Государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
КИРОВСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра инфекционных болезней
Заведующая кафедрой: д.м.н., профессор А.Л. Бондаренко
Методические указания
для студентов 6 курса специальности «Педиатрия»
к клиническому практическому занятию
по дисциплине «Инфекционные болезни у детей»
Тема: « Хронические вирусные гепатиты. Цирроз печени»
Тема: «Хронические вирусные гепатиты. Цирроз печени»
Цель: способствовать формированию системы знаний, практических умений и навыков по теме «Хронические вирусные гепатиты. Цирроз печени», необходимых в последующей профессиональной деятельности, формированию общекультурных и профессиональных компетенций: ОК-5, ОК-8, ПК-1, ПК-5, ПК-6, ПК-17, ПК-20, ПК-21 путем овладения знаниями и умениями по клинико-эпидемиологическим особенностям, специфической диагностике, дифференциальному диагнозу, принципам лечения, выявлению критериев тяжелой степени тяжести и диагностике осложнений, профилактическим мероприятиям при данной патологии.
Задачи: 1) изучить этиологию, эпидемиологию, патогенез, патоморфологические изменения в организме, клинику, особенности лабораторных и инструментальных методов диагностики, профилактику вирусных гепатитов А - Е у детей. 2)Рассмотреть дифференциальную диагностику желтух и заболеваний, протекающих с синдромом гепатита.
3)Обучить навыкам осмотра больных с синдромами желтухи и гепатита: интерпретировать полученные данные лабораторных и инструментальных методов диагностики
4)Формулировать диагноз согласно современной классификации.
5)Научить назначать лечение, учитывая возраст больного, период заболевания, тяжесть, наличие сопутствующих заболеваний, течение моно- или микст-инфекции
Студент должен знать:
Ι До изучения темы (базисные знания):
1) Анатомо-физиологические особенности печени и желчевыводящих путей у детей. 2)Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
3)Патоморфологические изменения в печени при гепатитах.
4)Вирусологические, серологические, иммуногенетические методы диагностики.
5) УЗИ-признаки острого и хронического гепатитов.
II После изучения темы:
1) Эпидемиологические особенности (сезонность, заболеваемость, управляемость, стойкость постинфекционного иммунитета, источники инфекции, пути передачи и т.д.)
2)Патогенез ХГ. Патоморфологические изменения печени при ХГ Причины злокачественного течения гепатитов. Указать причины хронизации процесса при гепатитах, передаваемых парентеральным путем.
3) Клиническую классификацию хронических гепатитов.
4) Ведущие клинические и лабораторные синдромы ХГ. Клинические проявления хронических вирусных гепатитов. Критерии постановки диагноза.
5) Дифференциальный диагноз заболеваний, протекающих с синдромами желтухи и гепатита.
6) Принципы лечения (базисная терапия, интенсификация лечения) хронических гепатитов.
7) Профилактические и противоэпидемические мероприятия в очагах острых и хронических гепатитов.
Студент должен уметь:
1) Соблюдать основные правила работы у постели больного.
2) Выяснить жалобы больного, собрать анамнез заболевания. жизни, оценить эпидемиологическую ситуацию.
3) При осмотре больного выявить ведущие признаки болезни.
4) Отразить данные анамнеза, осмотра в учебной истории болезни; выделить синдромы и обосновать предварительный диагноз.
5) Назначить обследование (серологическое, биохимическое, УЗИ, ФГДС, КТ и т.д.). 6)Дать оценку полученным данным лабораторных и инструментальных методов диагностики.
7) Назначить лечение в зависимости от формы, степени тяжести, течения, возраста, сопутствующей патологии.
8) Выписать рецепты на основные лекарственные препараты, применяемые для лечения ХГ.
9) Написать эпикриз с оценкой тяжести заболевания, результатов дифференциальной диагностики и обследования, прогнозом и конкретными рекомендациями при выписке по дальнейшему ведению и диспансерному наблюдению больных с хроническим гепатитом.
Студент должен владеть навыками:
Физикального осмотра больного и оценкой полученных данных в соответствии с возрастной нормой.
Обоснования диагноза, написания плана обследования, написания этапного и выписного эпикриза.
Оценки результатов общих анализов, бактериологических исследований, серологических, биохимических, молекулярно-биологических, иммунологических исследований.
Интерпретации инструментальных методов исследования.
Комплексного лечения.
Комплексной реабилитации реконвалесцентов инфекционных болезней.
Содержание занятия:
1Вводный контроль. Проверяется исходный уровень знаний студентов по теме занятия с использованием тестовых заданий.
2. Беседа по теме занятия. Вопросы для собеседования:
По базисным знаниям.
1) Строение вирусов гепатита .
2) Географическое распространение вирусов гепатитов.
3) Размеры печени в разных возрастных группах. Этапы формирования структур печени и желчевыводящих путей.
4) Обмен билирубина в норме и при патологических состояниях.
5) Клинико-лабораторные особенности разных видов желтух у детей.
6) Наследственные синдромы, связанные с нарушением обмена билирубина (синдром Жильбера, Дабина-Джонсона, Роттора, Криглер-Найяра).
7) Патоморфологические изменения печени при острых циклически протекающих гепатитах и с наличием синдрома холестаза, при хронических гепатитах, при циррозах печени.
8) Понятие портальной гипертензии и гиперспленизма. эндогенной и экзогенной печеночной комы.
9) Современные лабораторные, инструментальные методы диагностики.
По теме занятия.
1) В каком возрасте встречается наибольшая заболеваемость ХГ.
2) Ведущие пути передачи вирусов гепатитов.
3) Выделить особенности патогенеза ХГ.
4) Классификация хронических гепатитов, передающихся парентеральным путем.
5) Охарактеризовать типичные и атипичные формы ХГ (особенности интоксикации, органные поражения). Выделить ведущие синдромы в различные периоды болезни.
6) Дать характеристику клиники хронических вирусных гепатитов.
7) Указать особенности течения злокачественных форм вирусных гепатитов у детей. 8)Указать характерные особенности синдромов цитолиза, холестаза, мезенхимально-воспалительных изменений.
9) Выделить критерии постановки диагноза хронических вирусных гепатитов.
10) Провести дифференциальный диагноз внутри группы вирусных гепатитов и с заболеваниями с синдромом гепатита.
11) Указать сроки выделения вирусов от больных и появления специфических антителу больных хроническим вирусными гепатитами.
12) Лечение вирусных гепатитов (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое). Указать показания и противопоказания к противовирусной терапии
13) Диспансерное наблюдение при хронических гепатитах.
16) Иммунопрофилактика. Постэкспозиционная профилактика.
3. Практическая работа. Задания выполняются студентами самостоятельно под руководством преподавателя.
1)Освоить выявление характерных симптомов ХГ, правильно составить план обследования, назначить лечение.
2)Цель работы: способствовать формированию умений по выявлению детей с ХГ ; по назначению лабораторного обследования; по проведению лечения, диспансерного наблюдения, противоэпидемических и профилактических мероприятий.
Методика проведения работы:
Схема обследования больного с синдромом гепатита и желтухи.
Выявить жалобы на повышение температуры тела, общую слабость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье или эпигастрии, наличие сыпи, артралгий, миалгий, изменение окраски кожи, слизистых, мочи, кала.
При сборе анамнеза необходимо выяснить наличие контактов, инвазивных методов обследования или лечения, перенесенные заболевания, аллергологический анамнез, подробно расспросить о характере начала, развития заболевания.
При осмотре больного оценить состояние, положение в постели, оценить цвет кожи, состояние подкожных вен, наличие сыпи, капилляритов, пальмарной эритемы. Внимательно осмотреть слизистые полости рта, склеры. Оценить состояние нервной системы, ССС, ЖКТ, органов дыхания, МВС. При осмотре живота определить размеры печени по Курлову. Описать край печени (острый, закругленный, тупой, ровный, неровный, фестончатый), консистенцию, поверхность (ровная, гладкая, зернистая, бугристая), наличие болезненности. Определить перкуторные размеры селезенки, характер края, поверхности. Осмотреть мочу и кал больного.
При обосновании диагноза следует учитывать эпидемиологические данные, динамику клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
При назначении лечения необходимо учитывать возраст больного, период заболевания, тяжесть, течение моно- или микст-инфекции ,наличие сопутствующей патологии.
Задание для УИРС
1. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГА, инфекционный мононуклеоз с синдромом гепатита и псевдотуберкулез. Выявить особенности течения гепатита у этих групп больных.
2. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГВ. Оценить эффективность дезинтоксикационной терапии с применением энтеросорбентов и без применения.
3. Провести анализ историй болезни детей, перенесших ВГС, и осуществить диспансерное наблюдение реконвалесцентов.
Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при объективном осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.
4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.
1) Алгоритм разбора задач:
1. Поставьте диагноз.
2. На основании каких данных поставлен диагноз?
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
5. Диспансеризация.
6. Противоэпидемические мероприятия.
7. Вакцинопрофилактика данного заболевания.
1) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:
Больная А., 8 лет, росла и развивалась соответственно возрасту. В 2 года перенесла ветряную оспу и скарлатину. При обследовании девочки в возрасте 4-х лет в связи со случаем вирусного гепатита в семье у отца, были выявлены гепатомегалия и повышенный уровень АлАТ, АсАТ. В стационаре диагностировали безжелтушную форму гепатита В. Через 9 месяцев вновь наблюдалась гиперферментемия. Через три года состояние ухудшилось, появилась иктеричность склер, вялость, снижение аппетита, на коже лица - петехиальные элементы, единичные телеангиоэктазии на верхних конечностях. Край печени выступает из-под края рёберной дуги на 6 см, селезёнки - на 1,5 см.
Биохимический анализ крови: общий билирубин - 38 мкмоль/л, конъюгированный (прямой) - 31 мкмоль/л, АлАТ – 120 ЕД/л, АsАТ -110 ЕД/л, тимоловая проба - 9,6 ЕД, сулемовый титр - 1,7 мл, протромбиновый индекс - 70%. Серологический маркёрный спектр: HBsAg (+), анти-HВc суммарные (+), HBeAg (+), анти-дельта IgM (-) , анти-HAV IgM (-). УЗИ-сканирование: печень увеличена, ткань её неоднородная и разноплотная преимущественно в перипортальной зоне. Стенки портальной вены значительно утолщены. Селезёнка увеличена, ткань её однородная.
1. Хронический гепатит В, репликативная фаза, умеренной степени активности, умеренный фиброз ткани печени.
2. Вирусный гепатит у отца ребенка. В 4 года выявлено повышение ферментов и гепатомегалия, которое сохранялось длительный срок. При осмотре умеренно выраженные симптомы интоксикации, внепечёночные знаки. Данные лабораторного и инструментального исследования.
3. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с гепатитом при цитомегаловирусной инфекции, болезнью Вильсона-Коновалова, прогрессирующей мышечной дистрофией Дюшенна, дефицитом альфа-1-антитрипсина, фруктоземией, гликогенозами, эхинококкокозом печени, врождённым фиброзом печени.
4.а) госпитализация в инфекционный стационар;
б) режим полупостельный;
в) стол 5
г) витамин С 0,05х3 раза в день, аевит 1 драже 1 раз в день, поливитамины “Ревит”, “Гек савит”, “Компливит” 1 драже 3 раза в день;
д) желчегонные препараты с преимущественным холелитическим действием - 5% магнезия 1 ч.л.х3 раза в день до еды, фламин 0,025х3 раза в день за 30 до еды, отвар кукурузных рылец 12 капель 3 раза в день до еды; в период выздоровления - холесекретирующие средства: аллохол 1 табл. з раза в день, холензим 1/2 табл. 2 раза в день после еды;
ж) минеральные воды - с преобладанием гидрокарбонатов, сульфатов, хлоридов магния, натрия, кальция - малой минерализации: Ессентуки №4,17,20, Смирновская, Боржоми, Славяновская, Нафтуся по 1/2 стакана за 30 минут до еды - курс 1 - 1,5 месяца.
з) интерферонотерапия; реаферон или виферон по 1 000 000 МЕ 2 раза в день в течение 14 дней, затем по 2 000 000 МЕ 3 раза в неделю в течение 5,5 месяцев в сочетании с иммунокоррегирующей терапией: т-активин 0,01% раствор в дозе 1 мл подкожно.
5. После выписки из стационара больная должна находиться на диспансерном учёте с контролем функциональных проб печени и осмотром врача не реже 1 раза в месяц. При наступлении стойкой ремиссии врачебные осмотры и биохимическое исследование крови могут проводиться через 3 - 6 месяцев. При каждом осмотре осуществляется коррекция в диете, режиме и медикаментозной терапии.
6. Члены семьи, не привитые и не болевшие гепатитом В, должны быть привиты от гепатита В. Для профилактики заражения в быту у ребенка зубная щетка должна храниться отдельно, должен быть собственный маникюрный набор, расческа, мочалка.
7. Генноинженерные вакцины, содержащие рекомбинантный HBsAg, моновалентные и комбинированные. Вакцинация по схеме 0-1-6.
Задачи для самостоятельного разбора на занятии: