Группа крови _______Ⅰ(0)_____ Резус-фактор _______Rh+_____

АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Фамилия, имя, отчество больного:

Возраст: 64 Профессия: пенсионерка

Клинический диагноз:

Основное заболевание: гигантская неущемленная частично вправляемая послеоперационная грыжа передней брюшной стенки Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, гипертоническая болезнь Ⅱ стадия степень Ⅲ риск 4, хроническая сердечная недостаточность Ⅰб, фк 2, сахарный диабет Ⅱтипа, стенокардия напряжения 1 фк, ожирение

Операция (наименование):_________________________________ Дата и час производства операции:________________________

Жалобы в настоящее время

Пациентка жалуется на гигантское выпячивание на передней брюшной стенке. На никтурию 2-3 раза за ночь. На колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом. На смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж).

Жалобы при расспросе по органам и системам.

Дыхательная система.  Кашель: нет. Мокрота: нет. Кровохарканье: нет. Одышка: смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж). Приступы удушья: нет. Боли в грудной клетке: колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение сердцебиений: есть, при волнении.. Боли в области сердца: колющие и тянущие боли в грудине, продолжающиеся несколько минут, связанные с психоэмоциональным стрессом. Одышка: смешанного характера при умеренной физической нагрузке (подъем на 2 этаж). Отеки: отеки ног до щиколоток, появляющиеся к вечеру, проходящие на утро.

Система пищеварения. Аппетит хороший, отвращения к какой-либо пище нет. Насыщаемость: нормальная.  Глотание, прохождение пищи по пищеводу: не нарушено. Диспепсические проявления (тошнота , отрыжка, изжога, рвота): нет. Боли в животе: нет. Характер стула: регулярный, самостоятельный. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный,. Цвет кала: коричневый,. Наличие в кале слизи, гноя, остатков непереваренной пищи: нет.

Система мочеотделения. Характер мочеиспусканий: безболезненный, соотношение дневного и ночного диуреза 1:1 Прозрачность и цвет мочи: желтый. Боли в пояснице: нет.

Опорно-двигательный аппарат. Деформирован плюснефаланговый сустав второго пальца на левой ноге, гиперемии, болезненности, припухлости нет, активные и пассивные движения ограничены.

Центральная нервная система. Общая работоспособность высокая. Головной головокружения, обмороков: головные боли в затылке при повышении АД . Продолжительность ночного сна: 7-8 часов. Настроение больного: спокойное, ровное. Жалобы со стороны органов слуха: нет. Есть нарушения зрения.

Анамнез заболевания

После экстирпации матки в 2003 г. появилось небольшое выпячивание на месте рубца на передней брюшной стенке, которое не приносило дискомфорта, и поводу которого больная не обращалась за помощью. В 2015 г. был поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа, больная стала получать терапию в виде препарата «Сиофор» (метформин) и как следствие начала терять вес, в результате чего обнаружила значительный рост образования и обратилась в местный стационар, откуда была направлена в хирурургическое отделение № 2 ПСПБГМУ им. академика И. П. Павлова.

Анамнез жизни

Биографические данные:

Родилась в 1954 году, место рождения Вологодская область

Условия жизни в детстве: хорошие.

Развитие в детстве: нормальное.

Образование: среднее специальное.

Профессия: продавец, сейчас пенсионерка.

Начало трудовой деятельности с 18 лет.

Военная служба, участие в войнах: нет.

Эпиданамнез:

Туберкулез: отрицает.

Венерические болезни: отрицает.

Гепатит: отрицает.

Другие инфекционные заболевания в анамнезе: отрицает.

Контакт с инфекционными больными за последний месяц: отрицает.

Стул за последний месяц: оформленный, обычного цвета, без примесей крови и слизи.

За последние 6 мес.:

За пределы Вологодской области выезжала.

Инъекции, взятие крови на анализ были.

Гемотрансфузии не было.

Осмотр гинеколога, уролога, посещение стоматолога нет.

Аллергологический анамнез:

Аллергические реакции на продукты питания: отрицает.

На лекарства: отрицает.

Сопутствующие заболевания:

Заболевания взрослого: бронхиальная астма с 1978 г., сахарный диабет 2 типа с 2015 , артериальная гипертензия 3 ст., риск 4, стенокардия напряжения 1фк, эрозии желудка.

Операции: в 1986 г операция по поводу нефролитиаза правой почки; в 2003 экстерпация матки; в августе 2018 года полипэктомия прямой кишки.

Травмы: перелом плечевой кости в 20 лет.

Опрос о родственниках:

Мать: умерла в 88 лет от инсульта.

Отец: погиб в автокатастрофе в 45 лет.

Братья, сестры: нет.

Хронические интоксикации: курение отрицает.

Злоупотребление алкоголем: отрицает.

Наркотики: прием наркотических средств с немедицинской целью отрицает.

Проф. вредности: повышенная нагрузка на опорно-двигательный аппарат в период работы продавцом.

Гинекологический анамнез:

Менструации: с 17 лет.

Беременностей 5, родов 3, абортов 2.

Менопауза с 49 лет (после экстерпации матки). Климактерический период протекал: спокойно.

Гинекологические заболевания: нет.

Социально-бытовой анамнез

Проживает в отдельной квартире, количество комнат – 3.

С кем проживает: с мужем и внуком.

Условия проживания хорошие.

Питание регулярное, качественное.

Объективное обследование

Состояние: удовлетворительное.

Положение в постели активное.

Сознание: ясное. В контакт вступает легко.

Память не снижена. Выражение лица спокойное.

Возраст по внешнему виду соответствует паспортному.

Телосложение правильное. Конституция: гиперстеник.

Рост 158 см, масса тела 79 кг.

ИМТ = 31.6 кг/м2 (избыточная масса тела, ожирение первой степени)

Общая окраска кожи и видимых слизистых: нормальная.

Сыпи, рубцы, расчесы: есть, линейный рубец длиной 25 смв надлобковой области.

Эластичность кожи: нормальная. Влажность кожи: нормальная.

Волосяные покровы развиты по женскому типу.

Шелушение кожи: есть, на передней поверхности голеней.

Ногтевые пластинки: ровные, розовые, не изменены.

Варикозное расширение вен нижних конечностей: нет.

Трофические изменения кожи стоп, язвы: нет.

Подкожно-жировая клетчатка развита: избыточно, распределена: неравномерно, с преобладанием в области живота.

Отеки: нет.

Лимфоузлы: затылочные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые , не пальпируются.

Мышечная система: развита удовлетворительно. Мышечный тонус удовлетворительный. Локальных атрофий болезненности мышц: нет. Возбудимость мышц: не изменена.

Костная система: пальпация в области остистых отростков позвонков, паравертебральных областях и по ходу костей конечностей безболезненна, деформаций костей нет. Суставы: Деформирован плюснефаланговый сустав второго пальца на левой ноге, гиперемии, болезненности, припухлости нет, активные и пассивные движения ограничены.

Щитовидная железа: не увеличена.

Центральная нервная система: Зрачки симметричные, их реакция на свет живая, содружественная. Ригидности затылочных мышц нет. Симптом Кернига: отрицательный. Дермографизм: нет..