Задача 1.

Больная С., 42 лет, временно не работает, находится в отпуске по уходу за ребенком, доставлена в приемное отделение инфекционной больницы реанимационной бригадой скорой помощи на 3 день болезни.

Заболела 19.08: повышение температуры до 37,8°С, умеренные боли в горле при глотании. За ме­дицинской помощью до 24.08 не обращалась. Утром 24.08 само­чувствие резко ухудшилось, появилось затрудненное дыхание, при­ступы удушья, машиной скорой помощи с диагнозом паратонзиллярный абсцесс доставлена в больницу. Проведена трахеостомия.

При поступлении состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Бледность кожных покровов. Цианоз губ, акроцианоз. Локальные изменения: конфигурация шеи изменена - "бычья шея". Отек подкожной клетчатки шеи распространяется ниже, ключицы до II межреберъя. Трахеостомическая трубка ниже щитовидного хря­ща. Увеличены подчелюстные лимфатические узлы с обеих сторон – 1,5-2,0 см, заднешейные и затылочные - до 1,0 см. Сладковатый запах изо рта. Рот открывает широко. Слизистая ротоглотки, миндалины, язычок гиперемированы, отечны. Миндалины увеличены до III ст., на обеих миндалинах плотный фибринозный налет грязно-серого цвета, больше слева, распространяющийся на небные дужки, язычок, мягкое небо. При ларингоскопии отмечается распространение пленчатого налета на язычную миндалину, надгортанник, боковые стенки гортани. В гортани большое количество слюны, слизистая отечная, ярко-розового цвета. Осмотр нисходящих отделов затруднен из-за обильного отделяемого в гортани. При риноскопии слизистая носо­вых ходов розовая. Налетов и отделяемого нет. Дыхание через трахеостому. Число дыханий 40 в 1 мин. Дыхание проводится во все от­делы легких, жесткое, выслушиваются сухие рассеянные и влажные хрипы. Тоны сердца глухие, границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1 см, ЧСС 140, пульс 120 в 1 мин, АД 100/60 мм рт. ст. Диурез снижен. Стула не было.

Вопросы:

1. Сформулируйте диагноз.

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Обоснованно ли проведена трахеостомия?

4. Какие осложнения могут развиться при длительном нахождении трахеостомической трубки?

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Назначьте лечение.

7. Прогноз течения заболевания.

8. Правила выписки и диспансеризации.

9. Мероприятия в отношении контактировавших лиц.

10. Назовите специфические осложнения инфекции.

Задача 2.

Больной А., 22 года, студент, доставлен в инфекционную больницу машиной «Скорой помощи». Предъявляет жалобы на головную боль, резкую слабость, боли в мышцах, суставах, чувство жара, озноб, появление высыпаний на коже.

Болен третий день. Заболевание началось остро, 22.03, когда стали беспокоить боли в горле при глотании и повышение температуры тела до 37,5^оС, появился сухой кашель и першение в горле. Самостоятельно ничем не лечился. На третий день состояние ухудшилось: усилилась головная боль, температура поднялась до 40^оС, была однократная рвота «кофейной гущей». Обратился за медицинской помощью.

Объективно: состояние тяжелое. Сознание сохранено, на вопросы отвечает правильно, но медленно. Температура тела 36,2^оС. Менингиальных и очаговых симптомов нет. Лицо бледное, акроцианоз. Слизистые задней стенки глотки и мягкого неба гиперемированы, зернисты. На коже ягодиц, нижних конечностей, верхних конечностей, туловища обильная геморрагическая сыпь неправильной формы, 2-8 мм в диаметре, местами элементы сыпи сливаются, в центре больших геморрагий – некрозы. Дыхание везикулярное, хрипов не выслушивается, ЧД 30 в минуту. Тоны сердца глухие, ритм правильный, пульс 140 ударов в минуту, слабого наполнения и напряжения. АД 55/35 мм рт. ст., селезенка не пальпируется. Печень по Курлову 9^*8^*7 см. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Моча ярко желтая, диурез 100 мл. Стула не было 2 дня.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз, обоснуйте его.

2. Возбудитель заболевания, факторы патогенности.

3. Как могло произойти инфицирование пациента?

4. Классификация заболевания.

5. Какие неотложные состояния развились у больного?

6. Объясните механизмы нарушения сердечно-сосудистой деятельности.

7. План обследования больного, предполагаемые результаты.

8. Неотложная терапия.

9. Необходимая помощь на догоспитальном этапе.

10. Мероприятия в очаге.

Задача 3.

Больной Ф., 28 лет, был доставлен в инфекционную больницу с жалобами на повышение температуры тела до 38,5^оС, насморк, сухой кашель, мышечные боли, головную боль.

Из анамнеза: 2 дня назад вернулся из командировки. Проживал в гостинице с центральной системой кондиционирования воздуха. Известно, что ещё несколько человек, проживавших в той же гостинице, госпитализированы с клиническими проявлениями тяжёлой пневмонии.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Кожные покровы физиологической окраски. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована. Миндалины не увеличены, налетов нет. В легких дыхание жесткое, хрипов не выслушивается. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 92 удара в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Стул кашицеобразный, без патологических примесей, 2 раза в день. Моча светлая, диурез обычный.

Общий анализ крови: эритроциты – 3,9*10⁹/л, гемоглобин – 133 г/л, лейкоциты – 12,8*10⁹/л, палочкоядерные – 8%, сегментоядерные – 64%, эозинофилы – 1%, лимфоциты – 27%, СОЭ – 19 мм/час.

Общий анализ мочи: белок 0,016 г/л, лейкоциты – 1-3 в п/зр, эритроциты – 0-1 в п/зр.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легкие и сердце без патологии. Из мокроты выделена Legionella feeleii .

Вопросы:

1. Ваш диагноз, его обоснование.

2. Оцените результаты лабораторного и инструментального обследования.

3. Эпидемиологические особенности инфекции.

4. Лица, входящие в группу риска по данному заболеванию.

5. Патогенез инфекции.

6. Классификация заболевания.

7. Проведите дифференциальный диагноз.

8. Назначьте лечение.

9. Назовите осложнения инфекции.

10. Профилактика заболевания.

Задача 4.

Больная К., 15 лет, заболела утром, когда появились слабость, недомогание, головная боль, снижение аппетита, повышение температуры тела до 39°С. Через несколько часов появилась геморрагическая сыпь на коже голеней. В 14.00 часов больная была доставлена бригадой «Скорой помощи» в инфекционную больницу.

Объективно: состояние тяжелое, вялая, сознание ясное, температура тела 37,5°С. Очаговой и менингеальной симптоматики нет. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз. На коже голеней, бёдер и ягодиц геморрагическая звёздчатая сыпь диаметром 0,3-1,2 см. Лимфатические узлы не увеличены. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 26 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС 130 ударов в минуту. Пульс частый, слабого наполнения. АД 70/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень по краю реберной дуги, безболезненная. Селезёнка не пальпируется. С утра мочилась 1 раз, диурез 70 мл. Стула не было.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Составьте план обследования больной.

4. Дифференциальная диагностика.

5. Осложнение, его патогенез.

6. Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе.

7. Назначьте этиотропное лечение.

8. Принципы патогенетической терапии.

9. Возбудитель инфекции, его характеристика.

10. Эпидемиологические особенности инфекции.

Задача 5.

Больной М., 44 года, сварщик. Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина. Жалобы при поступлении на слабость, боли в горле при глотании, затрудненное дыхание.

Анамнез заболевания: заболел постепенно 01.07, когда появились умеренные боли при глотании, температура тела повысилась до 37°С; 2.07 боли в горле усилились, температура тела 37,5°С. Ничем не лечился. 03.07 из-за болей в горле не мог глотать, испытывал затруднения при дыхании, говорил с трудом. Осмотрен участковым врачом, направлен в больницу с диагнозом «Паратонзиллярный абсцесс». При осмотре ЛОР-врачом стационара выявлено: тризм, мягкое небо симметрично, гиперемия и отек небных дужек, миндалин. Налеты белого цвета на миндалинах. Диагностирована лакунарная ангина. Направлен в инфекционное отделение.

При поступлении: состояние больного тяжелое. Заторможен, лицо бледное, кожные покровы чистые, в легких дыхание везикулярное, число дыханий 20 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости: правая - правый край грудины, верхняя - III межреберье, левая - на 1 см вправо от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца приглушены, пульс 86 ударов в 1 мин; АД 90/60 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий. Печень и селезенка не увеличены. Диурез сохранен. Очаговой неврологической симптоматики нет. Конфигурация шеи изменена из-за отека подкожной клетчатки шеи, который распространяется до ключицы. Пальпируются углочелюстные, подчелюстные лимфоузлы от 1,0 до 1,5 см, плотноватые, болезненные. Рот открывает на 4 см. Слизистая ротоглотки умеренно гиперемирована, отечна. Увеличение миндалин до Ш ст. засчет отека, на боковых поверхностях обеих миндалин (слева - с переходом на язычок) - островчатые налеты серого цвета. При снятии налетов остается кровоточащая поверхность. На левой дужке и слизистой мягкого неба геморрагии.

При динамическом наблюдении за больным в течение последующих 2 сут состояние больного оставалось тяжелым - сохранялась интоксикация, одышка не нарастала, гемодинамика стабильная: пульс - 72-60 ударов в 1 мин; АД 110/80-130/85 мм рт. ст.; диурез адекватный. В 1-е сутки нахождения в стационаре - нарастание отека подкожной клетчатки шеи до III межреберъя, распространенные пленчатые налеты на миндалинах, язычке, небных дужках. Слизистая ротоглотки отечная, гиперемирована с цианотичным оттенком. Регионарные лимфоузлы прежних размеров, болезненные при пальпации. Голос более звучный. Признаков стеноза гортани нет. На 9-й день болезни отмечен парез мягкого неба (гнусавость голоса, вытекание жидкости через нос, не мог глотать), сохранялся до 20 дня. С 37-го дня болезни появилось онемение кончиков пальцев рук, ног, которое прогрессировало с развитием тетрапареза.

Вопросы:

1. Поставьте диагноз.

2. Как подтвердить диагноз?

3. Проведите дифференциальную диагностику.

4. Какие специфические осложнения возможны при данной нозологии?

5. Чем осложнилось течение заболевания у этого пациента?

6. Объясните патогенез осложнений.

7. Назначьте лечение основного заболевания.

8. Тактика лечения осложнений у данного пациента.

9. Прогноз заболевания.

10. Специфическая профилактика инфекции.

Задача 6.

К больной Н., 15 лет, вызвана бригада скорой медицинской помощи 12 декабря в 02.30 ночи. При осмотре девочка предъявляла жалобы на повышение температуры тела до 38,8ºС, насморк, грубый болезненный лающий кашель, осиплость голоса, чувство нехватки воздуха, одышку.

Считает себя больной с 10 декабря, когда утром после сна почувствовала недомогание, слабость. Днём повысилась температура тела до 38,0ºС, появилась заложенность носа, боли в горле, сухой кашель. Самостоятельно приняла антигриппин, закапывала нафтизин, почувствовала незначительное улучшение состояния. 11 декабря появилась осиплость голоса, кашель приобрёл грубый лающий характер, появилась незначительная одышка, температура была 37,7ºС. Ночью состояние ухудшилось. Не могла уснуть, найти удобное положение, появилась одышка с затруднением вдоха, беспокойство, страх, чувство нехватки воздуха, цианоз. Это состояние послужило поводом для вызова «Скорой помощи».

При осмотре состояние ближе к тяжёлому, температура тела 38,8ºС, девочка возбуждена, беспокойна. Голос осипший. Носовое дыхание затруднено, выделения серозные. Дыхание стридорозное, шумное, прерывается приступами грубого лающего кашля, вдох затруднённый, удлинённый. Инспираторная одышка с втяжением уступчивых участков грудной клетки, ярёмной ямки, раздуванием крыльев носа при беспокойстве и даже в покое. Кожные покровы бледные, периоральный цианоз. Слизистая ротоглотки гиперемирована, миндалины не увеличены, без налётов, язык влажный, чистый. В лёгких жестковатое дыхание, проводные сухие свистящие хрипы. ЧД 24 в минуту. При аускультации тоны сердца ясные ритмичные, пульс 115 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. Живот мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, селезёнка не пальпируется, симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание, диурез со слов больной не нарушены. Больной оказана экстренная помощь, машиной «Скорой помощи» доставлена в стационар.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какое специфическое осложнение возникло у больной?

3. Обоснование диагноза.

4. Назначьте необходимые исследования и охарактеризуйте предполагаемые

результаты.

5. Неотложные мероприятия.

6. Проведите дифференциальную диагностику.

7. Этиология, эпидемиология и патогенез данного заболевания.

8. Назовите формы стенозирующего ларинготрахеита, их клинические проявления и лечебные мероприятия.

9. Охарактеризуйте степени стеноза гортани.

10. Дифференциальный диагноз истинного и ложного крупа.

Задача 7.

Больной П., 67 лет, поступил в реанимационное отделение инфекционной больницы 21 ноября 2007 в 23.50 в крайне тяжёлом состоянии с жалобами на чувство нехватки воздуха, невозможность принять горизонтальное положение из-за удушья, боли в груди, резкую слабость, кашель с розовой пенистой мокротой, интенсивную головную боль.

Заболел остро 20 ноября утром, когда внезапно почувствовал озноб, боли в суставах, головную боль. Измерил температуру тела – 39,5ºС. Появился сухой надсадный кашель. Вызвал участкового терапевта, который назначил амбулаторное лечение. После принятия антигриппина температура тела больного снизилась до 38ºС. Постельный режим он не соблюдал, сам ходил в аптеку и в магазин. К вечеру состояние больного ухудшилось, появилась одышка при ходьбе по квартире. Лёг в постель, однако в горизонтальном положении одышка усилилась, и он подложил под голову 2 подушки. Состояние пациента ухудшалось, он не мог лежать из-за удушья, появились боли в груди, мокрота приобрела розовый пенистый характер. В 23.00 вызвал «Скорую помощь».

Из анамнеза: много лет страдает ишемической болезнью сердца, перенёс два инфаркта миокарда с зубцом Q в 2001 и 2003 годах, хроническая сердечная недостаточность IIа, 2 функционального класса. 20 ноября был в поликлинике, где контактировал с больными ОРЗ. Проживает в благоустроенной квартире, дома все здоровы. Правила личной гигиены соблюдает. За пределы города не выезжал.

При осмотре: состояние тяжёлое, больной возбуждён, беспокоен, дыхание шумное, ортопноэ, страх смерти. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Слизистая ротоглотки гиперемирована. Лимфоузлы не увеличены. При перкуссии грудной клетки тупой звук. При аускультации - большое количество разнокалиберных хрипов, ЧД 40 в минуту. Тоны сердца глухие, аритмичные с частотой 140 ударов в минуту, систолический шум на верхушке. АД 80/40 мм рт. ст. Пульс 140 в минуту, ослаблен. Менингеальных симптомов не выявлено. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под края правой рёберной дуги по среднеключичной линии, селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицателен с обеих сторон. Стул, мочеиспускание, диурез не изменены.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз. Какое осложнение возникло у больного?

2. Механизм развития этого осложнения.

3. Какие факторы способствовали развитию этого осложнения?

4. Какую ошибку допустил терапевт? Сформулируйте показания для госпитализации.

5. Неотложная терапия данного состояния.

6. Лечение основного заболевания.

7. Какие мероприятия должны были быть проведены участковым терапевтом для

предотвращения заболевания у пациента из группы риска?

8. Перечислите специфические осложнения данной инфекции.

9. Классификация клинических форм инфекции.

10. Охарактеризуйте иммунитет при данном инфекционном заболевании.

Задача 8.

Больная Н., 66 лет, поступила в приемный покой инфекционной больницы с жалобами на температуру в течение недели до 37-37,5ºС, высыпания опоясывающего характера слева по ходу межреберных нервов, выраженную болезненность и зуд в этой области. Заболела впервые.

Из анамнеза: в течение нескольких последних недель получает лучевую терапию по поводу онкопатологии.

Объективно: состояние средней степени, тяжести положение активное. Отмечается эмоциональная лабильность. Температура тела 37,5ºС. На левой половине туловища имеются везикулярные высыпания и корочки по ходу межреберных нервов слева (Th5-Th7), сопровождающиеся сильной болезненностью и зудом. В ротоглотке – гиперемия задней стенки глотки. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. АД 130/80 мм рт. ст. Ps 76 уд. в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Стул оформленный. Диурез достаточный.

Вопросы:

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Существует ли опасность для контактных лиц?

3. Что способствовало развитию заболевания?

4. К какой этиологической группе принадлежит возбудитель?

5. Перечислите свойства возбудителя.

6. Объясните патогенетическое влияние на организм человека

данного возбудителя.