Клиническая задача

Больной К., 56 лет, конюх. Поступил в больницу на 5 день заболевания с жалобами на боли в правом плече, надплечье, шее, усиливающиеся при движении правой руки, боли в мышцах спины, головная боль, общую слабость.

Из анамнеза болезни: 20 июня был укус клеща в область правого плечевого сустава. Клещ удален самостоятельно, профилактика Лайм-боррелиоза и клещевого энцефалита не проводилась. На следующий день появились в правом плече легкие боли, но больной пытался не обращать на них внимания. 24 июня в месте присасывания клеща на наружно-передней поверхности правого плечевого сустава появилась яркая эритема. С 25 июня состояние ухудшилось – общее недомогание, слабость, ломящие боли в правой руке, тыле шеи, спине, умеренная головная боль. Познабливало, но температуру больной не измерял. 28 июня вызвал бригаду скорой помощи и госпитализирован в инфекционную больницу.

Объективно: общее состояние больного средней степени тяжести, сознание ясное. На передне-наружной поверхности правого плечевого сустава ярко-красная эритема овальной формы, 11х13 см. Эритема имеет четкие границы в виде яркого венчика. В центре эритемы вокруг места укуса клеща кожа имеет фиолетовый оттенок. Кожа в области эритемы горячая на ощупь, умеренно отечна. В ротоглотке незначительная гиперемия задней стенки глотки, периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 82 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, безболезненна. Стул и диурез в норме.

Неврологический статус: сухожильные рефлексы с рук d>S, болезненны точки правого плечевого сплетения. Гиперестезия в зоне эритемы и в зоне С₅-С₈. Ригидность мышц затылка – 3 поперечных пальца. Симптом Кернига 150⁰.

ОАК: лейкоциты – 9,8х10⁹/л, э – 1%, п – 2%, с – 49%, л – 30%, м – 18%, СОЭ – 24 мм/ч.

Анализ ликвора: прозрачный, бесцветный. Давление 220 мм вод. ст. Цитоз – 47 клеток (лимфоциты – 98%, нейтрофилы – 2%). Белок – 0,66 г/л.

Результаты н-РИФ от 28 июня – 1:40; ИФА – АТ IgM к вирусу КЭ.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз и обоснуйте его.

2. Переносчиком каких инфекций может быть клещ?

3. Возможные пути передачи инфекции.

4. Охарактеризуйте показатели ликвора и общего анализа крови.

5. С какими нозологиями необходимо дифференцировать данное заболевание?

6. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования вам необходимы? Что вы ожидаете в них увидеть?

7. Назначьте лечение данному пациенту.

8. Какое диспансерное наблюдение необходимо больному?

9. Какую профилактику нужно было провести после присасывания клеща?

10. Расскажите о существующей специфической профилактике клещевых нейроинфекций.

Эталон

1. Диагноз: Микст-инфекция: клещевой энцефалит, менингиальная форма и лайм-боррелиоз I стадия, эритемная форма, радикулоневрит С5-С8, средней степени тяжести. Диагноз поставлен на основании: 1. данных эпид.анамнеза (факт присасывания клеща), клинической картины, данных лабораторного обследования.

2. - Клещевой энцефалит, Лайм-боррелиоз, Омская, Крымская геморрагические лихорадки, Эрлихиоз, Анаплазмоз, Бабезиоз

3. Клещевой энцефалит относится к группе природно-очаговых болезней человека. Основным резервуаром и переносчиком вируса в природе являются иксодовые клещи - Ixodes persulcatus, Ixodes ricinus с трансовариальной передачей. Дополнительным резервуаром вируса являются грызуны (заяц, еж, бурундук, полевая мышь), птицы (дрозд, щегол, чечетка, зяблик), хищники. Для заболевания характерна строгая весенне-летняя сезонность заболевания. Динамика заболеваемости находится в тесной связи с видовым составом клещей и наибольшей их активностью. Чаще болеют лица в возрасте 20-40 лет. Основным путем инфицирования человека является трансмиссивная передача через укусы клещей. Возможна также передача инфекции алиментарным путем при употреблении в пищу сырого молока коз и коров, а также при раздавливании клеща в момент его удаления с тела человека и, наконец, воздушно-капельным путем при нарушении условий работы в лабораториях.

4. В ОАК – лейкоцитоз, моноцитоз, повышение СОЭ. В ликворе – признаки серозного менингита.

5. Микст-инфекция клещевого энцефалита и эрлихиоза, лептоспироз.

6. Б/х – билирубин, АСТ, АЛТ норма.

ЭКГ – возможно нарушение ритма (брадикардия, экстрасистолия), проводимости (блокады различного уровня)

ЭНМГ – нарушение проводимости по нервному волокну.

7. Режим 1, диета № 13, противоклещевой Ig (1:80) 0,1 мл/кг в/м 1 раз в день в течение 5 дней. Рибавирин 200 мг 5 раз в день. Цефтриаксон 1,0 в/в 2 раза в день в течение 14 дней. Актовегин 20,0 мл на 200 мл физ.раствора в/ капельно 1 р в день, аскорбиновая кислота до 1 г в сутки, 5% р-р глюкозы, физ.раствор. Необходимо ограничить введение жидкости до 1200-1500 мл/сут. Маннитол 20 % р-р 1,0-1,5 г/кг в/в капельно. Пирацетам 50 % 10 мл в/в медленно, трентал. Глиатилин, мильгамма.

8. Диспансерное наблюдение: в течение 3-х лет у невропатолога и инфекциониста.

9. После удаления клеща:

а) при наличии в нем вируса клещевого энцефалита – иммуноглобулин противоклещевой в дозе 0,1 мл/кг веса; или иодантипирин в первые 2 дня 3 таб 3 раза в день, в следующие 2 дня 2 таб 3 раза в день, а затем по 1 таб 3 раза в день в течение следующих 5 дней.

б) при наличии боррелий – амоксиклав 0,375 по 1 таб 3 раза в день, или экстенциллин 2,4 млн ЕД в/м, азитромицин (1 день – 1г, 2,3,4,5 дни – по 500мг 1 раз в день).

10. Для специфической профилактики используются вакцины (энцепур, энцевир, ФСМЕ-ИММУН-Инжект, культуральная инактивированная сорбированная жидкая).

Задачи для самостоятельного разбора на занятии

Задача 1.

Больной С., 30 лет, обратился за медицинской помощью по поводу увеличения поднижнечелюстных лимфатических узлов. Тщательно обследовался по этому поводу у многих специалистов, какой-либо причины данного состояния обнаружено не было. Клиника сохраняется в течение 6 месяцев. Пациент получил рекомендации обратиться к инфекционисту.

Из анамнеза: холост, ведет беспорядочную половую жизнь без предохранения; парентеральные вмешательства за последние 6 месяцев отрицает.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые физиологичны. Пальпируются поднижнечелюстные, подмышечные, бедренные и подколенные лимфатические узлы 2 см диаметром, безболезненные, без периаденита. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 14 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичны; шумов нет. Пульс - 75 уд/мин. АД 110/70 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, отеков нет. Моча и кал нормальной окраски.

ОАК: Hb = 130 г/л, эр. = 4,5 х 10¹²/л, ЦП = 1,0, тром. = 250 х 10⁹/л, лей. = 3,4 х 10⁹/л, пал. = 3%, сег. = 67%, эоз. = 1%, лим. = 20%, мон. = 9%, СОЭ 2 мм/ч.

Иммунограмма: CD4+ = 650/мкл.

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Как подтвердить этиологию заболевания?

4. Каким образом произошло заражение? Назовите возможные пути

инфицирования.

5. Проведите дифференциальный диагноз.

6. Основные принципы комплексного лечения заболевания.

7. Этиология заболевания.

8. Оцените общий анализ крови

9. Расскажите профилактику данного заболевания

10. Прогноз заболевания.

Задача 2.

Больной Х., 40 лет, заболел остро, когда появились лихорадка до 39 С, головная боль, головокружение, слабость, бессонница ночью, «летучие» боли в суставах, сниженный аппетит, тошнота, многократная рвота. Через 3 дня присоединилась яркая желтуха и темная моча; самочувствие при этом ухудшилось. Отметил усиление слабости, кровотечение из носа, появление синячковой сыпи на теле. Госпитализирован на 4-й день болезни.

Из анамнеза: 3 года назад (после случайной половой связи) болел «желтухой», после которой не наблюдался. Однако периодически – ухудшение самочувствия: слабость, снижение аппетита, тяжесть в области печени. 1,5 месяца назад получал донорскую кровь (открытый перелом бедра).

Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 39,1С. Кожа и склеры ярко иктеричны. Периодически – носовые кровотечения. На теле – мелкоточечная геморрагическая сыпь. В легких дыхание везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. ЧСС = 60 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 5,0 см выступает из-под края ребра по правой средне-ключичной линии, край уплотнен, чувствителен. Пальпируется нижний полюс селезенки. Моча насыщенно темная, диурез снижен (250 мл/сут.), кал светлый.

На следующий день после поступления в стационар у больного появились странности в поведении: жалоб не предъявляет, всю ночь не спал, много говорит, постоянно шутит, стал активнее, эйфоричен, отказывается от лечения.

Объективно: состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, не полностью ориентирован на месте и времени. На вопросы отвечает с опозданием, невпопад. Легкий тремор конечностей. Желтуха наросла, носом периодически идет кровь, геморрагическая сыпь стала обильнее. Изо рта – сладковатый запах. ЧДД 24 в мин. ЧСС - 90 ударов в мин. АД 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, резко болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не пальпируется.

ОАК: Hb - 130 г/л, эр. - 4,0 х 10¹²/л, ЦП - 0,9, тром. - 150 х 10⁹/л, лей. - 10,7 х 10⁹/л, пал. - 8%, сег. - 82%, эоз. - 1%, лим. - 7%, мон. - 2%, СОЭ - 20 мм/ч.

Биохимический анализ крови: общ. билирубин 545 мкмоль/л (прямой 145 мкмоль/л, непрямой 400 мкмоль/л), АлАТ 234 ЕД/л, АсАТ 313 ЕД/л, тимоловая проба 30 ЕД S-H, ПИ 41%, общ. белок 55 г/л, альбумины 40%, глобулины 60%, ЩФ 370 ЕД/л, ГГТП 81 ЕД/л.

ИФА: анти-HAV IgM (-), анти-HAV IgG (-), HBsAg (+), анти-HBs сумм. (-), анти-HBcor IgM (-), анти-HBcor сумм. (+), HBeAg (-), анти-HBe сумм. (+), анти-HCV IgM (-), анти-HCV сумм. (-), анти-HDV IgM (+), анти-HDV сумм. (-), анти-HEV IgM (-), анти-HEV IgG (-).

Вопросы:

1. Клинический диагноз.

2. Обоснование диагноза.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

4. Назначьте лечение.

5. Этиологическая характеристика возбудителя.

6. Каким образом произошло заражение? Какие пути заражения еще возможны при данном заболевании?

7. Как называется развившееся у больного осложнение, каково его определение (по ВОЗ)?

8. Какие вы знаете варианты течения данного заболевания?

9. Возможные исходы заболевания.

10. Постинфекционный иммунитет.