Госпитальная терапия / Пациентка Д., 59 лет поступила с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, на горечь во рту, на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд

Пациентка Д., 59 лет поступила с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, на горечь во рту, на желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.

Считает себя больной с 49 лет, когда впервые возник приступ интенсивных болей в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо после употребления жирной пищи. Обратилась к участковому терапевту, проведено УЗ-исследование, были обнаружен камень 25x5 мм, утолщена стенка желчного пузыря до 4 мм. Был поставлен диагноз – ЖКБ 3 степени, Хронический калукулезный холицистит, была рекомендована диета и назначена терапия: курс-урсодезоксихолевая кислота 1000 мг 3 месяца. В течение последующего года диету не соблюдала, отмечала периодические приступообразные боли в правом подреберье после погрешности в диете, купирующииеся приемом спазмолитиков (Нош-па). Спустя год (в 50 лет) возник приступ интенсивной распирающей боли в правом подреберье, подъем температуры до 38 С, связывает с тем, что накануне вечером отмечала с друзьями праздник, были погрешности в диете – приѐм острой и жирной пищи, алкоголя. Была госпитализирована по скорой помощи в больницу, где была произведена холицистэктомия.

Через 3 года после операции периодически возникала горечь во рту, отрыжка воздухом, диарея, боли в эпигастрии. При применении спазмолитиков и при соблюдении диеты самочувствие улучшалось. Последние 1,5-2 года присоединился иногда неоформленный стул, вздутие живота после приема жирной или жареной пищи. Последнее ухудшение в течение последних двух дней связывает с употреблением жирной пищи - появились интенсивные острые боли в правом подреберье после употребления жаренной пищи длительностью 1,5 часа, приняла препарат Нош-па, боли прекратились. На следующий день снова усилились боли, появилась желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд.

Из анамнеза жизни известно, что больная работает бухгалтером на частном предприятии, профессиональных вредностей нет. Контакты с инфекционными больными отрицает, инфекционный гепатит, туберкулелез отрицает. Аллергологичекий анамнез без особенностей. Наследственность – мать страдает ЖКБ. Курение и употребление алкоголя отрицает.

При осмотре объективно:

Рост 160 см, вес 80 кг. ИМТ 31,3 (ожирение 1 степени)

Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5ºС.

Кожные покровы и склеры иктеричные, расчесы на туловище и конечностях.

ЧД – 16/мин. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет.

АД – 120/60 мм. рт. ст. на обеих руках. Тоны сердца громкие, ритмичные. 1 и 2 тон не изменены, акцентов и шумов нет. Аускультация крупных сосудов без особенностей.

Язык ярко-розовый, обложен коричневым налетом, влажный, следов прикусывания нет. При осмотре живот вздут, живот слабо участвует в акте дыхания.

Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Верхняя граница относительной печеночной тупости в V м.р. по l.medioclavicalaris dextra. При пальпации печень не выступает из-под реберной дуги. Край печени мягкий, ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена. Определяется болезненность в пилородуоденальной области, положительный симптом Грекова-Ортнера.

Лабораторные исследования:

Клинический анализ крови: эритроциты 4.5х10 ¹²; Нв 139 г/л; тромбоциты 247х10⁹; лейкоциты 7.3х10⁹

Биохимический анализ крови: АСТ 39; АЛТ 45; глюкоза 7.3; С-реактивный белок 5; общ.белок 75; билир.общ. 30.4, билир.пр. 25.4, билир.непр.5.0; ГГТ 47 МЕ/л, ЩФ 150 ед/л, креатинин 0.061; натрий 143; калий 4.5, общий холестерин 7.06 ммоль/л

Общий анализ мочи: темного цвета, прозр, белок нет, глюкоза нет, кетон.тела 1,0 ммоль/л; цилиндры нет; эпит.плоск 1-2 в п.зр.; гемоглобин нет; билирубин 15 мкмоль/л; лейк. 1-2; слизь +; бакт. нет;

Копрограмма: цвет светлый, офорлмленный, без слизи, крови, гноя, мышечные волокна с исчерченностью ++, нейтральный жир +++, кристаллы жирных кислот ++, мыла +, непереваримая клетчатка +, переваримая клетчатка +, крахмал внеклеточный +.

Кал на яйца гельминтов и реакцию на кровь отрицательный.

Инструментальные исследования:

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Холедохолитиаз. Диффузные изменения, повышение эхогенности ткани поджелудочной железы.

Фиброгастродуоденоскопия:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Эндоскопические признаки гастродуаденогастрита. Тусклая слизистая в просвете 12-перстной кишке. Недостаточность кардии.

Представление о больном.

У больной среднего возраста (59 лет), ИМТ 31,3 кг/м2 (ожирение 1 степени), без вредных привычек, с умственным характером трудовой деятельности, без профессиональных вредностей, с наличием наследственной патологии по пищеварительной системе (ЖКБ у матери), длительно страдающей желчекаменной болезнью, в анамнезе холецистэкомия в клинической картине заболевания можно выделить следующие синдромы:

1. Болевой (боль в правом подреберье приступообразного характера)

2. Билиарной диспепсии (горечь во рту, отрыжка воздухом)

3. Холестатический (желтушность кожных покровов и склер, кожный зуд, потемнение мочи, осветление стула, повышенные АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, гипербилирубинемия за счет прямой фракции, гипербилирубинурия)

4. Экзокринной панкреатической недостаточности (креаторея, амилорея, стеаторея)

5. Метаболический (ожирение 1 степени, гипергликемия, гиперхолистеринемия)

Учитывая, что ведущими синдромами у больной явлются болевой и холестатический, а также результаты УЗИ, наиболее вероятным диагнозом является ЖКБ 3 степени, осложненная холедохолитиазом, что является показанием для хирургического лечения.

Синдром экзокринной панкреатической недостаточности может быть проявлением хронического панкреатита, что подверждается результатами УЗИ. Можно предположить о билиарном генезе панкреатита вследствии холедохолитиаза, что в свою очередь могло привести к повышению давления в панкреатическом протоке, и развитию воспаления поджелудочной железы и появлению клинической симптоматики. Степень экзокринной недостаточности нужно определить по уровню эластазы-1 в кале.

Также у больной имеется гипергликемия, которая может о наличии сахарного диабета панкреатогенного происхождения.

Предварительный диагноз:

Основной:

1. Желчекаменная болезнь III стадии. Холедохолитиаз. Холецистэктомия 9 лет назад.

Сопутствующий:

1. Хронический билиарный панкреатит с умеренной внешнесекреторной недостатосностью, редко рецидивирующая форма, фаза ремиссии. Внешнесекреторная недостаточность

Осложнение: Сахарный диабет на фоне хронического панкреатита, декомпенсация.

План обследования:

Лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови (общий белок и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, билирубин и его фракции, амилаза, сахар, холестерин, сывороточное железо, креатинин АЛТ, АСТ, ГГТП, ЩФ, мочевина, липаза, амилаза, трипсин, эластаза 1,электролиты, глюкоза)

3. Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)

4. Липидограмма

5. Копрограмма, кал на скрытую кровь, яйца глистов

6. Определение ферментов в кале (эластаза-1, липаза, трипсин)

7. Копрограмма после нагрузочной диеты Шмидта: 105г белка, 135 г жира, 180г углеводов в сутки – обнаружение нейтрального жира в кале более 7 г

8. Форма-50, маркеры вирусных гепатитов- HBsAg, HCV

9. Определение группы крови и резус-фактора

10. Общий анализ мочи + на уробилин и желчные пигменты

11. Анализ мочи на диастазу

12. Проба Реберга

13. Тест на толерантность к глюкозе, гликированный гемоглобин

14. Функциональные тесты (прямой зондовый секретин-панкреозиминовый и непрямой зондовый тест Лунда после стандартного пробного завтрака и др.) для оценки степени экзокриновой недостаточности

15. Онкомаркеры (СА 19-9, РЭА)

Инструментальные исследования:

1. ЭндоУЗИ брюшной полости

2. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки и брюшной полости

3. ЭРХПГ

4. МРТ и холангиопанкреатография

5. Компьютерная томография и ангиография поджелудочной железы и печени с внутривенным контрастированием

6. ЭКГ

Консультации специалистов:

1. Эндокринолог – уточнение диагноза “сахарный диабет” и тактика лечения

2. Хирург – решение вопроса об оперативном лечении ЖКБ

План лечения:

1. Стол 9

2. Режим III

3. Хирургическое лечение холедохолитиаза

4. .Купирование болевого синдрома:

-холинолитики - платифиллин 0,2% 1мл

-спазмолитики - папаверин 2% 2мл

5. При дисмоторике, рвоте - метоклопрамид 10мг 3-4 р/сут.

6. Нормализация физико-химического состава желчи (УДХК 4-10 мг/кг на ночь в течение 3-6 месяцев, курсы 1-2 раза в год);

7. коррекция состояния кишечной микрофлоры (курсы пребиотической терапии 1-2 раза в год);

8. Снижение давления в протоковой системе ПЖ селективный спазмолитик - мебеверин по 135 мг 3 раза/сут., при достижении эффекта дозу постепенно снижают в течение нескольких недель

9. Угненение желудочной секрециии и

повышеие интрагастрального pH - ингибитор протонной помпы– рабепразол 20 мг – 1 капсула утром и вечером в течение 4 недель

10. Полиферментный препарат – Креон 10000–25000 ЕД ЕФ липазы 6 недель

11. Снижение массы тела;

5