3. Практическая работа

1)Освоить выявление характерных симптомов гепатита С, правильно составить план обследования, назначить лечение.

2)Цель работы: способствовать формированию умений по выявлению детей с гепатитам С; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения, противоэпидемических и профилактических мероприятий.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ РАБОТЫ:

Провести обследование больного с вирусным гепатитом C

1. Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, изменение окраски мочи, кала, желтуху.

2. При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие встречи с источником инфекции; имели ли место трансфузии препаратов крови, оперативные вмешательства, лечение у стоматолога, инструментальное обследование, инъекции за последние 6 месяцев; перенесенные заболевания; аллергологический анамнез. Подробно расспросить о характере начала и развитии заболевания, динамике развития симптомов в днях.

3. При осмотре больного следует отметить, наблюдалось ли улучшение состояния больного после появления желтухи. Следует внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры – где в первую очередь появляется желтушное окрашивание, кожу. Необходимо определить размеры печени по Курлову, оценить край (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), болезненность. Также определить перпуторные границы селезенки, характеристику края и поверхности. Выяснить характер и цвет стула. Попросить больного помочиться в специально выделенную емкость и оценить цвет мочи (насыщенная, цвета пива, соломенно-желтая и т.д.). Обратить внимание на наличие симптомов хронического гепатита: «пальмарная эритема», сосудистые звездочки, телеангиоэктазии.

4. При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, данные о динамике клинических симптомов, сопутствующих заболеваниях, результатах лабораторных и инструментальных методов исследования.

5. При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, моно- или микст- гепатит, сопутствующую патологию.

Задание для уирс

Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГС, попытаться прогнозировать исход заболевания у каждого больного.

Провести анализ историй болезни детей с хроническим гепатитом C, определить обоснованность и эффективность интерферонотерапии.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии Задача

Больной К., 5 лет, болен гемофилией. Заболел остро. Появилась вялость, ухудшение аппетита, ощущение тяжести в правом подреберье, повышение температуры до 37,3С в течение 2 дней. Затем появились иктеричность склер, слизистой неба, легкое желтушное окрашивание кожных покровов, транзиторно отмечалась моча с коричневым оттенком мочи и серый кал.

При поступлении состояние средней степени тяжести. Ребенок быстро утомляется. Иктеричность склер и кожи слабо выражена. Периферические лимфатические узлы не увеличены. При перкуссии легких звук ясный, легочный. При аускультации - дыхание везикулярное. ЧД- 32 в 1. Тоны сердца ритмичные, чистые. Пульс - 122 в 1. Живот мягкий, безболезненный. Край печени на 2,5 см выступает из - под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

ИФА: анти-HCV Ig M (+), HbsAg (-), анти-HBcAg IgM(-), анти-HBcAg IgG(-), HBeAg(-), анти-HAV IgM (-). AлАТ- 72 ЕД/л, AсAT-54 ЕД/л. Общий билирубин - 68 мкмоль/л, прямой - 42 мкмоль/л, непрямой - 26 мкмоль/л.

Контрольные вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. На основании каких данных поставлен диагноз?

3. Дифференциальный диагноз.

4. Какие дополнительные исследования можно провести?

5. Лечение.

6. Прогноз.

ЭТАЛОН К ЗАДАЧЕ

1. Острый вирусный гепатит С, желтушная форма, средней степени тяжести. Сопутствующий: гемофилия.

2. Эпидемиологический анамнез: болен гемофилией. Умеренно выраженный синдром интоксикации в виде температуры 37,3С, снижения аппетита, вялости; желтушность слизистых, кожи; транзиторная холурия, ахолия. Увеличение печени (+2,5см). Данные лабораторного обследования: ИФА - анти HCV IgМ+, при отрицательных других серологических маркерах, увеличение ферментов в 2-3 раза, повышение билирубина до 68 мкмоль/л за счет прямой фракции - 42 мкмоль/л.

3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить: с вирусными гепатитами А, В, Д, G, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом.

4. ПЦР на HCV-РНК, ультразвуковое исследование печени, селезенки.

5. Режим постельный (госпитализация в инфекционный стационар). Диета: стол 5 + овсяный отвар. Интрон А 3 млн МЕ в сутки в/м 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. У положительных респондентов с успехом может быть применена и меньшая доза интерферона - 1,5 млн МЕ. Урсодезоксихолевая кислота “Урсофальк” по 50 мг х 4 раза в день (10 мг/кг) во время еды, не разжевывая, на протяжении всего курса лечения интерфероном.

6. Прогноз: у данного больного, учитывая желтушный вариант ГС, возможна санация и выздоровление. Однако отягощенность преморбидного фона в виде гемофилии, возможность хронизации и при типичном гепатите (в отличие от ГВ) делает прогноз сомнительным

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

Дополнительная:

1. CD56+ -лимфоциты и иммунопатогенез хронического гепатита С / Е. С. Малова [и др.] // Иммунология : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 6. - С. 310-314. - ISSN 0206-4952.

2. Абдурахманов Д. Т. Возможен ли регресс фиброза печени при хроническом вирусном гепатите? / Д. Т. Абдурахманов // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 1. - С. 21-25. - ISSN 0869-5490.

3. Алгоритм профилактики вертикальной трансмиссии и реализации перинатальной инфекции вирусов гепатитов С и В / И. А. Московская, Г. Е. Холодняк, Н. В. Рыбакова // Лечащий врач : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 2. - С. 101-103. - ISSN 1560-5175.

4. Апикальная гипертрофическая кардиомиопатия, ассоциированная с HCV-инфекцией / В. В. Фомин, Е. Н. Никулкина, В. П. Седов // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 1. - С. 59-62. - ISSN 0040-3660.

5. Байжанова Ж. Ж. Противовирусная терапия больной хроническим гепатитом С с метаболическим синдромом и интерферониндуцированной депрессией / Ж. Ж. Байжанова, Т. М. Игнатова, М. А. Кинкулькина // Клиническая медицина : науч.-практ. журн. - 2010. - N 6. - С. 65-67. - ISSN 0023-2149.

6. Бардули Н. М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на функцию эндотелия сосудов и систему цитокинов у больных хроническим вирусным гепатитом / Н. М. Бардули, А. С. Крифариди // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры : науч.-практ. журн. - 2011. - N 2. - С. 30-34. - ISSN 0042-8787.

7. В-клеточная лимфома у больной хроническим гепатитом С и смешанной криоглобулинемией 2-го типа / Т. М. Игнатова, С. Ю. Милованова, О. А. Чернова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 4. - С. 69-71. - ISSN 0040-3660.

8. Влияние инфицирования вирусом ТТ на течение и эффективность лечения хронических вирусных гепатитов / Н. И. Громова [и др.] // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. . - 2011. - N 1. - С. 14-18. - ISSN 1729-9225.

9. Возможности лечения терминальных стадий заболевания печени в исходе хронической инфекции вирусоам гепатита С в условиях дефицита донорских органов / Е. Н. Герман [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2011. - N 2. - С. 14-21. - ISSN 1382-4376.

10. Долгосрочные результаты инфицированности вирусами гепатитов В и С больных с заболеваниями системы крови / Т. Ц. Гармаева, С. М. Куликов, Е. А. Михайлова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2011. - N 7. - С. 17-25. - ISSN 0040-3660.

11. Зубкова Н. В. Серологические и молекулярно-генетические маркеры вируса гепатита С у инфицированных доноров / Н. В. Зубкова, Е. В. Филатова, С. В. Зубов // Вопросы вирусологии : двухмес. науч.-теорет. журн. - 2010. - N 5. - С. 34-36. - ISSN 0507-4088.

12. Лечение хронического гепатита С: новые препараты прямого противовирусного действия // Клиническая фармакология и терапия. - 2011. - N 2. - С. 11-18. - ISSN 0869-5490.

13. Михайлова Ю. В. Молекулярно-генетическая характеристика изоляторов вируса гепатита С, циркулирующих на территории с умеренной активностью эпидемического процесса / Ю. В. Михайлова, Т. Н. Быстрова // Инфекционные болезни : науч.-практ. журн. - 2011. - N 2. - С. 28-32. - ISSN 1729-9225.

14. Протокол диагностики и лечения больных вирусными гепатитами В и С / Н. Д. Ющук [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - N 6. - С. 4-60. - ISSN 1382-4376.

15. Содержание лактоферрина сыворотки крови при вирусном гепатите А у детей / З. А. Хохлова [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика : науч.-практ. журн. - 2011. - N 3. - С. 14-17. - ISSN 0869-2084.

16. Этиологическая структура заболеваний у беременных с повышенной активностью АсАТ в крови, поступающих в акушерское отделение инфекционного стационара / К. Р. Дудина [и др.] // Терапевтический архив. - 2010. - № 11. - С. 45-48.

Составитель: доцент кафедры инфекционных болезней, д.м.н. Утенкова Е.О.

Методические рекомендации утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 20___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней,

д.м.н., профессор Бондаренко А.Л.