«Курация больного с рожистым воспалением»

Цель работы: в результате обследования пациента с рожистым воспалением выставить предварительный диагноз, провести дифференциальную диагностику с тромбофлебитом, дерматитом, экземой, опоясывающим герпесом, эризипилоидом, рубромикозом, назначить необходимую терапию.

1. Провести обследование больного с рожистым воспалением, выявить жалобы.

2. При сборе эпид. анамнеза обратить внимание на провоцирующие, предрасполагающие факторы возникновения заболевания, кратность течения.

3. При осмотре определить характерные признаки заболевания: местные воспалительные изменения кожи, синдром интоксикации. Выполнить объективное обследование больного.

4. При обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ), определить необходимые серологические методы исследования.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате проведённого диагностического поиска выставляется заключительный диагноз и назначается адекватная терапия.

4. Ситуационные задачи для разбора:

Алгоритм разбора задач.

1.Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Составьте план лечения и обследования.

Пример задачи с разбором по алгоритму. Ситуационная клиническая задача

Больной М., 55 лет, заболел 2 дня назад, 8.10, около 16 часов, когда появились головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли, температура повысилась до 40,2^оС, была однократная рвота. Вызвал «скорую помощь», врач поставил диагноз «грипп» и назначил обильное питье, жаропонижающие препараты, полоскание горла. Утром состояние не улучшилось, температура 40,0^оС, в левой голени появилось чувство распирания, интенсивные боли, к вечеру - покраснение левой голени, а затем тыла стопы. Несколько позже на пораженной поверхности появились пузыри с прозрачным содержимым. «Скорой помощью» доставлен в инфекционную больницу.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, вялый. Кожные покровы бледные, горячие. Температура тела 39,9^оС. Менингеальных знаков и очаговой симптоматики нет. На коже левой голени и тыла стопы эритема с четкими границами, неровными краями, кожа напряжена, лоснится, при пальпации горячая, болезненная. Голень, голеностопный сустав отечны. На тыле стопы и на латеральной поверхности голеностопного сустава пузыри размером 1,5*2,0 см, напряженные, заполненные прозрачным содержимым. Ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещины между пальцами. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет, АД 100/70 мм рт. ст., ЧСС 104 в мин. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание не нарушено.

Из анамнеза жизни: подобное заболевание с одинаковой локализацией повторяется ежегодно осенью.

В общем анализе крови: Er-4,1* /л, Hb-134г/л, ЦП-0,95, Leu-19,1*10 /л, п/я-22%, с/я-43%, м-4%, л-31%, э-0%, СОЭ-34 мм/ч. Общий анализ мочи: соломенного цвета, мутная, отн. плотность – 1015, белок – 0,176 г/л, глюкоза (-), лей – 4-7 в п/зр.

Эталон решения ситуационной клинической задачи

Рожа левой голени и стопы, эритематозно-буллезная форма, рецидивирующее течение, средней степени тяжести.

Обоснование: острое начало, анамнез (подобное заболевание с одинаковой локализацией повторяется ежегодно осенью), клинико-лабораторные изменения:

• Экзантема: на левой голени и тыле стопы эритема с четкими границами, неровными краями, кожа напряжена, лоснится, при пальпации горячая, болезненная. Голень, голеностопный сустав отечны. На тыле стопы и на латеральной поверхности голеностопного сустава пузыри размером 1,5*2,0 см, напряженные, заполненные прозрачным содержимым.

• Синдром интоксикационно-воспалительный: головная боль, общая слабость, озноб, мышечные боли, температура до 40,2^оС, однократная рвота. Тахикардия до 104 в мин. В ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В ОАМ: мутная, протеинурия (белок – 0,176г/л), лейкоцитурия (лей – 4-7 в п/зр).

• фоновые сопутствующие состояния: ороговение кожи стоп, деформация ногтей, трещины между пальцами.

2. В первую очередь необходимо исключить абсцесс, флегмону, нагноившуюся гематому, тромбофлебит (флебит), дерматит, экзему, эризипелоид, узловатую эритему.

3. В ОАК: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. В ОАМ: мутная, протеинурия (белок – 0,176г/л), лейкоцитурия (лей – 4-7 в п/зр). Необходимо назначить ЭКГ, кровь на АСЛ-О.

4. Больному показана терапия в хирургическом стационаре. Антибактериальная терапия: цефазолин 1,0*3 р/сут или линкомицин 0,6*3 р/сут в течение 8-10дней.

Патогенетическая терапия:

Sol.NaCl 0,9%-200,0 + пентоксифиллин 5,0 №10

Sol.NaCl 0,9%-200,0 + никотиновая к-та 1%-5,0 №10

Heparini 5тыс. ед в/в кап №10

Sol.Glucosae 5% + актовегин 10,0 №10

Детралекс 1 кап. х 3 раза в день

Диакарб по 1 таб утром, 5 дней

Симптоматическая терапия: нестероидные противовоспалительные препараты: бутадион по 0,15 х 3 раза в сутки или найз по 1 таб. х 2 раза в день в течение 10-15 дней, витаминотерапия.

Местное лечение: при наличии неповрежденных пузырей их осторожно надрезают у одного из краев и после выхода экссудата на очаг воспаления накладывают повязки с 0,1%-ным раствором риванола или 0,02%-ного раствора фурацилина, меняя их несколько раз в течение дня. Тугое бинтование недопустимо. При наличии обширных мокнущих эрозий на месте вскрывшихся пузырей местное лечение начинается с марганцевых ванн для конечностей с последующим наложением перечисленных выше повязок.

Физиолечение: УФО на область очага воспаления №5 при нормальной температуре.

8. При сезонных рецидивах показано профилактическое внутримышечное введение бициллина-5 - 1,5 млн ЕД или ретарпена (benzathine benzylpenicillin) - 2,4 млн ЕД. Препарат начинают вводить за месяц до начала сезона заболеваемости у данного больного с интервалом в 3 недели на протяжении 3-4 месяцев ежегодно.

Данный больной относится ко 2 диспансерной группе: 1) регулярный врачебный осмотр не реже 1 раза в 6 месяцев; 2) ежегодное лабораторное обследование перед сезоном рецидива; 3) профилактическое сезонное введение бициллина-5 или ретарпена по схеме или курсовое профилактическое лечение антибиотиками и химиопрепаратами продленного действия; 4) при наличии соответствующих показаний - санация очагов хронической ЛОР-инфекции, лечение сопутствующих хронических заболеваний кожи и др. Диспансерное наблюдение больных этой группы целесообразно на протяжении двух сезонов (лет) при условии отсутствия рецидивов.