Амбулаторно-поликлиническое ведение детей и подростков после завершения противоопухолевой терапии Учебно-методическое пособие

УДК 616-006-053.2 ББК 55.6

Д46

Диникина, Ю.В.

Д46 Амбулаторно-поликлиническое ведение детей и подростков после завершения противоопухолевой терапии. Учебно-методическое пособие. / Ю.В. Диникина, Г. В. Кондратьев, М.Б. Белогурова. – СПб.: СПбГПМУ, 2019. – 24 с.

ISBN 978-5-907184-51-0

В пособии изложены основные сведения по особенностям наблюдения пациентов, перенесших лечение по поводу онкологических заболеваний в детском возрасте. Пособие предназначено для врачей ординаторов, педиатров, детских онкологов.

УДК 616-006-053.2 ББК 55.6

Утверждено учебно-методическим советом Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Выпускается при поддержке Фонда научно-образовательных инициатив «Здоровые дети – будущее страны»

2

3

1.ВВЕДЕНИЕ

Скаждым годом благодаря достижениям в области противоопухолевой и сопроводительной терапии онкологических заболеваний у детей увеличивается число пациентов, у которых удается достичь длительной ремиссии, соответствующей выздоровлению. Сегодня лечение детей со злокачественными новообразованиями направлено не только на спасение жизни, но и на то, чтобы помочь выздоравливающим прожить полноценную жизнь. Тем не менее, проводимая химио-/лучевая терапия, оперативное лечение влекут за собой развитие ассоциированных осложнений, требующих наблюдения и коррекции. Благодаря международным и российским исследованиям было показано, что отдаленные неблагоприятные эффекты зависят от объема и вида проводимой терапии, а также возраста пациента на момент начала лечения. Осложнения могут касаться физического, психосоциального здоровья, а также когнитивных функций, период возникновения которых не ограничен временем. В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по профилю «детская онкология» (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31.10.2012г. №560н) дети нуждаются в пожизненном диспансерном наблюдении. Для организации своевременного выявления осложнений с последующим оказанием адекватного объема медицинской помощи, требуется разработка программ динамического наблюдения для данной когорты пациентов. Врач-педиатр должен иметь представление о ключевых направлениях курации пациентов с онкологическими заболеваниями, являясь ведущим специалистом амбулаторно-поликлинического звена здравоохранения для детей. Более того, следует информировать пациентов и их родителей о состоянии здоровья и целенаправленно объяснять необходимость проведения регулярных обследований с целью оценки всесторонних отдаленных эффектов.

Популяция детей, перенесших противоопухолевое лечение по поводу онкологического заболевания в детском возрасте, продолжает увеличиваться. В 2013 году в России впервые выявлено 2887 случаев злокачественных новообразований у лиц в возрасте от 0-17лет. Показатель распространенности онкологических заболеваний в детской популяции составил 73,4 на 100 000 детского населения. Следует подчеркнуть, что при анализе показателей активной диагностики злокачественных новообразований, выполненным Каприным А.Д. и соавторами, выявлено полное отсутствие в ряде регионов системы профилактических и скрининговых обследований всех категорий населения [1]. Неадекватность показателей раннего выявления онкологических заболеваний доступным высоким технологиям, свидетельствует о низком уровне информированности врачей о проблеме онкологической патологии у детей.

Под наблюдением в онкологических учреждениях РФ в 2013г. находились 19 621 пациент в возрасте от 0 до 17 лет. Примерно 2/3 пациентов, излеченных от рака, будут иметь хотя бы 1 отдаленное осложнение, а у 1/3 из них будут иметь место тяжелые или жизнеугрожающие последствия проведенной терапии

[2].Пациенты группы риска зачастую требуют консультации специалистов различного профиля: педиатр, хирург, гинеколог, эндокринолог, психолог, окулист, ЛОР и других.

4

Опыт ведения детей с указанной патологией подчеркивает необходимость оценки всесторонних отдаленных эффектов и трудность включения подобного рода динамического наблюдения в рутинные посещения амбулаторнополиклинического отделения.

На сегодняшний день единые стандарты ведения пациентов после завершения противоопухолевой терапии отсутствуют, тем не менее, имеются русскоязычные публикации по рекомендуемому катамнестическому наблюдению: «Диспансерное наблюдение детей и подростков с онкологическими заболеваниями педиатром общей практики» [3], «Наблюдение за пациентами с гемобластозами после окончания противоопухолевой терапии»[4].

Ключевыми положениями по программам скрининга пациентов являются:

мониторинг и лечение отдаленных эффектов со стороны органов и систем

информирование пациентов (их родителей) о диагнозе, методах лечения, возможных отдаленных осложнениях

обеспечение консультаций требуемыми специалистами

психосоциальная поддержка пациентов и их семей

разъяснение необходимости поддержания здорового образа жизни

организация перевода (сопроводительные документы с полной информацией о диагнозе, проведенной терапии, рисках возможных осложне-

ний) пациента из детской поликлиники во взрослую сеть.

При написании методических рекомендаций мы руководствовались международными стандартами по организации наблюдения для пациентов данной группы и хотели бы подчеркнуть основополагающие пункты их курации [7,11].

2.ПЕРЕВОД ПАЦИЕНТА

ВАМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКУЮ СЕТЬ

Первым этапом после завершения противоопухолевого лечения при переводе пациента под наблюдение в амбулаторно-поликлиническую сеть является формирование единой карты проведенной терапии врачом-детским онкологом с указанием ключевых параметров лечения, а также данных о пациенте, что указано в таблице 1.

Лечащий врач должен оценить возможные побочные эффекты противоопухолевого лечения и в соответствии с ними выбирать индивидуальный протокол последующего динамического наблюдения с указанием сроков и объемов проведения необходимых обследований. В данной публикации считаем нецелесообразным останавливаться на вопросах наблюдения за пациентом с целью исключения рецидива заболевания, так как порядок и сроки проведения скрининговых исследований устанавливаются и проводятся врачом – детским онкологом и заключение о сохранении ремиссии по основному заболеванию делается на основании полученных результатов и физикального осмотра. Зачастую первые несколько лет врач-онколог проводит и плановые осмотры пациентов с целью выявления отдаленных осложнений. Тем не менее для пациентов, прохо-

5

дивших лечение не по месту жительства, целесообразно проведение последующего наблюдения и обследования в своем регионе.

Таблица 1

Основные данные, необходимые для внесения в суммарный протокол проведенной противоопухолевой терапии [5]

3. ОТДАЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВООПУХОЛЕВОЙ ТЕРАПИИ

На сегодняшний день потенциальные отдаленные эффекты для большей части цитостатических препаратов и лучевой терапии известны. В таблице 2 систематизированы основные неблагоприятные последствия и их причины

[5,6,7,8].

На основании данных из таблицы 2 можно сделать вывод, что спектр возможных отделенных эффектов очень широк, и осложнения могут вовлекать все органы и системы. Важно подчеркнуть, что степень выраженности побочных эффектов ХТ будет зависеть от возраста пациента, суммарных доз используемых препаратов, комбинации с другими методами лечения. Эффекты ЛТ являются дозозависимыми, кроме того, определяющее значение будут иметь возраст пациента на момент лечения, зона облучения и режим фракционирования. Кроме этого, у пациентов могут иметь место преморбидные состояния, которые могут оказывать влияние на переносимость противоопухолевого лечения и увеличивать риск возникновения отдаленных токсических осложнений [9].

6

7

8

9