Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при синдроме инфильтрации легочной ткани
Инфильтративныи туберкулез органов дыхания
•Анамнез: контакт с больным туберкулезом (экзогенная суперинфекция), сахарный диабет, ВИЧ- инфекция, другие состояния и заболевания, снижающие приобретенный в первичном периоде иммунитет.
•В 30% случаев заболевание начинается остро под видом пневмонии, лихорадочного состояния неясной этиологии. При этом повышается температура до 38-38,5 , появляется кратковременный озноб, потливость по ночам, небольшой, чаще сухой, кашель, нерезкие боли в груди. Иногда первым клиническим признаком становится кровохарканье или легочное кровотечение.
•Также инфильтрат может проявляется нерезко выраженными функциональными расстройствами в виде общей слабости, недомогания, вялости, утомляемости, субфебрильной температуры или асимтомно.
•Физикальные изменения в легких нередко отсутствуют или слабо выражены. Обычно определяются напряжение и болезненность мышц, плечевого пояса (симптом Воробьева-Поттенджера), незначительное притупление перкуторного тона с тимпаническим оттенком, жесткое дыхание, сопровождающееся небольшим количеством непостоянных мелких влажных хрипов, которые лучше удается прослушать при глубоком дыхании после кашля у ости лопатки или в наружном отделе подключичной области.
•В гемограмме отмечаются лейкоцитоз (10000-12000 со сдвигом влево, лимфопения, ускоренная СОЭ (20-25 мм/час). В протеинограмме определяется снижение уровня альбуминов и повышенное содержание λ2 и γ-глобулинов.
•В мокроте и промывных водах бронхов в 1⁄3-1⁄2 случаев находят микобактерии туберкулеза, тетраду Эрлиха.
•Реакция Манту чаще нормоэргическая.
Бронхолобулярныи инфильтрат: ограниченное затемнение полигональнои формы чаще в кортикальнои зоне I, II, IV сегментов до 3 см в диаметре, низкои или среднеи интенсивности, с нечеткими контурами, вытянуто по направлению к корню.
Округлыи инфильтрат: ограниченное затемнение среднеи интенсивности, округлои формы без четких контуров, негомогенное. Часто локализуется в подключичнои зоне (классическии инфильтрат Ассманна-Редекера)
Облаковидныи инфильтрат – затемнение неправильнои формы с нечетки-ми, постепенно исчезающими в здоровои легочнои ткани контурами. Располагается обычно в за ключицеи, занимает 1-2 сегмента, склонен к распаду
Перисциссурит – затемнение, чаще располагающееся в верхнеи доле и прилегающее к малои междолевои борозде.
Лобит – обширное затемнение всеи или большеи части доли, малои или среднеи интенсивности, негомогенное, с четкои границеи по междолевои борозде. При деструкции появляются просветления различных размеров.
Казеозная пневмония
•Различают лобарную казеозную пневмонию, которая развивается как самостоятельная клиническая форма туберкулеза у ранее здорового человека, и лобулярную казеозную пневмонию как осложнение других форм туберкулеза органов дыхания (подострого диссеминированного, инфильтративного, фиброзно- кавернозного).
•Начало острое, фебрильная лихорадка, озноб, слабость вплоть до адинамии, анорексия, быстрая потеря массы тела (до 10-20 кг и более), поты. Выражены и респираторные симптомы: одышка, боли в груди при дыхании, кашель, который первые 2-3 недели может быть сухим, но при расплавлении казеоза и его отторжении кашель становится продуктивным с отхождением большого количества мокроты, приобретающей гнойный характер.
Могут быть кровохарканье и легочные кровотечения.
•При объективном обследовании отмечается истощение пациента, бледность кожных покровов, цианоз слизистой губ, кончика носа, тахипноэ с участием вспомогательной мускулатуры. Пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании, может быть несколько уменьшена в объеме вследствие гиповентиляции, сопутствующей казеозу.
•При перкуссии определяется притупление легочного звука над пораженным участком, при аускультации – ослабленное бронхиальное дыхание, хрипы первые 2-3 недели могут не выслушиваться, но с развитием распада легочной ткани и формированием полостей дыхание становится бронхиальным и выслушиваются многочисленные звонкие средне- и крупнопузырчатые влажные хрипы.
•У пациентов могут определяться тахикардия, акцент II тона над легочной артерией.
Казеозная пневмония
•В клиническом анализе крови, как правило, отмечаются анемия, лейкоцитоз/лейкопения, нейтрофилез, абсолютная и относительная лимфопения, высокие цифры СОЭ (40-60 мм и выше), токсигенная зернистость нейтрофилов.
•Изменения и в биохимических показателях: гипопротеинемия, диспротеинемия с уменьшением содержания альбуминов.
•В общем анализе мочи протеин-, лейкоцит- и эритроцитурия, гиалиновые цилиндры.
•Кожные туберкулиновые пробы отрицательные (вторичная отрицательная анергия).
•При исследовании мокроты на возбудитель туберкулеза первые 2-3 недели МБТ в материале могут не обнаруживаться, но с образованием полостей в легких у больных отмечается обильное бактериовыделение, определяемое бактериоскопически и бактериологически.