3.3. Прогнозирование развития здравоохранения

Среди отраслей, формирующих сектор сферы услуг и функционирующих в рамках социальной сферы, особое место занимает здравоохранение. Являясь сложной социально-экономической системой и специфической отраслью национального хозяйства, здравоохранение призвано обеспечивать реализацию важнейшего социального принципа – сохранение и улучшение здоровья населения посредством оказания высококвалифицированной медицинской помощи.

Роль здравоохранения как комплекса, оказывающего медицинские услуги населению, неразрывно связана с рациональным использованием трудового потенциала общества. Являясь реальным результатом социаль- но-экономического развития, здоровье выступает естественным условием дальнейшего роста общественного организма и накопления человеческого капитала. Экономическая модель достаточно проста: чем лучше состояние здоровья человека, тем больше срок его активной деятельности, выше работоспособность и производительность труда, эффективнее использование других активов, выше отдача и для самого человека, и для организации, в которой он работает, и для национальной экономики в целом.

Здравоохранение охватывает деятельность больничных и лечебнопрофилактических учреждений различных типов: больниц, диспансеров, поликлиник и амбулаторий, родильных домов фельдшерско-акушерских пунктов, станций скорой и неотложной медицинской помощи, санаториев для больных туберкулёзом, санитарно-эпидемиологических и дезинфекционных станций и т. д.

Особое внимание к развитию системы здравоохранения обусловлено ухудшением медико-демографической ситуации: снижается продолжительность жизни, растёт показатель общей смертности, снижается уровень рождаемости, продолжается естественная убыль населения, сохраняется угроза эпидемиологических вспышек и заболеваний, связанных с ухудшающимися условиями жизни.

Здравоохранительный комплекс представляет собой совокупность учреждений, организаций, занятых восстановлением, укреплением, профи-

82

лактикой здоровья человека. В его составе выделяют три подкомплекса: лечебно-профилактических, санаторно-курортных и аптечных учреждений. Ведущую роль в здравоохранительном комплексе играет лечебнопрофилактический подкомплекс, учреждения которого осуществляют основной объём работы по восстановлению здоровья человека. Учреждения санаторно-курортного подкомплекса продолжают и завершают эту работу. Функции аптечных учреждений – обеспечение лекарственными средствами организаций подкомплексов и населения.

В лечебно-профилактическом подкомплексе выделяют амбулаторнополиклинические учреждения (поликлиники, амбулатории, диспансеры и др.) и стационарные. Наряду с многопрофильными больницами, поликлиниками существуют специализированные учреждения по различным признакам (характеру заболеваний, группам обслуживаемого населения и др.), например: онкологические, наркологические больницы, туберкулёзные диспансеры, детские поликлиники и т. д.

Существуют различные типы учреждений и в составе санаторнокурортного, аптечного подкомплексов, например: детские санатории, гомеопатические аптеки.

Медицинские учреждения выполняют экономическую и социальную функции. Содержание экономической функции состоит в том, что в результате деятельности медицинских учреждений восстанавливается трудоспособность работников и таким образом эти учреждения участвуют в воспроизводстве трудовых ресурсов, влияют на повышение производительности труда. Содержание социальной функции проявляется в участии медицинских учреждений, в формировании здоровья человека, увеличении продолжительности его жизни.

Учреждения здравоохранения и медицинское обслуживание населения характеризуются тремя группами показателей:

доходы и расходы, связанные с медицинским обслуживанием (первая группа);

показатели обеспеченности населения медицинской помощью (вторая группа);

83

показатели использования медицинских учреждений (третья группа).

Кпервой группе показателей относятся: суммы государственных и личных затрат на медицинское обслуживание в сопоставимых ценах; удельный вес расходов на здравоохранение в процентах к ВВП; расходы на здравоохранение в расчёте на душу населения; средние расходы на содержание одной больничной койки; стоимость одного человеко-дня в стационаре того или иного типа; структура расходов на здравоохранение по источникам финансирования; распределение расходов на здравоохранение по субъектам Федерации; доля текущих расходов и капитальных затрат в общей сумме расходов на здравоохранение; структура расходов (средняя заработная плата в учреждениях здравоохранения, в том числе по организа- ционно-правовым формам и категориям медицинского персонала); затраты на закупку медикаментов и медицинского оборудования.

Вторая группа показателей включает данные об обеспеченности населения стационарной и амбулаторно-поликлинической медицинской помощью. Показатели по стационарам охватывают:

- число больничных учреждений (всего, в том числе по видам, по организационно-правовым формам);

- число стационаров, оснащенных определенным видом медицинского оборудования;

- число больничных коек, в том числе по специализациям (терапевтические, хирургические, онкологические, гинекологические, туберкулёзные и т. д,);

- число больничных коек для детей; - численность врачей (в том числе по специализациям, категориям,

без зубных врачей); - численность среднего медицинского персонала (в том числе зуб-

ных врачей).

На этой основе могут быть рассчитаны разнообразные аналитические показатели, относительные и средние величины.

Амбулаторно-поликлиническая сеть характеризуется следующими показателями:

84

-числом врачебных учреждений, оказывающих амбулаторнополиклиническую помощь населению (всего, в том числе по видам);

-мощностью амбулаторно-поликлинических учреждений, т.е. числом посещений в смену;

-числом посещений врачей на амбулаторном приёме за отчётный

период;

-числом посещений врачами больных на дому за отчётный период. Последние из перечисленных показателей примыкают к характери-

стикам использования медицинских учреждений.

Третья группа показателей отражает обращаемость населения в учреждения здравоохранения. В неё входят следующие показатели:

среднегодовая численность госпитализированных больных;

средняя длительность пребывания одного больного в стационаре;

среднегодовое число обращений за поликлинической помощью (всего, в том числе по видам медицинских услуг).

Проблема сохранения и укрепления здоровья населения составляет основу социальной политики государства и является одним из приоритетных направлений её деятельности. Разработка прогноза развития здравоохранения имеет конкретную цель, которая определяется характером проблем, существующих в этой отрасли.

На уровень удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений влияет сокращение объёма конечного фонда стационарных учреждений. Другая проблема заключается в необходимости повышения эффективности медицинского обслуживания (повышение точности диагноза, сокращение сроков лечебного процесса, улучшение его результативности и т.д.). Показатель качества здоровья населения – продолжительность жизни постепенно снижается. Одна из основных причин сокращения продолжительности жизни – рост смертности в результате различного рода заболеваний (сердечнососудистых, онкологических, органов дыхания и др.).

Актуальная проблема в последние годы – финансирование развития здравоохранения. Основная сущностная направленность финансирования здравоохранения – общедоступность её услуг для населения – находится в

85

противоречии с требованиями рыночной экономики. Принцип доступности жизненно важных услуг продекларирован социальной политикой российского правительства, тем не менее признаётся необходимость в рыночных условиях оптимизировать затраты как государства и населения, так и лечебных учреждений. Существующий порядок финансирования отрасли не позволяет обеспечить необходимый объём бесплатной медицинской помощи населению, приводит к сокращению профилактической работы. Снижение доли государственных расходов на развитие здравоохранения потребовало внедрения системы обязательного медицинского страхования, наряду с добровольным страхованием за счёт средств организаций и личных средств граждан. Основными каналами поступления средств в лечеб- но-профилактические учреждения являются либо страховые медицинские учреждения, либо территориальные фонды и их филиалы, либо имеет место смешанная форма поступлений. Кроме того, практически все лечебные учреждения независимо от степени их интеграции в систему обязательного медицинского страхования финансируются из бюджетов здравоохранения всех уровней по определенным статьям сметы (коммунальные, хозяйственные расходы и т.д.). Это связано с несовершенством законодательной и нормативно-правовой базы по финансированию отрасли, а также с недостатком средств.

Одним из наиболее перспективных направлений реформирования здравоохранения, как наиболее затратной отрасли социальной сферы, является расширение рамок использования внебольничной квалифицированной и специализированной медицинской помощи, в том числе и хирургической, за счёт внедрения новых организационных форм и прогрессивных технологий. Сокращение объёмов и государственных затрат на оказание стационарной помощи населению должно компенсироваться увеличением объёмов оказания амбулаторно-поликлинической и стационарозамещающей помощи.

В связи с перераспределением полномочий между федеральными органами управления здравоохранения, субъектами РФ и муниципальными образованиями снизилась управляемость отраслью. Кризис в российском здравоохранении в последние годы приобрел новые черты: всё чаще тре-

86

буется плата за те виды услуг, которые в прежние годы были бесплатными. Лечение в некоторых случаях становится крайне дорогим. Существенной особенностью здравоохранения является поляризация качества медицинской помощи для наиболее обеспеченных слоёв населения и всех остальных, когда передовые технологии применяются в платной сети учреждений, а общедоступная сеть регрессирует.

Отсутствие внимания к рассмотрению данных проблем на федеральном, региональном и муниципальном уровнях привело "к кризису отрасли, ухудшению количественных и качественных показателей деятельности здравоохранения, росту заболеваемости и депопуляции населения, а потому требует их решения. Сохранение здравоохранения от распада, восстановление государственной поддержки в системе медицинского обслуживания, особенно объектам, обеспечивающим прогресс медицинских технологий и высокий уровень обслуживания, является чрезвычайно важной стратегической целью государства, для достижения которой необходима разработка прогнозов.

В прогнозе развития здравоохранения базовой является потребность населения в медицинских услугах различного вида. На основании этого показателя рассчитываются другие показатели прогноза. Прогнозная потребность населения в медицинских услугах может быть рассчитана нор- мативно-факторным методом. Методика его применения включает анализ состояния медицинского обслуживания в истекшем периоде, удовлетворения потребностей населения в медицинских услугах, выявление «узких мест» в медицинском обслуживании, причин их возникновения. Анализ осуществляется по отдельным регионам и в масштабе страны.

Далее определяется состав факторов, влияющих на характер, уровень заболеваемости населения. Такими факторами могут быть возрастной, профессиональный состав населения, состояние окружающей природной среды, жизненный уровень населения и др. Влияние этих факторов неодинаково по интенсивности и направленности. Существует также значительная дифференциация их влияния по регионам страны. В отдельных регионах неблагоприятная экологическая обстановка является причиной повышенного в несколько раз уровня заболеваемости. Поэтому при разработке

87

прогнозов необходимо максимально точно учитывать территориальную дифференциацию действия факторов.

Влияние факторов анализируется посредством специальных научных исследований, изучения медицинской статистической информации об обращаемости различных групп населения в медицинские учреждения. Часть населения в течение достаточно длительного времени может не пользоваться услугами медицинских учреждений при имеющихся и нередко значительных отклонениях в состоянии здоровья. Причины такого «поведения» населения могут быть разные: субъективное мнение о необходимости посещения врача, самолечение, недостаточная пропускная способность медицинских учреждений и др. Поэтому для более полного выявления характера заболеваемости анализируется также информация, содержащаяся в результатах комплексных медицинских осмотров, осуществляемых по специальным программам выявления различных видов заболеваний, а также в материалах всеобщей диспансеризации населения.

В результате вскрываются зависимости между отдельными факторами и характером заболеваемости и суммарное влияние всех факторов. Выявленные зависимости позволяют определить действительный характер заболеваемости населения в регионах страны и рассчитать реальную потребность в медицинских услугах врачей различных специальностей (терапевтов, хирургов, невропатологов, онкологов и др.). В данных расчётах используется нормативный метод. На основе выявленных зависимостей рассчитываются нормативы потребности населения в услугах амбулатор- но-поликлинических и стационарных учреждений.

Норматив рассчитывается в виде количества врачебных посещений в год на одного жителя (включая посещение врачом больного на дому). Прогнозная потребность населения в услугах (по отдельным видам заболеваний и общая) определяется как произведение соответствующих нормативов врачебных посещений на прогнозируемую численность регионов и всей страны.

Стационарное медицинское обслуживание осуществляется для лечения более сложных заболеваний, требующих пребывания больного в специальных больничных условиях. Норматив потребности населения в ста-

88

ционарном медицинском обслуживании рассчитывается первоначально в виде нормы госпитализации населения в процентах от его общей численности. Затем на основе такой нормы определяется норматив потребности населения в больничных койках. Его величина зависит от норм госпитализации, численности населения региона, средней продолжительности пребывания больного на койке в днях, количества дней использования койки в году. В прогнозах определяется как общая потребность в койках, так и потребность в них по отдельным видам заболеваний.

Перспективы развития здравоохранительного комплекса определяются возможностями обеспечения его необходимыми ресурсами: мощностями медицинских учреждений (стационарных и амбулаторнополиклинических), медицинскими кадрами, лекарственными средствами, финансовыми ресурсами (капитальными вложениями и средствами для финансирования деятельности медицинских учреждений).

В составе ресурсных показателей базовую роль играет показатель мощности (пропускной способности) медицинских учреждений, т.е. возможности обслуживания соответствующего количества населения. Он определяется в виде необходимого числа медицинских учреждений соответствующих масштабов (крупных, средних, небольших) и типов (универсальных, специализированных и др.) и рассчитывается на основе выявленных на предыдущих стадиях прогнозирования объёмов потребностей населения в услугах стационарных и амбулаторно-поликлинических учреждений.

Наиболее распространёнными типами стационарных медицинских учреждений являются региональные больницы в городах и районные – в сельской местности. Для того чтобы определить прогнозное количество больниц в регионе, необходимо иметь информацию о прогнозируемой численности населения территории, прогнозируемой потребности населения в стационарном обслуживании и нормативах количества коек в расчёте на одну больницу соответствующего размера (крупная, средняя, небольшая). Эти нормативы дифференцируются в зависимости от численности населения регионов. Для городов регионального значения они установлены в размере 300 – 600 коек, в сельских районных центрах они зна-

89

чительно ниже. Для очень крупных городов нормативы могут достигать 800 – 1000 и более коек на одну больницу. Прогнозируемое количество больниц в регионе может быть определено как отношение прогнозируемой потребности населения региона в стационарных услугах к нормативной мощности одной больницы.

Общая величина прогнозируемой мощности (или пропускной способности) амбулаторно-поликлинических учреждений также рассчитывается нормативным методом. При этом могут быть применены различные способы расчёта. Размер общей мощности может быть определён как произведение норматива мощности таких учреждений, установленного на 1000 или 10000 жителей, и численности населения региона. Данный способ достаточно укрупнённый (приблизительный).

В практике прогнозирования используется и другой способ расчёта, при котором применяется норматив числа врачебных посещений в расчёте на одного жителя в год. Тогда прогнозируемый объём мощностей амбула- торно-поликлинических учреждений определяется как произведение данного норматива на численность населения региона, и эта величина соотносится (делится) с количеством дней работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году с учётом коэффициента сменности этой работы. При этом способе расчёта прогнозируемая мощность зависит не только от численности населения региона и норматива врачебных посещений, но и продолжительности работы медицинских учреждений в году, и коэффициента сменности их работы. Формула расчёта вторым способом может быть записана в следующем виде:

где М ПР – прогнозируемая мощность амбулаторно-поликлинических учреждений;

ЧПР – прогнозируемая численность населения;

НВ – норматив количества врачебных посещений на одного жителя в

год;

90

t – продолжительность работы амбулаторно-поликлинических учреждений в году (дней); КСМ – коэффициент сменности работы амбулаторно-

поликлинических учреждений в день.

Данный способ расчёта более точный, так как норматив установлен на одного жителя и учитывается временной режим деятельности медицинских учреждений. После расчёта прогнозируемой мощности амбулаторнополиклинических учреждений для каждого региона может быть определено необходимое количество таких учреждений в прогнозируемом периоде как отношение величины общей мощности к нормативам мощности одной поликлиники, амбулатории.

Прогноз обосновывается наличием соответствующего количества медицинских кадров, особенно врачебного персонала. Для этого определяется объём работы, который должен быть выполнен одним врачом (или в расчёте на одну врачебную должность). Этот показатель называется также функцией врачебной должности. Величина его зависит от нормы приёма больных одним врачом в час, продолжительности работы врача на приёме больных в день и количества рабочих дней врача в год. Таким образом, расчёт может быть произведен по следующей формуле:

ОР Н tД Тг ,

где ОР – прогнозируемый годовой объём работы в расчёте на одну врачебную должность; Н – норма приема (нагрузки) больных одним врачом в час;

tД – продолжительность работы врача в день (часов); Тг – продолжительность работы врача в год (дней).

Этот показатель рассчитывается для врачебной должности каждой специальности (терапевта, хирурга, окулиста и др.). Для обоснования прогноза о наличии соответствующего количества кадров среднего и младшего медицинского персонала также используется нормативный метод.

Реформирование здравоохранения предполагает использование экономических методов государственного регулирования здравоохранения, учитывающих специфику как территорий, так и самих медицинских учре-

91