Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Методические указания для внеаудиторной работы
студентов 5 курса
специальности «Лечебное дело»
по элективу
«Природно-очаговые и тропические инфекции»
«Природно-очаговые зоонозы Кировской области:
туляремия, бешенство, эрлихиоз, бабезиоз.
Современные особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики»
Киров 2011
Тема: природно-очаговые зоонозы Кировской области: туляремия, бешенство, эрлихиоз, бабезиоз. Современные особенности эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики
Цель: формирование знаний и умений, выработка практических навыков, обеспечивающих клиническую диагностику туляремии, бешенства, эрлихиоза, бабезиоза, рациональное использование лабораторных и инструментальных методов обследования больных, назначение адекватного этиотропного и патогенетического лечения, включая элементы неотложной терапии, а также проведение первичных противоэпидемических мероприятий.
Задачи:
Изучение клинической картины природно-очаговых зоонозов, встречающихся на территории Кировской области (туляремия, бешенство, эрлихиоз, бабезиоз), характерных для них патологических синдромов.
Изучение региональных эпидемиологических особенностей данных заболеваний на территории Кировской области.
Освоение методики и получение практических навыков выявления ведущих клинических синдромов.
Усвоение принципов и методов клинической и лабораторной диагностики заболеваний.
Изучение тактики ведения и комплексного лечения пациентов с туляремией, бешенством, эрлихиозом, бабезиозом.
Изучение правил выписки пациентов с диагнозами туляремия, бешенство, эрлихиоз, бабезиоз из стационара.
Изучение принципов диспансерного наблюдения за переболевшими, профилактических мероприятий.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:
До изучения темы (базисные знания):
Микробиологическая характеристика возбудителей туляремии, бешенства, эрлихиоза, бабезиоза, их свойства.
Патофизиологические изменения в организме при данных заболеваниях, патоморфологическая характеристика изменений внутренних органов.
Микробиологические и серологические методы лабораторной диагностики природно-очаговых зоонозов.
После изучения темы:
Симптомы и синдромы при туляремии, бешенстве, эрлихиозе, бабезиозе.
Эпидемиологическую характеристику заболеваний. Пути, механизмы, факторы передачи.
Клиническую классификацию заболеваний.
Клинику различных форм туляремии, клинические проявления на различных стадиях бешенства, клинику эрлихиоза, бабезиоза.
Изменения результатов лабораторных исследований при данных заболеваниях.
Ранняя диагностика и дифференциальный диагноз данных природно-очаговых зоонозов.
Ранние критерии тяжести, свидетельствующие о возможности развития осложнений.
Принципы этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения при туляремии, бешенстве, эрлихиозе, бабезиозе.
Неотложная помощь при осложнениях.
Правила выписки и диспансерное наблюдение за больными туляремией, эрлихиозом, бабезиозом.
Специфическая и неспецифическая профилактика.
СТУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:
Соблюдать основные правила поведения у постели больных с туляремией, бешенством, эрлихиозом, бабезиозом, правильно размещать больных в стационаре.
Выявить жалобы, собрать подробные анамнезы заболевания и жизни, эпидемиологический и прививочный анамнез.
Провести полный осмотр больного, выявить и дать оценку основным симптомам и синдромам.
Отразить данные осмотра больного и собранного анамнеза в истории болезни с обоснованием предварительного диагноза.
Наметить план обследования (серологическое, микробиологическое, лабораторные и инструментальные методы исследования) для подтверждения клинического диагноза.
Правильно интерпретировать полученные результаты лабораторного обследования и обосновать окончательный клинический диагноз согласно существующей современной клинической классификации.
Провести дифференциальный диагноз.
Записать обоснование окончательного диагноза с учетом клинико-лабораторных данных.
Назначить адекватную терапию больному. Определить показания к госпитализации. Назначить этиотропную и патогенетическую терапию. Определить показания к переводу в ОРИТ.
ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ВНЕАУДИТОРНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ:
Ознакомиться с теоретическим материалом по теме занятия с использованием рекомендуемой учебной литературы. Эрлихиоз
Эрлихиозы (Ehrlichiosis) - группа острых зоонозных, главным образом трансмиссивных, инфекционных болезней, характеризующихся полиморфизмом клинических проявлений.
Этиология. Родовое название Ehrlichia было предложено в 1945 г. Ш.Д. Мошковским в честь Пауля Эрлиха. Эрлихии - неподвижные грамотрицательные, риккетсиозоподобные организмы, облигатные внутриклеточные паразиты, размножающиеся бинарным делением, не образующие спор. По современной классификации триба Ehrlichia входит в семейство Rickettsiaceae порядка Rickettsiales трибы а-протеобактерий. В трибу кроме неклассифицированных родов и собственно рода Ehrlichia входят ещё три рода бактерий (Anaplasma, Cowdria. Neorickettsia), вызывающих заболевания у млекопитающих. Сам род Ehrlichia делят на три геногруппы. Геногруппа canis объединяет эрлихий четырёх видов: Е. canis. E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Геногруппа phagocytophila объединяет Е. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. несколько геновидов Ehrlichia spp. К геногруппе risticii принадлежат два вида - Е. risticii и Е. sennetsu. Часть эрлихий ещё не классифицирована и объединена в группу Ehrlichia spp.
Возбудителями заболевания у человека могут выступать по меньшей мере четыре вида этих бактерий. Этиологическими агентами моноцитарного эрлихиоза считают два вида эрлихий - Е. chaffeensis и Е. muris. Anaplasma phagocytophilum - возбудитель человеческого гранулоцитарного эрлихиоза (который с 2004 г. называют гранулоцитарным анаплазмозом) также относят к трибе Ehrlichia (род Anaplasma). Е. sennetsu - возбудитель лихорадки сеннетсу, высокоэндемичный для ограниченной территории юга Японии.
Морфологически все виды эрлихий представляют собой небольшие плеоморфные кокковидные или овоидные микроорганизмы, имеющие при окраске по Романовскому-Гимзе тёмно-голубой или пурпурный оттенок. Их обнаруживают в вакуолях - фагосомах цитоплазмы поражённых эукариотических клеток (в основном лейкоцитарного ряда) в виде компактных скоплений отдельных частиц зозбудителя, из-за внешнего вида называемых морулами. Цитоплазматические закуоли содержат обычно 1-5 эрлихий, а количество таких вакуолей может достигать 400 и более в одной клетке. При электронной микроскопии эрлихий зыявлены сходная с риккетсиями ультраструктура и одинаковый способ размножения - простое бинарное деление. Особенность клеточной стенки отдельной эрлихий - отставание наружной мембраны от цитоплазматической и её волнообразный вид. Внутренняя мембрана сохраняет гладкоконтурированный профиль.
По распределению рибосом и фибрилл ДНК эрлихий, в частности моноцитарного эрлихиоза, представлены двумя типами клеток морфологически различающимися. С равномерным распределением по цитоплазме - клетки ретикулярного типа; они имеют размеры 0,4-0,6x0,7-2,0 мкм. С концентрацией и уплотнением указанных компонентов в центре клетки. Этот тип клеток имеет размеры 0,4-0,8x0,6 мкм.
Предполагают, что клетки ретикулярного типа - это ранняя стадия развития микроба, а клетки второго типа отражают стационарную фазу жизненного цикла. Выход эрлихий происходит при разрыве мембраны морулы-вакуоли и затем клеточной стенки клетки-мишени или путём экзоцитоза (выдавливания) эрлихий из морулы либо экзоцитоза морулы целиком из клетки.
По антигенному составу эрлихий не имеют общих свойств с риккетсиями клещевой и сыпнотифозной группы, также как и с боррелиями. Внутри самой группы v эрлихий есть перекрёстные антигены.
Эрлихии не растут на искусственных питательных средах. Единственный доступный субстрат для накопления эрлихий с целью изучить их и приготовить специфические антигены - макрофагоподобные (линия собачьих макрофагов ДН 82) или эпителиоподобные (линия эндотелиальных клеток человека, клетки VERO, HeLa, ЛЭЧ) перевиваемые клетки эукариотов. Этот процесс трудоёмок и занимает длительное время; накопление эрлихий в этих клетках незначительно. Для размножения Е. sennetsu, кроме того, могут быть использованы белые мыши, у которых эрлихий вызывают генерализованный процесс с накоплением возбудителя в макрофагах перитонеальной жидкости и в селезёнке.
Эпидемиология эрлихиозов. Поддержание и распространение в природе возбудителей моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиозов связаны с иксодовыми клещами, а возбудителя эрлихиоза сеннетсу - предположительно с моллюсками рыб.
В США возбудитель моноцитарного эрлихиоза передают клещи A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, в значительной части Евразии - I. persulcatus. Основной переносчик гранулоцитарного анаплазмоза в США - клещ I. scapularis, в Европе - I. ricinus, в Западно-Сибирском регионе - I. persulcatus. Заражённость различных иксодовых клещей эрлихиями может варьировать от 4,7 до 50%. Кроме того, в организме одного клеща могут сосуществовать несколько различных микроорганизмов (например, эрлихии, боррелии и вирус клещевого энцефалита) и возможно заражение человека этими возбудителями одновременно.
Основными резервуарными хозяевами Е. canis считают собак, хозяевами Е. chaffeensis - оленей. Возможным резервуаром Е. chaffeensis могут быть также собаки и лошади. Антитела к Е. phagocytophila обнаружены у нескольких видов диких грызунов, но, по-видимому, в США основной хозяин этих эрлихий - белоногий хомячок, а также лесные крысы, а в Великобритании - косули. В России и Украине - основной хозяин Anaplasma phagocytophilum - рыжая полёвка.
Эрлихии попадают в организм человека со слюной присосавшегося заражённого клеща. При лихорадке сеннетсу заражение связывают с употреблением в пищу сырой рыбы.
Заболеванию подвержены люди любого возраста; среди заболевших преобладают мужчины. В США установлено, что моноцитарный эрлихиоз встречаете среди постоянных жителей некоторых штатов Юга страны с той же частотой, что и эндемичная для этих районов пятнистая лихорадка Скалистых гор. Чаще заболевают охотники, жители сельской местности, лица, часто посещающие лес, тайгу. Возможны и групповые заболевания.
Эрлихиозы в настоящее время регистрируют во многих странах. В США по серологическому тестированию заболевание моноцитарным эрлихиозом было подтверждено практически на всей территории страны. Единичные случаи моноцитарного эрлихиоза зарегистрированы серологически в Европе (Испания, Бельгия Португалия), а также в Африке (Мали). Гранулоцитарный анаплазмоз, помимо США, зарегистрирован среди людей, подвергшихся нападению иксодовых клешей в Англии, Италии, Дании, Норвегии, Швеции.
Моноцитарный и гранулоцитарный эрлихиозы обнаружены и в России. При исследовании методом ПЦР клещей, собранных в Пермском крае, установлена заражённость I. persulcatus моноцитарными эрлихиями, которые относят к Е. muris. Этот вид эрлихий был описан в Японии, но о его патогенности для человека ничего не было известно. Начиная с 1999-2002 гг. антитела к Е. muris и Е. phagocytophila, а также к A. phagocytophilum обнаруживают у больных, к которым присасывался клещ. В Пермском крае России доля гранулоцитарного анаплазмоза в структуре «клещевых» инфекций составляет 23% и находится на втором месте после клещевого боррелиоза; более чем в 84% случаев эти заболевания протекают в виде микст-инфекции.
Смертность в США составляет 3-5% при моноцитарном эрлихиозе и 7-10% - при гранулоцитарном анаплазмозе.
Активация клещей в более тёплое время года обусловливает сезонность моноцитарного эрлихиоза: апрель-сентябрь с пиком в мае-июле. Для гранулоцитарного анаплазмоза характерна двухпиковая заболеваемость: наиболее значительный пик в мае-июне связан с активностью нимфальной стадии переносчика, а второй пик к октябре (до декабря) связан с преобладанием в это время взрослых особей клеща.
Экстренную специфическую профилактику следует проводить в эндемичных районах при обнаружении укуса клеща (однократный приём 0,1 г доксициклина). Неспецифическая профилактика состоит в проведении противоклещевых мероприятий перед выходом в местность, эндемичную по иксодовым клещам (специальная закрытая одежда, обработка секарицидами). После посещения эндемичной местности необходим взаимо- и самоосмотр для выявления присосавшихся клещей.
Патогенез эрлихиозо. Патогенез и патоморфология эрлихиозов изучены недостаточно из-за ограниченного наличия данных о результатах аутопсии, однако экспериментальные исследования на макаках позволили более детально изучить это заболевание на гистоморфологическом уровне.
Патогенез моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза в начальной стадии обусловлен внедрением возбудителя через кожу и идентичен таковому при риккетсиозах. Следов в месте присасывания клеща не остаётся. Возбудитель попадает в подлежащие ткани и гематогенно распространяется по организму. Так же, как и при риккетсиозах, происходят внедрение возбудителя в клетки, размножение в цитоплазматической вакуоли и последующий выход из неё. Преимущественно поражаются макрофаги селезёнки, печени, лимфатических узлов, костного мозга. Возможно развитие очаговых некрозов и периваскулярных лимфогистиоцитарных инфильтратов во многих органах и коже. В селезёнке, печени, лимфатических узлах и костном мозге развиваются мегакариоцитоз и гемофагоцитоз, в ответ на это формируется миелоидная гипоплазия. Полиорганная периваскулярная инфильтрация лимфогистиоцитами, гемофагоцитоз в органах и костном мозге, нарушение проницаемости сосудов и развитие геморрагии во внутренних органах и коже особенно выражены при тяжёлом течении болезни. При фатальном исходе моноцитарного эрлихиоза происходит тотальное поражение жизненно важных органов с необратимым нарушением их функции. Е. chaffeensis способны проникать з спинно-мозговую жидкость и вызывать менингит. Изменения со стороны клеточного состава крови описаны как «синдром гемофагоцитоза». Механизм подавления иммунной защиты при эрлихиозах пока неизвестен, но летальный исход развивается чаще у больных с клиническими признаками вторичных поражений грибковой или вирусной природы. Имеются экспериментальные данные, позволяющие предположить, что эрлихиям может быть свойствен процесс L-трансформации.
При лихорадке сеннетсу входные ворота располагаются в области слизистой полости рта или глотки. Затем инфекция распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам и сопровождается генерализованной лимфаденопатией, поражением костного мозга и лейкоцитопенией. В инфекционный процесс вовлекается иногда эндотелий капилляров, о чём свидетельствует появление петехиальной или эритематозной сыпи.
При эрлихиозах уменьшается продукция цитокинов - регуляторов иммунного ответа различных семейств (ФНО-а, ИЛ-6, гранулоцитарно-макрофагальный холониестимулирующий фактор) и увеличивается продукция ИЛ-1бета, ИЛ-8 и ИЛ-10, что способствует гибели фагоцитированных бактерий и указывает на участие иммунокомпетентных клеток в местных воспалительных реакциях.
Клиника эрлихиозов. Эрлихиозы имеют инкубационный период, который продолжается 1-21 день, а клинически выраженное заболевание - 2-3 нед, но иногда может затягиваться до 6 нед. Симптомы эрлихиозов разнообразные - от бессимптомной до выраженной клинической картины с тяжёлым, угрожающим жизни течением. Общие для всех симптомы эрлихиозов: внезапность развития лихорадки, появление озноба, чувства усталости, головной боли, ооли в мышцах, анорексии, тошноты и рвоты, а также других неспецифических симптомов интоксикации, наблюдающихся при риккетсиозных инфекциях. При эрлихиозе сеннетсу летальные исходы не описаны, редко наблюдается и сыпь, в то время как при моноцитарном и гранулоцитарном эрлихиозе летальность достигает 3-10%, а эритематозную или петехиальную сыпь регистрируют в 2-11 (до 36)% случаев соответственно. Основные симптомы при лихорадке сеннетсу - подъём температуры тела до 38-39 °С, генерализованная лимфаденопатия и повышенное содержание моноцитов в периферической крови.
Продолжительность лихорадочного периода при лихорадке сеннетсу не превышает 2 нед, при моноцитарном эрлихиозе - 23 дней, при гранулоцитарном анаплазмозе - 3-11 нед. Поскольку эрлихиозы не имеют клинических патогномоничных признаков, у больных чаще всего подозревают различные типы риккетсиоза, сепсис, грипп, инфекции верхних дыхательных путей, инфекционный мононуклеоз и т.д.
У больных гранулоцитарным анаплазмозом заболевание начиналось остро, с подъёмом температуры в течение первых же суток до 39-40 °С, что сопровождалось ознобом. Одновременно появляются сильная головная боль, ломящие боли в мышцах и крупных суставах. По мере развития заболевания больные жаловались на упорную бессонницу, тревожнее сон, сонливость днём. Ни у одного больного не было неврологических нарушений. Отмечали тахикардию, гипотонию, глухость тонов сердца; у половины больных были тошнота и рвота в первые два дня болезни. По данным литературы, эритематозная, папулёзная или петехиальная сыпь выявляется в более ранние сроки у 10% больных, на первой неделе болезни - у 23%, а на протяжении всего периода болезни - у 36,2%. Сыпь распространяется по всему телу, исключая ладони и подошва В Хабаровском крае сыпь зарегистрирована в 87% случаев; она появлялась э 1-8-й, чаще - на 3-й день болезни. Сыпь была преимущественно пятнистая, бледно-розового цвета, элементы не сливались, размеры не превышали 10 мм. Феномен подсыпания не отмечался. Обратное развитие сыпи происходило без остаточных явлений, обычно на 8-9-й день. У некоторых больных в месте присасывания клеща отмечали наличие плотноватого инфильтрата до 20 мм, покрытого в центре тёмно-коричневой корочкой (эта местная реакция была только у болькьа с длительным, более суток, присасыванием клеща). Ни у одного больного не было лимфаденопатии. На фоне высокой температуры отмечали сухость во рту, анорексию, задержку стула в течение несколько дней. У 20% больных выявлены потемнение мочи, иктеричность склер; у 33% больных - увеличение печени. Наиболее постоянным лабораторным признаком у большинства больных моноцитарным и гранулоцитарным эрлихиозом было повышение активности печёночных трансфераз в сыворотке крови (АЛТ - в 3-4 раза, ACT - в 1,5-2,5 раза). В гемограмме отмечали лейкопению, нейтропению (не более 2,0х109/л), выраженный сдвиг формулы влево. У 71% больных зарегистрирована умеренная тромбоцитопення, СОЭ чаще была увеличена (в среднем до 23 мм/ч). У 40% больных наблюдали изменения в моче, которые характеризовались протеинурией (0,033-0,33 г/л) к умеренной лейкоцитурией (до 30-40 в поле зрения).
У больных моноцитарным эрлихиозом из Пермского края (1999-2000 гг.) отмечали практически такую же симптоматику, за исключением катаральные явлений у 1/4 больных, увеличенных до 1,5 см подчелюстных лимфатических узлов и развития у ряда больных менингита. У некоторых из них выявляли поражение лицевого нерва по центральному типу. В отличие от больных гранулоцитарным анаплазмозом, у больных моноцитарным эрлихиозом не было сыпи. У 42% отмечали инъекцию сосудов склер и конъюнктив. Возможны гепатомегалия, субиктеричность склер и потемнение мочи с повышением уровня билирубина и активности аминотрансфераз. У части пациентов констатировали двухволновое течение болезни: вторая волна имела более тяжёлое течение, что проявлялось высокой и длительной лихорадкой, выраженной интоксикацией: у некоторых больных в это время развился серозный менингит. Также отмечено повышение уровня креатинина, но клинических проявлений почечной недостаточности не было. У половины больных зарегистрированы тромбоцитопения, повышение СОЭ (16-46 мм/ч): лейкоцитопения (2,9-4,0х109/л).
Клинические симптомы исчезают на 3-5-й день после начала антибиотикотерапии. У реконвалесцентов сохраняется астения в течение 4-6 нед после выписки. При тяжёлом течении моноцитарного и гранулоцитарного эрлихиоза и отсутствии этиотропной терапии наиболее часто отмечали нарушение функции почек. вплоть до почечной недостаточности (9%), развитие ДВС-синдрома с желудочно-кишечным, лёгочным или множественным кровотечением. У 10% больных гранулоцитарным анаплазмозом наблюдали развитие лёгочных инфильтратов. У некоторых пациентов в начале болезни возникали судороги, развивалось коматозное состояние.
Диагностика эрлихиозов. Основные признаки, позволяющие поставить диагноз "эрлихиоз", - клинико-лабораторные данные в сочетании с эпидемиологическим анамнезом: пребывание больного в местности, эндемичной по эрлихиозу, нападение клеща.
Исследование мазков крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе, даёт положительные находки (вакуоли в цитоплазме нейтрофилов или моноцитов, содержащие скопления эрлихий) редко, и только в острой фазе болезни.
Серологическая диагностика эрлихиозов проводится при помощи РНИФ, ИФА, реже иммуноблоттинга. Сероконверсия происходит в течение первой недели заболевания, а антитела, определяемые у переболевших, могут сохраняться на протяжении 2 лет. Минимальный диагностический титр составляет 1:64-1:80 при исследовании одного образца сыворотки, взятой в лихорадочный период или в период ранней реконвалесценции, а также в срок, не превышающий одного года после начала болезни. Максимальные титры антител при моноцитарном эрлихиозе на 3-10-й неделе болезни составляли 1:640-1:1280. При неубедительных результатах серологического исследования перспективно применение ПЦР.
Дифференциальная диагностика эрлихиозов. Поскольку отсутствуют патогномоничные симптомы эрлихиоза и возможно течение заболевания в виде микст-инфекции, дифференциальная диагностика затруднена. Предположить клинический диагноз, даже учитывая изменения картины крови, довольно сложно. Информация о нападении клеща за 1-3 нед до болезни даёт основание заподозрить системный клещевой боррелиоз (лайм-боррелиоз), а в эндемичных районах - другие клещевые лихорадки (Колорадо, пятнистая лихорадка Скалистых гор). Дифференциальную диагностику проводят также с инфекционным мононуклеозом, сыпным и брюшным тифом, лептоспирозом. Часто возникающая микст-инфекция (эрлихиозы с классической формой клещевого боррелиоза и клещевым энцефалитом) накладывает отпечаток на картину болезни и зачастую не имеет чётких дифференциальных признаков, необходимых для клинической диагностики, однако при гранулоцитарном анаплазмозе опорными симптомами могут служить острый безжелтушный гепатит, а также выраженная лейкопения, лимфопения и увеличение числа палочкоядерных элементов в начале болезни.
Показания к консультации других специалистов. Угрожающие жизни осложнения (выраженная почечная недостаточность, массивные кровотечения и др.) требуют консультации реаниматолога с последующим лечением больного в отделении интенсивной терапии.
Показания к госпитализации. Показаниями к госпитализации считают тяжёлое течение болезни, развитие осложнений. В госпитализации нуждаются 50-60%, причём около 7% больных необходима интенсивная терапия.
Лечение эрлихиозов. Эрлихии чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда (тетрациклин, доксициклин), в меньшей степени - к хлорамфениколу.
Наиболее эффективны тетрациклин (0.3-0,4 г четыре раза в сутки в течекзк 5-10 дней) или доксициклин (по 0,1 г два раза в первые сутки, затем однократн: Можно использовать левомицетин. Лечение эрлихиозов необходимо сочетать с патогенетическими и симптоматическими средствами (дезинтоксикация, борьба с осложнениями и пр.).
Диспансеризация не регламентирована. Рекомендовано врачебное наблюдение до восстановления трудоспособности.