, обнажая правый корень и прикрывая левый. Ширина правого легочного поля увеличивается, а левого - уменьшается. При значительном повороте становится асимметричным изображение скелета грудной клетки, в частности ребер. Все это может привести к ошибочным выводам.

Если поворот незначителен, снимок может быть признан годным, но при описании его должна быть соответствующая поправка.

Четкость рентгенограммы Под этим термином понимают хорошую очерченность каждой

детали рентгенограммы. Это зависит от длительности экспозиции, степени задержки дыхания и отсутствия, малейших движений больного. Тестом четкости обычно считают контуры теней ребер. Наиболее подвижными являются при дыхании передние отрезки пиление ребер, поэтому к их очертаниям и надо быть внимательным. Особо надо принимать во внимание четкость очертаний верхних, контуров, так как желобы, расположенные по нижнему краю с проходящими в них межреберными сосудами и нервами, могут имитировать двойные контуры, обусловленные дыханием, что иногда становится источником ошибок.

Не рекомендуется судить о четкости снимка по контурам срединной тени, так как пульсация сердца и крупных сосудов может привести к нечеткости их очертаний, даже если во время снимка больной был неподвижен и правильно задерживал дыхание.

10