Лечение миокардитов направлено на:

•неотложную коррекцию жизнеугрожающих состояний (рефрактерная недостаточность кровообращения, нарушения ритма и проводимости сердца);

•коррекцию хронических проявлений недостаточности кровообращения, обусловленной дисфункцией миокарда и нейрогуморальной активацией;

•специфическое этиопатогенетическое воздействие на вирусную инфекцию и иммунное воспаление.

Тактика ведения пациентов с острым миокардитом, госпитализированных с нестабильной гемодинамикой

•Болюсное или непрерывное внутривенное капельное введение высоких до фуросемида (200 мг) - увеличение диуреза и уменьшение дыхательной недостаточности, но достоверно чаще вызывает транзиторное повреждение почек.

•Применение торасемида предпочтительней применения фуросемида у пациентов с декомпенсацией ХСН , так как на фоне применения торасемида повышение уровня креатинина и снижение фильтрационной функции почек достоверно реже.

•Рекомендуется применять высокие дозы антагонистов минералокортикоидных рецепторов 150–300 мг для преодоления рефрактерности к мочегонным и меньшему повреждению функции почек

Вазодилататоры - только при диагностированном застое в малом круге кровообращения, отеках легких и исходном уровне систолического АД более 90 мм рт. ст.

Нитроглицерин: стартовая доза 10–20 мкг/мин с последующим увеличением до 200 мкг/минИзосорбида динитрат: стартовая доза 1 мг/час с последующим увеличением до 10 мг/час

Нитропруссид натрия дигидрат: стартовая доза 0,3 мкг/кг/мин с последующим увеличением до 5 мкг/кг/мин.

•Рекомендовано начинать инотропную терапию при верифицированном низком сердечном выбросе, стойкой гипотонии, явлениях застоя, рефрактерных к терапии вазодилататорами или диуретиками, очевидных признаках гипоперфузии периферических тканей и органов, не купируемых препаратами других классов.

•Применяются: адренергические и дофаминергические средства (катехоламины: допамин, добутамин) , инотропные препараты с вазодилатирующим эффектом

(левосимендан , сердечные гликозиды)

•Внутривенное введение негликозидных инотропных препаратов (Адренергические и дофаминергические средства) рекомендовано начинать с низких доз, постепенно повышая дозу под контролем ЧСС, ЭКГ и АД:

oДопамин в малых дозах (1–3 мкг/кг/мин) оказывает допаминергический эффект и стимулирует диурез, допамин в больших дозах (более 5 мкг/кг/мин) стимулирует бета- и альфа-рецепторы, что приводит к развитию тахикардии и вазоконстрикции.

oДобутамин имеет те же показания и используется в следующих дозировках: 2–20 мкг/кг/ мин.

oЭпинефрин имеет те же показания и используется в следующих дозировках: 0,2–1,0 мкг/ кг/мин

•ГКС пациенту в остром периоде миокардита с нестабильной гемодинамикой могут быть назначены при наличии морфологически подтвержденного гигантоклеточного, эозинофильного и гранулематозного миокардита, а также критериально доказанного аутоиммунного миокардита при смешанном заболевании соединительной ткани.

•Рекомендовано применение антиаритмической терапии только у пациентов с опасными для жизни и симптомными желудочковыми нарушениями ритма сердца и рекомендовано избегать у пациентов с сердечной недостаточностью назначения антиаритмических препаратов I класса (блокаторов натриевых каналов) (Антиаритмические препараты, класс IC) и антиаритмических средств IV класса (блокаторов «медленных» кальциевых каналов).

•Амиодарон – препарат первой линии в лечении жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, приводящий к снижению риска внезапной смерти, в постинфарктном периоде у пациентов с очевидными симптомами недостаточности кровообращения

•Пациентам с острым миокардитом, осложненным недостаточностью кровообращения, требующей соблюдения постельного режима в течение не менее 3 суток, и

развитием низкой ФВ ЛЖ (< 35 %), получающие интенсивную диуретическую терапию, рекомендована терапия группой гепарина (низкомолекулярными гепаринами) в течение 1–2 недель.

Лечение пациента с острым миокардитом и стабильной гемодинамикой

• ингибиторы АПФ;

• антагонисты ангиотензина II при непереносимости ингибиторов АПФ;

• Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов – перевод с ингибиторов АПФ при стабильной ХСН II-III ФК с систолическим АД более 100 мм рт. ст. или в качестве начальной терапии ХСН

• бета- адреноблокаторы;

• Ивабрадин при непереносимости бета-адреноблокаторов и синусовом ритме с ЧСС более 70 в 1 минуту;

• антагонисты минералокортикоидных рецепторов с целью уменьшения вероятности прогрессирования заболевания

•Рекомендовано ограничивать физические нагрузки во время острой фазы миокардита, по крайней мере 6 месяцев

•Рекомендовано использование интерферона бета-1b у пациентов с

миокардитом в случае доказанного наличия энтеровирусов в миокарде пациента

•Иммуносупрессивная терапия (глюкокортикоидами и/или иммунодепрессантами) рекомендуется при доказанных аутоиммунных (вирус- негативных) формах миокардита, включая гигантоклеточный, эозинофильный и токсический миокардиты, саркоидоз сердца и миокардиты, ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями, при отсутствии противопоказаний к иммуносупрессии.

•Не рекомендовано введение использование иммуноабсорбции в

качестве обязательного базового метода лечения и высоких доз иммуноглобулинов для лечения острого миокардита у взрослых .