4) Выполнить следующие задания:
а) решить ситуационные задачи:
Задача№1
Больная Я., 39 лет, находится в гинекологическом стационаре (прооперирована по поводу внематочной беременности). На 2-й день появилась высокая лихорадка до 400С, потрясающий озноб, потливость, сильная слабость, головокружение, головная боль, тошнота, анорексия, однократная рвота, боли в мышцах и крупных суставах, сыпь на руках, ногах и теле.
Объективно: состояние тяжелое. Температура тела 36,80С. В сознании, но на вопросы отвечает односложно. Носом идет кровь, десны кровоточат. Кожные покровы бледные с акроцианозом, на руках, ногах, теле – множественные геморрагии. В легких дыхание ослабленное везикулярное, шумов и хрипов нет. ЧДД 24 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, шумов нет. Пульс = ЧСС = 115 ударов в мин. АД 70/50 мм Hg. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот напряжен, Sp Щеткина-Блюмберга, Менделя резко (+). Печень и селезенка не увеличены. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон, отеков нет. Стула не было 2 дня. Диурез 350 мл в сут., моча с красноватым оттенком.
Общий анализ крови: лейкоциты - 16,3х109/л, палочкоядерные - 10%, сегментоядерные - 49%, эозинофилы - 3%, лимфоциты - 25%, моноциты - 12%, СОЭ - 35 мм/ч, тромбоциты - 130х109/л.
Вопросы:
1. Клинический диагноз.
2. Обоснование диагноза.
3. Дифференциальный диагноз.
4.Этиотропная терапия в данном случае.
5. Условия для возникновения заболевания.
6. Классификация заболевания с учетом его длительности.
7. Требования к исследованию крови на стерильность.
Эталон №1
Хирургический молниеносный сепсис, септицемия, тяжелой степени тяжести. ИТШ 2 ст. ДВС-синдром, 2 ст. ОПН, олигоанурическая стадия.
Поставлен на основании острого начала, анамнеза (накануне сепсиса – операция), клиники (бурное начало, синдромы: интоксикации, геморрагический, острой недостаточности кровообращения, ОПН).
Дифференциальный диагноз проводится с сепсисом другой этиологии, менингококцемией, тифами (брюшной, сыпной), генерализованным сальмонеллезом, малярией, лептоспирозом, ГЛПС, бруцеллезом и др.
Этиотропная терапия в данном случае: ципробай (в/в 0,4 3 р./сут.), амикацин (в/в 15 мг/кг/сут. в 3 введения) 2-3 нед. Возможно аминогликозиды (амикацин 0,5 2 р/д) + метрогил; цефепим + метрогил.
Условия для возникновения заболевания: 1) наличие первичного септического очага, который (постоянно или периодически) связан с кровеносными и/или лимфатическими сосудами; 2) проникновение (постоянное или периодическое) возбудителя из первичного очага в кровь; 3) гематогенная диссеминация инфекции и формирование вторичных септических очагов (метастазов), из которых возбудитель также периодически поступает в кровь; 4) ациклическое течение, обусловленное неспособностью организма к локализации инфекции в очагах воспаления и к эффективным иммунным реакциям.
По длительности сепсис бывает: острейший (молниеносный) – развивается в течение 1-3 дней с высоким риском летального исхода в течение 7 дней, острый – длится до 1 мес., подострый – 1-3 мес., рецидивирующий – протекает в виде обострений и ремиссий 3-6 мес., хронический – длится более 6 мес. до 1 года и более. По локализации первичного очага, по форме (септикопиемия, септицемия), по этиологии (высев из первичного очага и крови).
Требования к исследованию крови на стерильность при данном заболевании: забор проб крови – до начала антимикробной терапии; в часы подъема температуры тела, установленные по данным дробной термометрии; исследование проб достаточного объема; многократность исследований; исключение контаминации проб при заборе крови; исключение контаминации в процессе выполнения анализа (посев на двухфазные среды); контроль за качеством питательных сред; соблюдение установленного соотношения объема засеваемой крови и питательной среды; обеспечение условий для роста анаэробной флоры; оценка результатов бак. исследований в обязательном сопоставлении с клиническими данными.
б) составить схему патогенеза инфекционно-токсического шока при грамотрицательном сепсисе
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература:
Лекции по инфекционным болезням кафедры.
Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. - 2-е изд., испр. и доп./ Под ред. В.И. Покровского, С.Г. Пака. - М.: ГЭОТАР- Медиа, 2012. - 816 с.
Ющук Н.Д.. Венгеров Ю.Я. Инфекционные болезни/ М-ГЭОТАР,2011, 742с.
Дополнительная литература:
Грувер К. П. Актуальные аспекты сепсиса / К.П. Грувер, В.Б. Белобородов, Т.Н. Кузьменко // Антибиотики и химиотерапия: науч.-практ. журн. - 2011. - N 3/4. - С. 35-40.
Сепсис: новый взгляд на проблему / Н. В. Белобородова // Терапевтический архив : науч.-практ. журн. - 2013. - N 11. - С. 82-90.
Тактика эфферентной терапии при сепсисе / В. А. Воинов // Вестник хирургии им. И. И. Грекова: науч.-практ. журн. - 2013. - N 2. - С. 74-77.
Повышение эффективности антибактериальной терапии хрониосепсиса при использовании комбинации циклоферона и реамберина / В. М. Фролов, Н. А. Пересадин, Р. Б. Чхетиани // Антибиотики и химиотерапия: науч.-практ. журн. - 2012. - N 5/6. - С. 18-27.
Парафарингит, тонзиллогенный сепсис: особенности патогенеза, клиническая картина и современные представления о лечении / В. М. Свистушкин, Д. М. Мустафаев // Вестник оториноларингологии: науч.-практ. журн. - 2013. - N 3. - С. 29-35.
Использование глобальных методов оценки состояния гемостаза при сепсисе / Н.П. Сошитова, М.А. Пантелеев, Ф.И. Атауллаханов // Проблемы клинической медицины: науч.-практ. рец. журнал. - 2012. - N 1/4. - С. 27-35.
Методические указания подготовлены:
Доцентом кафедры инфекционных болезней
Кировской ГМА, к.м.н. С.В.Аббасовой
Методические указания утверждены на заседании кафедры №___ от «____»________________ 20____ г.
Заведующая кафедрой инфекционных болезней
Кировской ГМА, д.м.н., профессор А.Л.Бондаренко