Пищеварительная система
При осмотре ротовой полости: свои зубы отсутствуют, имеются протезы.
Язык: влажный, с белым налетом.
Сосочки языка: умеренно выражены.
Небные миндалины: не определяются.
При осмотре живот увеличен, ассиметричной формы, активно участвует в дыхании. Есть линейный рубец длиной 25 см в надлобковой области.
Симптомы асцита и висцероитоза отрицательные.
Ширина складки в околопупочной области 4см.
При аускультации живота шумы в проекции аорты, почечных артерий, подвздошных, бедренных артерий: нет.
При пальпации живот мягкий болезненный в околопупочной области.
Из-за грыжевого дефекта передней брюшной стенки не удалось пропальпировать сигмовидную кишку, слепую кишку, поперечно-ободочную кишку, большую кривизну желудка, пилорический отдел желудка.
Верхняя граница относит, печеночной тупости в V м.р. по l.medioclav. dex.
Печень: не пальпируется из-за грыжевого дефекта.
Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Кера, Мюси, Курвуазье отрицательные. Симптом Менделя отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга, симптом «рубашки» отрицательные.
Селезенка не пальпируется. Перкуторно граница селезенки с Ⅸ по Ⅺ м/р по l. axillaris anterior.
Мочевыделительная система
Почки не пальпируются.
Мочеточниковые точки: подреберные, верхние, средние мочеточниковые, реберно-поясничные, реберно-позвоночные не удалось пропальпировать из-за грыжевого дефекта.
Поколачивание по пояснице безболезненно.
Status localis
На передней брюшной стенке линейный рубец 25 см в длину в надлобковой области, выпячивание 29*22 см ( грыжевые ворота 17*19см), при пальпации умеренно болезненное, частично вправимое. Кожа над грыжей не изменена. Симптом кашлевого толчка положительный.
Предварительный диагноз:
Основной диагноз: гигантская послеоперационная грыжа
Сопутствующий диагноз: Бронхиальная астма, сахарный диабет 2 типа, хроническая сердечная недостаточность Iб гипертоническая болезнь Ⅱ стадия степень Ⅲ риск 3, ишемическая болезнь сердца, ожирение.
Данные лабораторных, рентгенологических, инструментальных и других специальных методов исследования
Глюкоза в плазме 4,19 ммоль/л ( норма) 5.09.2018
Креатинин в сыворотке 99,90 мкмоль/л ( больше нормы) 5.09.2018
СКФ 51,48 мл/мин/1,73м^2 ( ниже нормы) 5.09.2018
Узи органов брюшной полости: гигантская п/о грыжа без признаков ущемления, небольшая гепатомегалия. 11.09.2018
Дифференциальный диагноз
У пациентки гигантская неущемленная послеоперационная частично вправляемая грыжа, которую можно дифференцировать со следующими заболеваниями:
Ущемленная грыжа. При пальпация болезненность характерна только для ущемленной грыжи, также наблюдаются явления обтурационной кишечной, обнаруживаютсягоризонтальных уровней жидкости (чаш Клойбера) при рентгенологическом исследовании.
Паховый и бедренный лимфаденит. Клиника развивается более длительно, ощущения не связаны с повышением внутрибрюшного давления, есть входные ворота инфекции (воспалительный очаг), проявляющиеся в виде температурной реакции.
Метастазы опухоли в паховые л.у., пупок, брюшную стенку - безболезненные лимфоузлы хрящевидной плотности
Диагноз болезни
Основное заболевание: гигантская неущемленная частично вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки.
Сопутствующие заболевания:
Бронхиальная астма
Гипертоническая болезнь Ⅱ стадия степень Ⅲ риск 4
Сердечная недостаточность ФК Ⅱ , хроническая сердечная недостаточность Ⅰб
Сахарный диабет Ⅱтипа
Стенокардия напряжения 1ФК
Ожирение
Обоснование клинического диагноза
Основное заболевание: гигантская неущемленная частично вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки – на основании осмотра и пальпации и данных ультразвукового исследования.
Сопутствующие заболевания:
Бронхиальная астма – на основании анамнестических данных.
Гипертоническая болезнь Ⅱ стадия (т.к. повышение АД сочетается с изменениями органов-мишеней и нарушением их функций: ухудшение зрения, гипертрофия ЛЖ, хроническая сердечная недостаточность) степень Ⅲ (был зарегестрирован случай подъема АД до 190/70 мм рт. ст.) риск 4 ( избыточная масса тела, подъем АД до 190/70 мм рт. ст., сахарный диабет 2 типа).
Синдром артериальной гипертензии основан на повышении цифр АД (макс. цифры – 190/70 мм рт. ст., на фоне приема терапии (Валс) – 130/70 мм рт. ст.), на данных аускультации (акцент на аорте), на данных перкуссии (концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка).
Синдром гипертрофии левого желудочка основан на данных перкуссии: смещение границ относительной сердечной тупости влево.
Хроническая сердечная недостаточность в стадии Iб по классификации Н,Д, Стражеско и В.Х. Василенко, II ФК по NYHA. Синдром основан на симптомах одышки смешанного характера при умеренной физической нагрузке, сердцебиения утром при психическом напряжении., никтурии, данных объективного осмотра. инструментальных исследований.
Сахарный диабет Ⅱтипа – на основании анамнестических данных.
Стенокардия напряженияⅠкласса по Канадской классификации на основании жалоб на колющие и тянущие боли за грудиной после психоэмоционального напряжения, котораые проходят сами за несколько минут.
Ожирение – на основании объективного осмотра.
Лечение и его обоснование
Пациентка не имеет абсолютных показаний к операции (ущемления грыжи, флегмоны грыжевого мешка, разрыва грыжи или ее травмы с подозрением на повреждения внутренних органов, острой кишечной непроходимости в грыже), но у нее присутствует множество сопутствующих заболеваний, являющихся относительными противопоказаниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма, ожирение диабет). Следовательно, больной необходим длительный курс предоперационной подготовки заключающейся в ношении бандажа и диете, исключающую продукты провоцирующих газообразование в кишечнике, 2-3 недели. Следует носить бандаж, представляющий собой современную конструкцию из материалов, пропускающих воздух и влагу и не раздражающих кожу, не приводящих к ее мацерации. Бандаж следует подбирать исходя из комплекции человека и степени компрессии. Недопустимо ношение самодельных конструкций. В области грыжевого выпячивания нужно следить за состоянием кожи и своевременно лечить воспалительные заболевания. Размер грыжи также привносит трудности в лечение. Вправление такой грыжи приводит к риску возникновения компартмент-синдрома (скачкообразное повышения внутрибрюшного давления). Также имеет значение возраст образования (15 лет), что предполагает значительное уменьшение объема брюшной полости, в результате чего могут возникнуть большие нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой и дыхательной систем возможны в раннем послеоперационном периоде. К использованию бандажей нужно отнестись с большой осторожностью, так как пациентка в пожилом возрасте и имеет ожирение. В случае болевых ощущений в животе при затягивании бандажа, от него следует отказаться и попробовать различные схемы дыхательной гимнастики, сон на живот, компрессию живота вне грыжевых ворот.
При достижение задач предоперационной подготовки возможно возможно проведение операции. В данном случае гиганской послеоперационной грыжи рекомендуется резекция большого сальника для увеличения объема свободной брюшной полости, интубация тонкой кишки, использование ненатяжных способов герниопластики под общим наркозом.
Особенности основного заболевания. Послеоперационные вентральные грыжи брюшной стенки составляют около 20-22% от общего числа грыж передней брюшной стенки, чаще встречаются у женщин , чем у мужчин (4:1).
Классификация послеоперационных грыж:
1. По локализации: эпигастриум, мезогастриум, гипогастриум.
2. По величине: малые, средние, обширные, гигантские.
3. По клиническим признакам: вправимая, невправимая, частично всправимая, одиночная, множественная, рецидивирующая и многократно рецидивирующая, ущемленная, перфоративная, с явлениями частичной или полной кишечной непроходисмости.
Причины возникновения послеоперационных грыж можно разделить на местные и общие. К местным относятся:
Нерациональный выбор оперативного доступа
Неадекватное зашивание послеоперационной раны
Осложнение течения раневого процесса в послеоперационной ране
Размещение дренажей на передней брюшной стенке
Невозможность использования неабсорбирующего шовного материала.
К общим:
Пожилой возраст, когда снижаются регенераторные способности тканей
Факторы, приводящие к резкому повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде( заболевания легких, послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта)
Факторы, негативно влияющие на процесс заживления послеоперационной раны( ожирение, длительно текущие хронические заболевания, иммунодефициты, нарушения питания и метаболизма, сахарный диабет).
Клиническая картина послеоперационной грыжи зависит от её величины, локализации, характера грыжевых ворот, состояния тканей передней брюшной стенки, характера грыжевого содержимого. При грыжах больших и средних размеров больные могут не предъявлять никаких жалоб. При больших грыжах больные часто предъявляют жалобы на отрыжку, тошноту, метеоризм и хронические запоры. Наиболее характерная жалоба - боли в области грыжевого выпячивания
Особенности основного заболевания у пациентки. Главная особенность – величина грыжи (гигантская), находится в гипогастриуме, грыжа неосложненная, частично вправимая. Жалоб на боль нет.
Этиология и патогенез заболевания и его особенности у курируемого больного. Грыжа развилась из-за слабости брюшной стенки в месте послеоперационного рубца, причинами этого могут быть:
Нерациональный выбор оперативного доступа
Неадекватное зашивание послеоперационной раны
Осложнение течения раневого процесса в послеоперационной ране
Размещение дренажей на передней брюшной стенке
Невозможность использования неабсорбирующего шовного материала
Пожилой возраст, когда снижаются регенераторные способности тканей
Факторы, приводящие к резкому повышению внутрибрюшного давления в послеоперационном периоде( заболевания легких, послеоперационный парез желудочно-кишечного тракта)
Факторы, негативно влияющие на процесс заживления послеоперационной раны( ожирение, длительно текущие хронические заболевания, нарушения метаболизма, сахарный диабет)
Принципы консервативного и оперативного лечения.
Консервативное лечение
Показания (противопоказания к хирургическому):
- сопутствующие заболевания сердца, легких, почек, печени в стадии декомпенсации;
- онкологические заболевания IV стадии;
- беременность;
- категоричный отказ больного от оперативного вмешательства.
Лечение включает в себя:
1) Бандаж – препятствует выхождению внутренних органов в грыжевой мешок.
Противопоказанием являются невправимые грыжи.
2) Диета
3) Медикаментозные средства, направленные на устранение факторов, повышающих внутрибрюшное давление (запор, кашель, физическое перенапряжение, затруднение мочеиспускания)
Оперативное лечение – проводится в плановом порядке.
В случае операции больной необходима специальная предоперационная подготовка, заключающаяся в:
Профилактике резкого повышения предоперационного давления в раннем послеоперационном периоде;
Максимально возможной адаптации дыхательной, сердечно-сосудистой систем и пищеварительного тракта к повышению внутрибрюшного давления;
Терапия сопутствующих заболеваний; Профилактике раневых осложнений.
Выбор лечебных методов у курируемого больного: схема консервативного лечения, показания и противопоказания к хирургическому вмешательству.
В виду множества сопутствующих заболеваний и особенностей грыжи у больной вопрос о хирургическом лечении остается открытым. Больной необходима длительная консервативная терапия с использованием различных бандажей с контролем внутрибрюшного давления и диетой, исключающей продукты, провоцирующие газообразование в кишечнике, в результате которой будет понятно возможно ли оперативное вмешательство.
При выполнении всех задач предоперационной подготовки возможно выполнение герниопластики с протезированием передней брюшной стенки или с использованием эндовидеохирургии.