Алгоритм диагностики психических и поведенческих расстройств учебно-методическое пособие для студентов медико-психологического факультета [Электронный ресурс]

УДК 616.89(075.8)

ББК 56.14я73 А90

Рекомендовано Центральным научно-методическим советом ГрГМУ (протокол № 3 от 5 декабря 2017 г.).

Автор: ст. препод. каф. психиатрии и наркологии ГрГМУ М. В. Ассанович.

Рецензент: проф. каф. медицинской психологии и психотерапии ГрГМУ Е.Г. Королева.

Ассанович, М. В.

А90 Алгоритм диагностики психических и поведенческих расстройств : учебно-методическое пособие для студентов медико-психологического факультета [Электронный ресурс] / М. В. Ассанович. – Гродно : ГрГМУ, 2018. – Электрон. текст. дан. (объем … Mb). – 1 эл. опт. диск

(СD-ROM).

ISBN 978-985-558-924-3.

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности «медико-психологическое дело». Данное пособие знакомит студентов с базисными навыками проведения психиатрического интервью, особенностями сбора анамнестических сведений и предлагает алгоритм написания психиатрической истории болезни, основанный на клиникопсихопатологическом методе обследования.

УДК 616.89(075.8) ББК 56.14я73

2

3

1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1.Фамилия, имя, отчество

2.Дата рождения (возраст)

3.Адрес

4.Семейное положение (холост, состоит в браке, в разводе, сожительство)

5.Место работы, должность

6.Инвалидность (группа по психическому или соматическому заболеванию)

2. ЖАЛОБЫ

2а. При поступлении

Указываются жалобы, имевшие место на момент госпитализации. Нередко пациенты вообще не высказывают жалоб, что может свидетельствовать об анозогнозии (отсутствии осознания болезненности своего состояния) или о нежелании раскрывать свои переживания. В этом случае возможно использование формулировки «на момент поступления жалоб не предъявлял».

2б. На момент курации

Указываются жалобы, имеющие место на момент курации пациента (с учетом как психического, так и соматического статуса). В случае отсутствия жалоб – возможно использование формулировки «на момент курации (осмотра) жалоб не предъявляет».

3. АНАМНЕЗ (СУБЪЕКТИВНЫЙ И ОБЪЕКТИВНЫЙ)

Субъективный анамнез основывается на сведениях, полученных в процессе интервью от самого пациента. Объективный анамнез основывается на сведениях, полученных от близких родственников, данных медицинской документации, характеристик с места учебы или работы, документов, направленных органами внутренних дел либо другими инстанциями.

3а. Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE)

Психопатологическая отягощенность наследственности

Уточняется: наличие отягощенности наследственности по

4

психическим расстройствам, состоял ли на психиатрическом (наркологическом) учете кто-либо из родственников пациента, каким конкретно психическим расстройством страдал (страдает) родственник пациента, степень родства (мать, брат, тетка и т.д.), имели ли у них место суициды (парасуициды), злоупотребление алкоголем (другими ПАВ), примечательные особенности характера, странности поведения близких родственников. Причины смерти родителей (братьев, сестер и т.д.).

Примеры формулировок:

«Данные о психопатологической отягощенности наследственности отсутствуют»

«Наследственность психопатологически не отягощена» «Наследственность психопатологически отягощена: тетка по

линии матери страдала шизофренией» «Наследственность психопатологически отягощена по линии

отца: дед страдал алкогольной зависимостью, неоднократно лечился в наркологических и психиатрических стационарах»

Семейный анамнез

Каким по счету ребенком является в семье. Полная или неполная семья. Социальный статус семьи (социальноблагополучная, социально-неблагополучная, социально-опасное положение). Течение беременности и родов у матери, наличие родовых травм, юный либо относительно поздний возраст родителей к моменту рождения пациента (особенно важно при написании истории болезни ребенка).

Дошкольный период

Особенности раннего развития: моторное развитие (в соответствии с возрастом, задержка), речевое развитие (в соответствии с возрастом, задержка). Особенности эмоционального реагирования: повышенная чувствительность, плаксивость, тревожность и т.д. Частота и длительность соматических заболеваний в этот период развития. Посещение детского дошкольного учреждения, адаптация в детском коллективе. Патологические стили воспитания в семье (гиперопека, гипоопека, «кумир семьи» и т.д.). Взаимоотношения между родителями. Психические расстройства детского возраста: энурез, энкопрез, расстройства сна (ужасы, снохождение), фобии, тикозные

5

расстройства, судорожный синдром, заикание, онихофагия и т.д.

Школьный период

Начало обучения в школе, по какой программе обучался (общеобразовательная, вспомогательная). Академическая успеваемость в школе, дублирование классов, склонность к определенным наукам (точным, гуманитарным). Адаптация в школьном коллективе, круг общения (наличие либо отсутствие круга друзей, приятелей), увлечения, особенности поведения в семейном окружении. Примечательные особенности поведения: импульсивность, склонность к уединению, впечатлительность, тревожность, агрессивность и т.д.

Профессиональная и трудовая деятельность

Уровень образования: неполное среднее, средне-специальное (уточнить профиль), незаконченное высшее, высшее (специальность). Квалификация, осуществляет ли трудовую деятельность в соответствии со специальностью (если «нет» - уточнить причину: неудовлетворенность профессиональным выбором, неудовлетворенность материальной составляющей, сложный морально-психологический климат в коллективе, низкая работоспособность, недостаточная инициативность, повышенная истощаемость и т.д.). Профессиональный рост. Как часто и по каким причинам менял работу. Трудовая деятельность в настоящее время. Служебное положение. Время выхода на пенсию (по возрасту, по болезни).

Служба в рядах вооруженных сил (для лиц мужского пола)

Служил ли в армии, если не служил – уточняется причина: наличие соматического либо психического расстройства, статья в военном билете. Срок службы (служил полный срок, был комиссован по заболеванию, уточнить причину). Адаптация к армейской службе.

Половое развитие и половая жизнь

Особенности полового развития (в срок, раннее, позднее половое созревание). Изменение характера в пубертатный период: замкнутость, раздражительность, изменение интересов и т.д. Реакции эмансипации, оппозиции, группирования. Начало половой жизни. Гетеро-, гомосексуальная ориентация, расстройства половой

6

идентификации (транссексуализм, трансвестизм двойной роли), расстройства сексуального предпочтения (фетишизм, эксгибиционизм и т.д.), половая дисфункция (оргазмическая дисфункция, диспарейния и т.д.)

Для женщин: гинекологический анамнез, начало и особенности течения менструаций (предменструальный синдром, нарушения менструального цикла), количество и течение беременностей и родов, аборты. Психические расстройства в период беременностей, в послеродовом периоде (блюз, депрессия, психоз). Менопауза, особенности климактерического периода.

Употребление ПАВ

Возраст начала употребления психоактивных веществ (никотин, алкоголь, наркотические вещества). Эффекты алкоголя и других ПАВ (седативный, эйфоризирующий и т.д.). Вредные последствия, связанные с употреблением вещества (социальные, соматические, психические расстройства, административные правонарушения). Кратность приема, толерантность, наличие тяги к ПАВ, способность контролировать прием вещества, синдром отмены.

Семейное, социально-бытовое окружение

Благоустроенность, материальная обеспеченность в разные периоды жизни. Возраст вступления в брак, мотивы заключения брака. Количество браков, разводы (уточнить причины разводов и их значимость для пациента), сожительство. Наличие детей, участие в воспитании, взаимоотношения в семье. Отношения с прежними супругами, детьми от первых браков.

Личностные особенности

Характерологические особенности до начала заболевания: коммуникабельность, повышенная тревожность, замкнутость, настойчивость в достижении поставленной цели, эмоциональная возбудимость, упрямство, педантизм, конформизм, жестокость, трудности при принятии решений, повышенная мнительность и т.д. Особенности поведения в сложных жизненных ситуациях. Наличие до заболевания странностей и несообразностей в поведении и мышлении: манерности, эксцентричности, немотивированных перемен мест работы и жительства, склонности к бесплодному мудрствованию, подозрительности, навязчивым мыслям и т.д.

7

Перенесенные заболевания:

Инфекции: Туберкулез, сифилис, ревматизм, СПИД, поражения центральной нервной системы вирусной этиологии и др.

Черепно-мозговые травмы: степень тяжести травмы, обстоятельства получения (в состоянии алкогольного или наркотического опьянения), год (возраст пациента), последствия для физического и психического здоровья.

Острые интоксикации: производственные вредности, медикаментозные отравления,отравления психоактивными веществами.

Соматические заболевания: заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной системы, язвенная болезнь, заболевания крови, эндокринные заболевания, онкология.

Аллергологический анамнез. Суицидальные попытки в анамнезе.

3б. Анамнез настоящего заболевания (ANAMNESIS MORBI)

Описание анамнеза заболевания целесообразно начать с уточнения – попадал ли ранее данный пациент в поле зрения психиатров-наркологов, проходил ли курсы стационарного или амбулаторного лечения в психиатрических (наркологических) стационарах (отделениях) с указанием диагнозов. Источником данной информации является, прежде всего, медицинская документация (а именно – амбулаторная карта пациента), а также сведения, полученные от самого пациента и его родственников.

Примеры формулировок:

«Ранее в поле зрения психиатров (наркологов) не попадала. Самостоятельно (по настоянию родственников) обратилась к психиатру в связи с …»

«Впервые лечился стационарно в …. году с диагнозом .…» «Состоит на (диспансерном) учете у психиатра (нарколога)

с… года, когда впервые проходил курс стацлечения с диагнозом ….»

Вслучае если пациент дважды или трижды лечился стационарно и, особенно, если имела место смена диагнозов – следует отметить эти факты в истории заболевания с указанием дат стационарного лечения и диагнозов. Отражение динамики диагнозов пациента в

8

истории болезни крайне важно для проведения диагностического процесса. Например, пациент впервые может попасть в стационар с диагнозом «Расстройство адаптации, кратковременная депрессивная реакция», повторно с диагнозом «Депрессивный эпизод умеренной степени тяжести», а третий раз – с маниакальным эпизодом, и диагноз в этом случае уже будет формулироваться как «БАР: текущий маниакальный эпизод».

В случае, если пациент многократно проходил стацлечения (5–10 раз) с одним и тем же диагнозом, то отражать все госпитализации нецелесообразно. При сходной клинической картине обострений можно дать их общую характеристику.

Примеры формулировок:

«Многократно (неоднократно) проходила стацлечения с диагнозом …»

«В клинике при обострениях: императивные обманы восприятия, нарушения сна, тревога, идеи воздействия и преследования»

Обязательно следует отразить последнюю (предшествующую текущей) госпитализацию в психиатрический стационар с указанием сроков госпитализации и клинического диагноза. Необходимо уточнить прием пациентом поддерживающего лечения после выписки. Данные сведения могут быть получены как от самого пациента, так и от его родственников, но особенно информативной является амбулаторная карта пациента с указанием дат посещений специалиста и выписки назначенных препаратов. Низкая эффективность терапии с коротким периодом ремиссии может быть обусловлена некомплайентностью пациента (полный отказ от лечения либо несоблюдение дозировок и кратности приема препаратов, в том числе, ввиду наличия побочных эффектов). В этом случае может быть целесообразной работа с самим пациентом и его родственниками для повышения комплайенса либо рассмотрение вопроса о переводе пациента на прием пролонгированной формы препарата (либо другой препарат). В случае соблюдения пациентом режима предписанного лечения имеет смысл оптимизировать дозировки принимаемых медикаментов или произвести изменения в схеме принимаемых препаратов.

9

Примеры формулировок:

«После выписки регулярно посещал психиатра (нарколога) и систематически принимал поддерживающее лечение»

«Сразу же после выписки прекратила прием поддерживающего лечения»

«После выписки поддерживающее лечение принимал нерегулярно (не систематически)»

Завершается анамнез заболевания указанием – с чем связана текущая госпитализация, остро или постепенно развилась симптоматика, самостоятельно или по инициативе родственников пациент обратился к врачу, добровольно или принудительно госпитализирован.

Примеры формулировок:

«Состояние изменилось в течение последней недели: стал тревожным, разговаривал сам с собой, перестал выходить из дому, испытывал страх. Родственниками вызвана СП, доставлен в стационар, госпитализирован»

«Состояние изменилось в течение последнего месяца: снизилось настроение, перестала справляться с повседневными обязанностями, похудела на 8 кг в течение последнего месяца, появились мысли о бессмысленности существования. Самостоятельно обратилась к психотерапевту поликлиники, направлена в стационар, госпитализирована».

4. ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС (ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ)

Описание психического состояния пациента является важнейшей частью истории болезни. Психический статус дается в виде краткого, но выразительного описания актуального состояния пациента. При его составлении необходимо использовать описательный подход, избегая научной психиатрической терминологии, дающей квалификационную оценку психическим симптомам и синдромам. Психстатус должен представить каждому изучающему данный документ специалисту образ пациента со всеми особенностями мимики, речи, восприятия, эмоций, манер, интеллекта и личности, в целом, включая его отношение к заболеванию,

10