Болезнь Альцгеймера: диагностические критерии, клиническая картина, значение для общемедицинской практики.
Болезнь Альцгеймера (деменция альцгеймеровского типа) — первичная дегенеративная деменция, развивающаяся в пресенильном или старческом возрасте, характеризующаяся неуклонным прогрессированием расстройств памяти и высших корковых функций (речи, праксиса, оптико-пространственной деятельности) и приводящая к развитию тотального распада интеллекта и психической деятельности в целом.
В соответствии с МКБ-10 (1992) выделяется две формы:
1) болезнь Альцгеймера с ранним (до 65 лет) началом — тип 2 болезни Альцгеймера, пресенильная деменция альцгеймеровского типа (G30.0). Эта форма соответствует классическому описанию болезни Альцгеймера;
2) болезнь Альцгеймера с поздним (после 65 лет) началом — тип 1 болезни Альцгеймера, сенильная деменция альцгеймеровского типа (G30.1).
Кроме этого, выделяют атипичный вариант болезни Альцгеймера или деменцию смешанного типа — это сочетание проявлений болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.
Нарушения функциональной активности больных
Нарушения в инструментальных видах деятельности:
l профессиональная деятельность;
l финансы;
l ведение хозяйства;
l обращение с корреспонденцией;
l самостоятельные путешествия (поездки);
l использование бытовой техники;
l хобби (игра в карты, шахматы и др.).
Нарушения в самообслуживании:
n выбор подходящей одежды и украшений;
n надевание одежды;
n гигиенические процедуры (туалет, прическа, бритье и др.).
Психопатологические и поведенческие расстройства при БА
Психопатологические расстройства:
l аффективные расстройства (чаще депрессивные);
l галлюцинации и бред;
l тревога и страхи;
l состояние амнестической спутанности.
Поведенческие нарушения:
n аспонтанность;
n неряшливость;
n агрессивность;
n расторможенность влечений;
n возбудимость;
n блуждание;
n
нарушение ритма «бодрствование — сон».
Атеросклеротическое слабоумие: характеристика клинических проявлений.
1,Простое слабоумие возникает при медленном развитии патологического дисциркуляторного процесса. На фоне длительной и выраженной астении довольно рано возникают расстройства памяти, развивающиеся в определенной последовательности. Больной не может вспомнить нужное слово, фиксация внимания на этой задаче лишь ухудшает результаты. Только через некоторое время, иногда через несколько часов, когда поиск этого слова уже не актуален, оно само как бы всплывает в памяти больного. Затем выявляются затруднения удержания в памяти, ретенции, и позже присоединяются затруднения запоминания. Вначале ослабевает механическая, а значительно позже — смысловая, ассоциативная память. Нарушение ассоциативной памяти свидетельствует о значительной выраженности атеросклеротического слабоумия. По мере прогрессирования атеросклеротического процесса становятся все более выраженными явления истощаемости психических функций. При атеросклеротической астении довольно рано возникают затруднения в подыскивании слов и при отсутствии явной очаговой патологии эпизодические, «мерцающие» парафазии. Парафазия — искажение отдельных элементов речи — замены слов в устной речи другими, близкими по смыслу или звучанию (вербальная парафазия) и пропуски, замены, перестановка отдельных звуков в словах, приводящих к их искажению (литеральная парафазия). На более поздних этапах болезни появляются эпизодические вербальные парафазии. Их возникновение находится в тесной связи с усложнением расстройств памяти и утомляемостью. Вначале они как бы находятся в том же смысловом поле, что и нужное слово, но по мере прогредиентности заболевания в качестве парафазических употребляются слова, лишенные какой бы то ни было ассоциативной связи с основным словом. Простое слабоумие характеризуется постепенным выпадением корковых функций с периодическими ремиссиями или остановками развития, колебаниями в степени выраженности расстройств за короткий промежуток времени. Отражением является обнаруживаемая при психологическом исследовании динамика расстройств мышления при ЦА — от единичных, корригируемых непоследовательных суждений, зависящих от повышенной истощаемости психической деятельности, к стойкому снижению уровня процессов обобщения и отвлечения. С присоединением ОНМК в психопатологической структуре простого слабоумия усугубляются отдельные психопатологические проявления, что позволяет говорить о постапоплексическом простом слабоумии. Обычно под апоплексическим слабоумием понимают «толчкообразное» усиление имеющейся до инсульта сосудистой деменции. При этом инсульт может либо существенно не изменить психопатологическую картину деменции, либо привнести корсаковскую симптоматику, афатико-агностико-апрактический симптомокомплекс, параноид, картину псевдопаралича, т. е. трансформировать синдром слабоумия.
2. Галлюцинаторно-бредовое слабоумие характеризуется наличием либо бреда, либо галлюцинаций, либо при длительно существующем атеросклеротическом галлюцинозе присоединением бредовых образований. Атеросклеротический галлюциноз характеризуется слуховыми галлюцинациями, усиливающимися в ночное время, в тишине. Течение медленное, прогредиентное. Бредовое слабоумие определяется формами стойкого бредообразования — парафренного или параноидного. Начальная картина слухового галлюциноза с дальнейшим присоединением бреда отношения, воздействия, преследования, с последующей трансформацией от галлюцинаторно-параноидного к галлюцинаторно-парафренному синдрому. Нередко в появлении систематизированного бреда большую роль играют следовые реакции прежнего жизненного опыта, актуализации имевшихся ранее переживаний (бред ревности). Существует связь между характером бреда и степенью выраженности атеросклеротического слабоумия. С нарастанием слабоумия бредовая система обнаруживает тенденцию к распаду, остаются отдельные фрагменты бреда и в ряде случаев явления тревожной подозрительности.
3. Амнестически-парамнестическое слабоумие напоминает картины старческого слабоумия (болезнь Альцгеймера с поздним началом по МКБ-10). В начале отмечаются явления диссимуляции больным своего мнестического дефекта, заостряются характерологические изменения личности либо происходит их нивелировка, появляются сенильные черты личности: грубость, скупость, жадность, подозрительность, склонность к нарушению влечений, склонность к сладостям, сексуальная расторможенность, прогрессирующая амнезия, аллопсихическая дезориентировка при сохранении аутопсихической ориентировки. В отличие от старческого слабоумия ядро личности сохранено. Возникает после 65 лет, по мере углубления слабоумия (причиной того являются сосудистые кризы) нарастают асемические расстройства (нарушение понимания условных знаков), апраксия (нарушение произвольных целенаправленных движений и действий при сохранности составляющих их элементарных двигательных актов). Отличие сосудистой деменции от сенильной состоит также в характере развития: более быстрое и волнообразное при сосудистом процессе и медленное, неуклонно прогредиентное при сенильном. При сосудистых заболеваниях такого тяжелого слабоумия, как при сенильном процессе, не бывает.
4. Псевдопаралитическое слабоумие характеризуется диффузным атеросклеротическим поражением ГМ, многочисленными кровоизлияниями и очагами размягчения. Наиболее частые формы псевдопаралича сосудистого генеза: а) дементно-эйфорическое; б) экспансивное. Обнаруживается типичное для сосудистых расстройств «мерцание» симптоматики, в периоды улучшения самочувствия больные депрессивны, критичны к своему состоянию, у них выявляются элементы сохранности ядра личности. Часты асемические симптомы, объясняемые множественностью очагового поражения коры ГМ. Начало заболевания либо медленное (при ЦА смелкими кровоизлияниями в ткани мозга и очагами размягчения, длительное время формирующимися бессимптомно), либо острое (после инсульта, инфаркта миокарда, в связи с острой инфекцией). При медленном развитии псевдопаралитического слабоумия удается проследить в клинической картине смену лакунарного и глобарного слабоумия.