4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

Задача 1

Больной А., 15 лет, заболевание началось с повышения температуры до 37,5°С, головной болью, снижения аппетита. В последующие дни температура по утрам - субфеб-рильная, вечером - выше 38°С, сохранялась головная боль, ухудшился сон, появилась вя­лость. Принимал аспирин без эффекта. На 8-й день болезни, вызванный врач заметил на коже сыпь и с DS: "ОРЗ, аллергическая сыпь" больного направили в стационар.

В приемном покое: состояние средней тяжести, температура - 38,7°С. Больной вялый и адинамичный. Лицо бледное. Язык влажный, густо обложен белым налетом, края и кончик - чистые. Зев спокойный. На коже живота - 4 розеолы. Пульс ритмичный, 84 удара в минуту. Тоны сердца приглушены, АД 115/65 мм.рт.ст. В легких единичные сухие хрипы с обеих сторон, при перкуссии притуплений нет. Живот несколько вздут, безболезненный, в илеоцекальной области небольшая чувствительность и урчание при пальпации, симптом Падалки (+). Печень и селезенка незначительно увеличены.

На 17-й день болезни больной предъявил жалобы на умеренные боли в животе, рез­кую слабость, сердцебиение. Вызван на консультацию хирург.

При осмотре - состояние больного тяжелое, заторможен, бледный, температура 39,8°С. АД 90/60 мм рт. ст., пульс 120 ударов в минуту, слабого наполнения. Язык сухой, густо обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, здесь же - локальный мышечный дефанс. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. Стула не было в течение 3 дней. Больной оставлен в отделении. К вечеру состояние резко ухудшилось, температура 40°С, боли в животе усилились, появились отчетливые положительные симптомы Щёткина - Блюмберга, Воскресенского, Менделя, выраженная мышечная защита. Переведен в хирургическое отделение.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. План обследования больного?

4. Лечение: препараты, длительность их применения?

5. Тактика дальнейшего ведения больного.

Эталон 1

1. Клинический диагноз :Брюшной тиф, средней степени тяжести

(После 17 дня - развилось осложнение перфорация брюшнотифозной язвы)

2. Обоснование диагноза:Диагноз брюшного тифа выставлен на основании постепенного начала заболева­ния; длительной лихорадки, сопровождающейся головной болью, сухостью слизистых, от­носительной брадикардией и умеренной гипотонией. Характерная необильная, розеолезная сыпь, которая появилась на 8-ой день болезни на коже груди, живота. Также у больного вы­являлась гепато- спленомегалия. На 17-ой день болезни - развилось осложнение перфора­ция брюшнотифозной язвы. Развитие осложнения свидетельствует о тяжести состояния.

3. Диагностика.

1. OAK. ОАМ, рентгенография легких в двух проекциях (для исключения пневмонии), ЭКГ.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести серологическое обследование на 5-7 день болезни, реакция Видаля с брюшнотифозным диагностикумом.

3. Необходимо исключить заболевания, протекающие с высокой и длительной лихорад­кой. Для этого проводится реакций Видаля с брюшнотифозным диагностикумом, мик­роскопия толстой капли крови (для исключения малярии), бак. посев крови.

4. Лечение:

1. Строгий постельный режим (Весь лихорадочный период + 10 дней нормальной темпе­ратуры, с постепенным его расширением.)

2. Стол №4 (щадящая молочно-растительная диета).

3. Этиотропная терапия: левомицетин по 0,5 г - 4 р/с (2г). или ампициллин 1 г - 4 р/с. Весь лихорадочный период + 4-5 дня нормальной температуры.

4. Патогенетическая терапия:

• Дезинтоксикация (гемодез 400 мл № 3. раствор глюкозы 5% - 200 - 400 мл, раствор хлорида натрия 0,89% 200-400 мл.).

• Антиоксиданты: токоферол, аевит, витамин U. После 17 дня

• Обследование: обзорная рентгенография брюшной полости (воздух в виде серпа под диафрагмой), в OAK - лейкоцитоз, повышение СОЭ, палочкоядерный сдвиг влево, консультация хирурга.

• Оперативное лечение: ревизия брюшной полости, ушивание язвы или резекция части кишки.

Задача 2

Галя И (11 лет) поступила на 8-й день болезни с диагнозом: грипп, пневмония. Девочка заболела в деревне. Заболевание началось остро с озноба и высокой температуры. Жаловалась на головную боль и тошноту. На 5-й день болезни состояние не улучшилось, привезена в Москву, вызван участковый педиатр, который поставил диагноз: грипп. Назначен пенициллин, димедрол, аспирин, однако состояние не улучшилось. Температура постоянно днём и ночью держалась высокой, доходя до 39,9°С.

При осмотре состояние тяжёлое. В сознании, но очень бледна, вялая, заторможена. С трудом отвечает на вопросы. Жалуется на головную боль и плохой сон. Резко снижен аппетит. Кожа сухая, на животе и на правом бедре отдельные розеолы. Язык сухой, густо обложен, с вдавлениями от зубов по краям. Зев гиперемирован. Кашля, насморка нет. В лёгких дыхание везикулярное, без хрипов. Тоны сердца приглушены, брадикардия (Р-88 при температуре 39°С). Печень увеличена на 3 см, пальпируется край селезёнки.

Поставьте диагноз (предварительный).

Наметьте план обследования для подтверждения диагноза.

Укажите причину диагностической ошибки (клинические проявления, не характерные для гриппа).

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Какие симптомы подтверждают диагноз?

3. Дифференциальный диагноз.

1. Какие вспомогательные лабораторные исследования надо провести?

4. Лечение.

6. Противоэпидемические мероприятия.

Эталон 2

1. Брюшной тиф, типичная форма, тяжелая степень тяжести.

2. ОАК, ОАМ, бак.исслед.крови., кала, соскоба с розеол, реакция Видаля и РНГА.

3. Диффер.диагноз необходимо провести с гриппом, ОРВИ, энтеровирусной инфекцией, сепсисом, паратифами, лептоспирозом.

4. Перфорация кишечника, ИТШ, кишечное кровотечение.

5. Госпитализация в инфекционный стационар, постельный режим на лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры, диета химически и физически щадящая., левомицетин 0,2 х 4 раза в день на весь лихорадочный период и еще 10 дней при нормальной температуре (или ампициллин), дезинтаксикационная инфузионная терапия, витаминотерапия. Выписка больных не ранее 3 недель после номализации температуры и отрицательного бактериологического обследования кала (3 раза), мочи (3 раза) и желчи (1 раз).

6. Экстренное извещение в СЭС, выявление и изоляция источника инфекции (обеззараживание колодца, плановое обследование работников общественного питания, торговли для выявления носителя), брюшнотифозный бактериофаг контактный, бактериологическое обследование контактных, заключительная дезинфекция.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011. – 688 с., ил.

2. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей: учебник для педиатрических факультетов медицинских вузов. – СПб, 2008. – 576с., ил.

3. Лекции по инфекционным болезням.

Дополнительная:

1.Брюшной тиф: опыт последнего десятилетия Коваленко А.Н., Иванов А.М., Одинаев Н.С., Рахманов М.И., Мурачев А.А.Журнал инфектологии. 2009. Т. 1. № 2-3. С. 69-72.

2.Абсцесс селезёнки при брюшном тифе: клинико-морфологическая трактовка осложнения Коваленко А.Н., Колкутин В.В., Ковалев А.В., Цинзерлинг В.А., Мурачев А.А. Журнал инфектологии. 2009. Т. 1.№ 4. С. 49-54.

3.Брюшной тиф у военнослужащих. Волжанин В.М., Лобзин Ю.В,, Коваленко А.Н., Рахманов М.И. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С. 45-48.

4.Клинико-лабораторная картина брюшного тифа в мегаполисе. Яковлев А.А., Котлярова С.И., Черепкова Г.Ю., Першин С.С., Кафтырева Л.А., Мусатов В.Б. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2010. №2. С. 27-30.

5.Обоснование, организация и содержание мероприятий по профилактике брюшного тифа в условиях мегаполиса в современный период. Онищенко Г.Г., Ракитин И.А., Мельцер А.В., Жебрун А.Б., Парков О.В., Шляхтенко Л.И., Щербак Л.Л., Чхинджерия И.Г., Пацюк Н.А., Афанасьева А.Н, Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С. 22-26.

6.Эпидемиологические особенности брюшного тифа в современных социально-экономических условиях мегаполиса. Жебрун А.Б., Парков О.В., Чхинджерия И.Г., Щербак Л.Л., Пацюк Н.А., Афанасьева А.Н., Шляхтенко Л.И., Мельцер А.В. Эпидемиология и инфекционные болезни. 2009. № 1. С. 27-30.

Составитель: ассистент кафедры инфекционных болезней, к.м.н. Савиных Н.А.

Методические указания утверждены на заседании кафедры

№ __________ от «_____» ____________________ 200___г.

Заведующая кафедрой инфекционных болезней

Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко