Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Кафедра госпитальной терапии

Методические указания для студентов по внеаудиторной самостоятельной работе для практического занятия по внутренним болезням у студентов

5 Курса лечебного факультета

ТЕМА: Симптоматические артериальные гипертензии.

ЦЕЛЬ: Способствовать формированию умений в диагностике синдрома артериальной гипертензии (АГ), выявлять ведущий патогенетический фактор повышения АД, проводить дифференциальную диагностику, ориентироваться в ступенчатой схеме обследования больных с АГ и в выборе адекватного патогенетического и, возможно, этиологического лечения АГ.

ЗАДАЧИ: Изучить вопросы этиологии, патогенеза симптоматических АГ, классификацию. Рассмотреть различные варианты симптоматических АГ в зависимости от причины, основные направления дифф. терапии симптоматических АГ, их лечение.

Обучить обследованию больных с патологией сердечно сосудистой системы, алгоритму диагностического поиска при синдроме артериальной гипертензии, диагностике симптоматических АГ, умению формулировать диагноз САГ согласно существующей классификации и правильно выбрать тактику лечения в зависимости от формы, варианта течения, этиологии заболевания.

Изучить методы диагностики и лечения симптоматических артериальных гипертензий, дифференциальную диагностику с ГБ.

Обучение навыкам профессионального медицинского поведения, ведение медицинской документации.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

До изучения темы (базисные знания):

1. механизмы регуляции АД, чем определяется САД и ДАД

2. определение и понятие ГБ, симптоматических АГ

3. классификацию основных видов симптоматических АГ

4. особенности клиники основных видов симптоматических АГ,

5. этапы диагностического поиска в постановке диагноза.

6. дифференциальный диагноз АГ,

7. принципы и методы лечение симптоматических АГ

8. артериальная гипертензия у пожилых, причины, диагностика, лечение.

После изучения темы:

1. определение и сущность симптоматических АГ,

2. этиологию, патогенез симптоматических АГ,

3. современную классификацию симптоматических АГ

4. алгоритм диагностического поиска при синдроме артериальной гипертензии,

5. особенности клиники почечных, эндокринных, гемодинамических, церебральных, ятрогенных АГ.

6. дифференциальную диагностику артериальных гипертензий различной этиологии.

7. показания, противопоказания, принципы и методы терапии симптоматических артериальных гипертензий.

8. артериальная гипертензия у пожилых, причины, диагностика, лечение.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. владеть методом расспроса больных с сердечно сосудистой патологией,

2. провести общий осмотр,

3. выявить синдром артериальной гипертензии, его особенности,

4. оценить данные дополнительных исследований (лабораторные и инструментальные: ЭКГ, ЭХОКС, рентгенография, и т.д.),

5. провести дифференциальный диагноз,

6. сформулировать диагноз согласно существующей классификации и обосновать его,

7. назначить адекватную терапию с обоснованием.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ВЛАДЕТЬ:

1. Сбор и анализ жалоб, анамнеза и данных физикального обследования пациента.

2. Анализ и интерпретация результатов лабораторного обследования пациента.

3. Анализ и интерпретация результатов ЭКГ, мониторирования АД и ЭКГ, ЭХО-КС, УЗИ почек.

4. Снятие и анализ ЭКГ.

5. Проведение фармакологических проб.

6. Проведение реанимационных мероприятий.

7. Навыками профессионального врачебного поведения.

8. Ведение медицинской документации.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ:

1. Определение симптоматических артериальных гипертензий (САГ)

2. Классификация гипертензий

3. САГ почечного генеза

4. САГ гемодинамического происхождения

5. САГ эндокринного генеза

6. СА Г нейрогенного генеза

7. САГ ятрогенные

8. Артериальная гипертензия у пожилых, причины, диагностика, лечение.

9. Лечение САГ

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ.

Артериальная гипертензия (АГ) – самый распространенный сердечно-сосудистый синдром во многих странах мира. Например, в США повышенное артериальное давление (АД) обнаруживается у 20-40% взрослого населения. Более 90-95% всех случаев АГ составляет гипертоническая болезнь. У остальных больных при тщательном клинико-инструментальном обследовании можно диагностировать разнообразные вторичные (симптоматические) АГ. Следует учитывать, что в 2/3 случаев вторичные АГ обусловлены поражением паренхимы почек, а значит, потенциально неизлечимы. В рекомендациях ВОЗ – МОГ 1999г. под АГ понимается уровень систолического АД, равный 140 мм. рт.ст. или более, и (или) уровень диастолического АД, равный 90 мм. рт.ст. или более, у людей, которые не получают антигипертензивных препаратов. Учитывая значительные спонтанные колебания АД, диагноз должен основываться на результатах многократного измерения АД во время нескольких визитов к врачу.

Наличие артериальной гипертензии устанавливают, когда АД составляет 140/90 мм.рт.ст. и выше. Измерение АД рекомендуется проводить сидя после 5 минут покоя. Рука должна иметь поддержку и располагаться на уровне сердца. Ширина манжеты должна составлять 2/3 длины плеча. Каждый раз измерения нужно повторять дважды, так, чтобы различие между ними не превышало 5мм.рт.ст. Для диагностики артериальной гипертензии следует повторить цикл измерений по крайней мере трижды с интервалом по крайней мере в 1 неделю. Первоначально нужно измерить давление на обеих руках и в случае различий использовать руку с более высоким давлением. В случае повышенного АД следует измерить давление на одной из ног, особенно у больных моложе 30 лет для исключения коарктации аорты. Первоначальное давление в манжете должно на 20мм рт.ст. превышать систолическое, которое определяется по исчезновении пульсации на лучевой артерии во время сдувания манжеты. В отдельных случаях целесообразно выполнить суточное мониторирование АД, а также оценить АД во время теста с физической нагрузкой.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

(рекомендации ВОЗ 1999г.)

Категория Систолическое Диастолическое

Оптимальное 120 80

Нормальное 130 85

Повышенное нормальное 130-139 85-89

Гипертензия 140-149 90-94

Пограничная 140-159 90-99

1 степень 160-179 100-109

2 степень  140  90

3 степень  180  110

Систолическая 140-149 90

гипертензия пограничная

Симптоматическая артериальная гипертензия (САГ) – гипертензия, развившаяся в результате дисфункции органов и/или систем, контролирующих артериальное давление, это гипертензия, имеющая установленную причину. Распространенность 5-10% всех случаев АГ.

МЕХАНИЗМЫ РЕГУЛЯЦИИ АД

1. ПРЕССОРНЫЕ СИСТЕМЫ

а) гемодинамические факторы

- сердечный выброс (СВ), минутный объем (МО)

• общее периферическое сопротивление (ОПС)

• напряжение стенок аорты и крупных ветвей (общее эластическое сопротивление –

• вязкость крови

б) нейрогуморальные системы

• катехоламины

• ренин-ангиотензин II

• альдостерон

• глюкокортикоиды

2.ДЕПРЕССОРНЫЕ СИСТЕМЫ

а) простагландины (ненасыщенные циклические жирные кислоты)

• PgI₂; PgG₂; PgE₂

б)калликреин – кининовая система

-брадикинин

в)допаминергические депрессорные механизмы

• допамин (дофамин) (ДА₁ и ДА₂ рецепторы)

г)другие сосудистые депрессорные факторы

• окись азота (NO)

• ацетилхолин

• натрийуретический пептид

Косвенные признаки САГ:

• доказанное начало АГ до 20 или после 50 лет.

• данные анамнеза, физикального и лабораторного исследований указывают на симптоматическую АГ

• тяжелая АД  180/110 мм.рт.ст. или рефрактерная АГ (резистентность к лечению по трехлекарственной схеме)

• усугубление АГ, первоначально поддающейся терапии

• быстропрогрессирующая или злокачественная АГ

• отсутствие АГ в семейном анамнезе и АДдиаст  110 мм рт.ст.

• эпизоды внезапного повышения АД

• геморрагии на сетчатке и/или отек соска зрительного нерва

• креатинин плазмы крови  132 мкмоль/л или его внезапное повышение после начала терапии ингибиторами АПФ (ангиотензин превращающего фермента)

• диффузный атеросклероз

• случайно выявленная ассиметрия почек ( 9 см) – в 75% окклюзия почечной артерии

• щум над почечной артерией

Основные причины вторичной артериальной гипертензии.

1.Почечная: ренопаренхиматозная (острый гломерулонефрит, хронический нефрит, поликистоз почек,диабетическая нефропатия,гидронефроз), реноваскулярная (стеноз почечной артерии, интраренальный васкулит), ренин-продуцирующие опухоли, ренопривная, первичная задержка натрия (синдром Лиддля, синдром Гордона).

2. Эндокринная: акромегалия, гипертиреоидизм, гиперпаратиреоидизм, синдром Кушинга, первичный гиперальдостеронизм, феохромоцитома, карциноид, экзогенные гормоны (экстрогены, глюклклртикоиды, минералокортикоиды, симпатомиметики, пища, содержащая тиамин, ингибиторы моноаминоксидазы).

3. Коарктация аорты.

4. Беременность.

5.Неврологические заболевания: повышенное внутричерепное давление (опухоли мозга, энцефалит, дыхательный ацидоз), ночное апное, квадриплегия, острая порфирия, отравление свинцом, синдром Гиллиана-Барре).

6.Острый стресс, включая хирургическое вмешательство.

7. Увеличенный объем циркулирующей крови.

8. Злоупотребление алкоголем и лекарственными препаратами (включая кокаин).