Достижения Боткина как врача-клинициста.
Разбираясь в вопросах внутренней патологии, С. П. Боткин всегда останавливался особо на состоянии сердечнососудистой системы. Описывая клинику базедовой болезни, он обратил внимание на одышку сердечного происхождения, на неравномерность сокращений предсердий, на контраст между большим наполнением и резкой пульсацией артерий, принадлежащих к системе общей сонной артерии, и малым, едва прощупываемым пульсом лучевых артерий. Кстати, нельзя не вспомнить и о том, что наиболее характерным симптомом в картине этой болезни С. П. Боткин считал состояние психики больных - их пугливость, тревожность, нерешительность. «Влияние психических моментов не только на течение, но и на развитие этой формы не подлежит далее ни малейшему сомнению», - утверждал он.
Изучая клиническое творчество С. П. Боткина, мы видим, что в своем стремлении как можно глубже понять истоки болезней, он неизменно приходил к значению роли нервной системы. «Очень может быть, писал он, что под влиянием психического потрясения развились внезапно не только функциональные, а и какие-либо также анатомические изменения в мозговых центрах, что повлияло парализующим образом на функцию блуждающего нерва или, наоборот, возбудило ускоряющие аппараты, что более вероятно».
Много сделано С. П. Боткиным и для изучения ревматических заболеваний. По поводу ревматического эндокардита он указывал врачам, что к диагностике этого заболевания не следует подходить так легкомысленно, как французский клиницист Буйо, находивший эндокардит в 60% случаев суставного ревматизма. Часто развитие систолического шума бывает связано с поражением папиллярных мышц и их ослаблением, а совсем не с наличием эндокардита.
Боткин первым в России создал в 1860—61 годах при своей клинике экспериментальную лабораторию, где производил физические и химические анализы и исследовал физиологическое и фармакологическое действие лекарственных веществ. Он изучал также вопросы физиологии и патологии организма, искусственно воспроизводил на животных различные патологические процессы (аневризму6 аорты, нефрит, трофические расстройства кожи) с целью раскрыть их закономерности. Вместе с тем он подчеркивал, что клиницист может только до известной степени переносить на человека данные, получаемые в результате опыта на животных.
Исследования, проведенные в лаборатории Боткина, положили начало экспериментальной фармакологии, терапии и патологии в русской медицине. Эта лаборатория была зародышем крупнейшего научно-исследовательского медицинского учреждения - Института экспериментальной медицины. Свои взгляды по вопросам медицины Боткин изложил в 3 выпусках «Курса клиники внутренних болезней» (1867, 1868, 1875) и в 35 лекциях, записанных и изданных его учениками («Клинические лекции профессора С. П. Боткина», 3 выпуска, 1885—91). Боткин был истинным новатором, совершившим переворот в медицинской науке, творцом естественно исторического и патогенетического метода в диагностике и в лечении. Он является основоположником научной клинической медицины.
Для клиники внутренних болезней особенно большое значение имеют его труды над разработкой вопросов о патологии желчной колики, о болезнях сердца, о брюшном, сыпном и возвратном тифах, о подвижной почке, об изменениях селезенки при различных заболеваниях, о желудочно-кишечных катарах и пр. В 1865 г. он доказал, что возвратная горячка, которая считалась уже давно исчезнувшей в Европе, существует и тщательно изучил ее клиническую картину.
Первый выпуск лекций «Курс клиники внутренних болезней» содержал разбор одного больного со сложным заболеванием сердца; по поводу этого больного автор рассматривает почти все учение о заболеваниях сердца и их лечении. Книга была встречена с очень большим сочувствием и у нас, и за границей, и скоро была переведена на французский и немецкий языки. В следующем году вышел в свет 2-й выпуск лекций (разбор больного сыпным тифом и подробное изложение учения о лихорадочных заболеваниях); этот выпуск тоже скоро появился во французском и немецком переводах и сильно способствовал широкой научной известности автора. «Нравственное развитие врача-практика поможет ему сохранить то душевное равновесие, которое даст ему возможность исполнить священный долг перед ближним и перед родиной, что и будет обусловливать истинное счастье его жизни».
В своих воззрениях Боткин исходил из материалистического понимания организма как целого, находящегося в неразрывном единстве и связи с окружающей его средой. Эта связь, прежде всего, выражается в форме обмена веществ между организмом и средой, в форме приспособления организма к среде. Благодаря обмену организм живет и сохраняет известную самостоятельность по отношению к среде, благодаря процессу приспособления организм вырабатывает в себе новые свойства, которые, закрепляясь, передаются по наследству. Также материалистически Боткин разрешал проблему происхождения болезней, неразрывно связывая их с причиной, которая всегда обусловливается исключительно внешней средой, действующей непосредственно на организм или через его предков.
Центральным ядром его клинической концепции является учение о внутренних механизмах развертывания патологического процесса в организме (учение о патогенезе). Критикуя односторонние концепции в патологии, Боткин доказывал, что одна из них, так называемая гуморальная теория медицины, с ее учением о расстройстве движения и соотношения «соков» в организме, совсем не разрешала проблемы патогенеза. Другая же, целлюлярная теория, объясняла лишь два частных случая патогенеза: распространение болезнетворного начала путем непосредственного перехода его с одной клетки на другую, percontinuitatem, и распространение путем переноса его кровью или лимфой.
Боткин дал более глубокую теорию патогенеза. Одностороннему учению Р. Вирхова об организме как «федерации» клеточных государств, не связанных с деятельностью нервной системы и средой, он противопоставил учение об организме как о едином целом, управляемом нервной системой и существующем в тесной связи с внешней средой. Боткин исходил из учения И. М. Сеченова о том, что анатомо-физиологическим субстратом всех актов человеческой деятельности является механизм рефлекса. Развивая эту теорию, он выдвинул положение, что и патологические процессы внутри организма развиваются по рефлекторным нервным путям. Так как в рефлекторном акте главным членом является тот или иной узел центральной нервной системы, то Боткин большое внимание уделял исследованию различных центров головного мозга. Он экспериментально открыл центр потоотделения, центр рефлекторных воздействий на селезенку (1875) и высказал предположение о существовании центров лимфообращения и кроветворения. Показал значение всех этих центров в развитии соответствующих заболеваний и тем доказал правоту неврогенной теории патогенеза. Исходя из этой теории патогенеза, он начал строить и новую теорию лечения (воздействие на течение болезни через нервные центры), но не успел развить ее до конца.
Неврогенная теория патогенеза Боткина ставит в поле зрения врача не только одни анатомические, но главным образом физиологические или функциональные (через нервную систему) связи организма и, следовательно, обязывает врача рассматривать организм в целом, ставить диагностику не только болезни, но и «диагностику больного», лечить не только болезни, но и больного в целом. В этом коренное отличие клиники Боткина от клиник гуморальной и целлюлярной школы. Развивая все эти идеи, он создал новое направление в медицине, охарактеризованное И. П. Павловым как направление нервизма7.
Боткину принадлежит большое число выдающихся открытий в области медицины. Он первым высказал мысль о специфичности строения белка в различных органах; первым (1883) указал, что катаральная желтуха, которую Вирхов трактовал как «механическую», относится к инфекционным заболеваниям; в настоящее время болезнь эта именуется «болезнью Боткина». Установил также инфекционный характер геморрагической желтухи, описанной А. Вейлем. Это заболевание называется «желтухой Боткина -Вейля». Блестяще разработал диагностику и клинику опущенной и «блуждающей» почки. Боткин издавал «Архив клиники внутренних болезней профессора С. П. Боткина» (1869-89) и «Еженедельную клиническую газету» (1881-89), переименованную с 1890 в «Больничную газету Боткина». В этих изданиях печатались научные труды его учеников, среди которых были И. П. Павлов, А. Г. Полотебнов, В. А. Манассеин и многие другие выдающиеся русские врачи и ученые.
Научная деятельность Боткина замечательна по тому постоянству, с которым он занимался ею в течение всей своей врачебной деятельности. Особое внимание С. П. Боткина в последние годы его жизни привлекали вопросы физиологии и патологии старости. В процессе изучения стареющего организма человека по программе, предложенной С. П. Боткиным, в городских богадельнях Петербурга было исследовано весьма большое число людей - 2626 человек (408 мужчин и 2218 женщин в возрасте преимущественно от 66 до 75 лет). В феврале 1889 года С. П. Боткин, будучи в то время почетным попечителем городских больниц и богаделен, узнал об обнаружении в городских богадельнях 3 случаев сыпного тифа. Он лично посетил эти учреждения и не только принял ряд мер по улучшению в них медицинской помощи, но и поставил перед собой и своими сотрудниками большую задачу изучения изменений стареющего организма. Программа, которую С. П. Боткин лично отредактировал, предусматривала исследование не только патологических, но и физиологических отклонений от нормы в организме в старости.