7. Интеллектуально-мнестические нарушения при эпилепсии. Эпилептическое слабоумие: характеристика клинических проявлений.

Диапазон изменений личности при эпилепсии весьма значителен — от сравнительно нерезких характерологических особенностей до расстройств, свидетельствующих о глубоком, специфическом для этого заболевания слабоумии. Основной чертой психики больных эпилепсией является замедленность всех психических процессов (брадипсихия), при этом главные изменения затрагивают интеллектуально-мнестическую и аффективно-личностную сферу. Специфические эпилептические изменения личности включают в себя:

1. Формальные расстройства мышления. Типичное расстройство мышления характеризуется тугоподвижностью, медлительностью («грузность мышления», по выражению П.Б. Ганнушкина), при этом переход от одного круга представлений к другому затруднен (трудность переключения). В разговоре выявляется обстоятельность, многословность, склонность к детализации, застревание на несущественном, невозможность выделить главное. Больные жалуются на заторможенность мыслей, невозможность сосредоточить свое внимание, снижение работоспособности. Словарный запас беден (олигофазия), часто повторяется уже сказанное (персеверация мышления), характерно употребление шаблонных витиеватых оборотов. У некоторых больных эпилепсией появляется склонность к использованию в своей речи уменьшительно-ласкательных суффиксов («глазоньки», «рученьки», «докторочек»), определений, содержащих аффективную оценку («замечательный, прекрасный, отвратительный»), а также слов и выражений религиозного характера (так называемая божественная номенклатура). Часто у больных эпилепсией наблюдается резонерство, которое носит

характер своеобразного компенсаторного «рассуждательства». Его особенности проявляются в поучительном тоне высказываний, некоторой патетичности, переоценке своего жизненного опыта. Эти высказывания неглубокие по содержанию, содержат банальные ассоциации, поэтому больные часто выступают в роли «неприятных узких моралистов». Резонерство у больных эпилепсией, в отличие от шизофренического, всегда приурочено к конкретной ситуации, от которой больному трудно отвлечься

. 2. Нарушения эмоциональной сферы. Значительное место в картине изменений личности занимает полярность аффекта в виде сочетания торпидности, аффективной вязкости, склонности застревать на тех или иных, особенно отрицательных, аффективных переживаниях, с одной стороны, и эксплозивности, «взрывчатости» — с другой. Эти особенности аффекта выражаются в сочетании таких типичных для больных эпилепсией характерологических особенностей, как злопамятность, мстительность, эгоцентризм, злобность, брутальность (эксплозивные черты). При этом отмечается повышенная раздражительность, мстительность, придирчивость, «взрывчатость», склонность к ссорам, вспышкам злобы, ярости, доходящим до агрессии, что нередко сопровождается опасными и жестокими действиями, направленными на окружающих. С другой стороны, к типичным эмоциональным чертам больных эпилепсией относят утрированную любезность, льстивость и подобострастие, почтительность и ласковость в обращении в сочетании с повышенной чувствительностью, робостью, боязливостью, ранимостью (дефензивные черты). При таком сосуществовании полярных (дефензивных и эксплозивных) черт становится невозможным предугадать поведение больного, на что указывает старое образное выражение: «С молитвой на устах и с камнем за пазухой». Внутренняя холодность к окружающим довольно часто маскируется показной нежностью и любезностью. Настроение больных также подвержено частым колебаниям — от угрюмо-пониженного с чувством раздражения, неприязни и безнадежности до повышенно-беспечного или просто несколько возбужденного без заметной веселости. Такая своеобразная полюсность проявляется легким переходом от одной крайности к другой. Больные то очень приветливы, добродушны, откровенны, порой даже слащавы, то, наоборот, необыкновенно злобны, недоброжелательны и агрессивны. Одну из самых ярких эмоциональных черт составляет склонность к внезапно наступающим без всяких поводов бурным приступам гневливости, сопровождающихся аффектом ярости с садистическими включениями.

2. Характерологические изменения. Эпилептическая пропорция характера выражается в сочетании торпидности, вязкости со «взрывчатостью», эксплозивностью. Эти компоненты представлены у разных больных неодинаково, нередко преобладает один из них. Характерной чертой личности больных эпилепсией является подчеркнутый эгоцентризм с концентрацией всех интересов на своих потребностях и желаниях. Собственное «Я» всегда остается в центре внимания больных, в их высказываниях всегда на первом месте они сами, их болезнь, старые обиды, которые они всегда помнят; злопамятность — одно из основных качеств эпилептического характера. Для больных характерным является стремление к гиперсоциальности, проявляющейся в виде добросовестности, исполнительности, прилежности, основательности. Они являются сторонниками порядка, особенно когда это касается повседневных мелочей. Часто отмечается чрезмерное стремление к правдолюбию, при этом они объявляют себя непримиримыми поборниками справедливости, обычно понимая справедливость очень односторонне, увлечены вопросами соблюдения прав, любят морализировать, склонны к банальным и назидательным поучениям. Больным свойствен подчеркнутый карикатурный педантизм в виде скрупулезной любви к порядку в доме, на своем рабочем месте, а также в выполнении назначений врача. Больные ведут тщательную регистрацию всех припадков в течение нескольких лет болезни с указанием характера лечения, многих подробностей,

относящихся к лечению эпилепсии и обстоятельствам, предшествовавшим каждому припадку, многих других деталей. Отмеченные характерологические особенности больных эпилепсией часто приводят к формированию паранойяльных черт с характерными идеями отношения, чрезмерной подозрительностью, недоверчивостью, бескомпромиссностью, косностью убеждений, установок, суждений, а также ипохондрическим реакциям в виде особого сверхценного отношения к болезни, осознания своей исключительности. Существенной чертой эпилептических изменений личности является инфантилизм. Он выражается незрелостью суждений, особым сверхценным отношением к родным, близким, о которых больные говорят с упором на их положительные качества, чрезмерной привязанностью, «прилипчивостью» к людям, ситуациям, предметам, животным, а также свойственной некоторым больным эпилепсией религиозностью. Еще в старые времена религиозность относили чуть ли не к патогномоничным свойствам эпилептической психики. В настоящее время эпилептическую религиозность объясняют не столько самой болезнью, сколько фанатической приверженностью больных к той системе взглядов, в которой они воспитывались, что вообще свойственно инфантильным людям. Часто больным свойственен «эпилептический оптимизм», когда даже многолетнее хождение к врачам не может надломить веры в возможность полного излечения. Обращает на себя внимание и особый внешний вид больных, длительно страдающих эпилепсией.

Эпилептическое слабоумие. Замедление всех психических процессов при эпилепсии и склонность их к застреванию приводят к тому, что затрудняется и замедляется накопление нового опыта, слабеет комбинаторная способность, ухудшается способность к запоминанию, происходит прогрессивное ослабление познавательных способностей, возрастает узость суждений (чему способствует все увеличивающийся эгоцентризм), неспособность к синтетическим обобщениям. Все это способствует развитию специфического эпилептического слабоумия. Для эпилепсии характерно прогредиентное течение ослабоумливающего процесса. Степень выраженности эпилептического слабоумия определяет течение заболевания. Принято считать, что эпилептическое слабоумие развивается при неблагоприятном течении болезни. По мнению Stauder, эпилептическое слабоумие возникает примерно при десятилетней давности заболевания, после 200 судорожных припадков. В формировании эпилептического слабоумия существенную роль играет преморбидный интеллектуальный уровень. Слабоумие оказывается более значительным и быстрее прогрессирует у больных с невысоким интеллектуальным уровнем до заболевания, особенно в тех случаях, когда эпилептический процесс наслаивается на олигофрению или органическое поражение головного мозга. В то же время у больных с преморбидно высоким интеллектом слабоумие выявляется в меньшей степени, позже и лучше компенсируется. Известна и роль возраста больного при начале заболевания в формировании эпилептического слабоумия. Обычно указывается, что чем раньше проявилась эпилепсия, тем более выражено слабоумие. Однако при начале заболевания в возрасте до 3–4 лет у детей могут отсутствовать типичные для эпилепсии изменения интеллектуальной деятельности и характера, а в клинической картине на первый план выступают симптомы грубой органической церебральной патологии: двигательное беспокойство, общая расторможенность, неустойчивость внимания, раздражительная слабость, повышенная психическая утомляемость. Типология эпилептического слабоумия разработана недостаточно. Наиболее часто характерные изменения описываются как простое эпилептическое слабоумие, реже выделяют параноидный тип деменции (Казаковцев Б.А.,2015; O. Dogu et al.,1997). Одним из основных симптомов эпилептического слабоумия является замедление темпа психических процессов (брадипсихия), нередко сочетающееся с общей брадикинезией. Уже на начальной стадии эпилепсии отмечаются изменения подвижности основных нервных процессов, инертность психической деятельности. Брадикинезия и инертность протекания психических процессов

отчетливо характеризуют тугоподвижное, вязкое мышление пациентов. Наблюдаемый иногда в клинике достаточно быстрый темп речи больных эпилепсией зависит от стереотипного характера психической деятельности, речь больных изобилует шаблонами. Большая скорость речи здесь обусловлена тем, что больные как бы избирают путь наименьшего сопротивления. Тугоподвижность мышления больных эпилепсией находит отражение в их произвольной речи, больные «топчутся на месте», не могут отвлечься от второстепенных деталей. При этом цель высказывания не теряется. В обычной беседе у больных эпилепсией обнаруживается склонность к чрезмерной обстоятельности, детализации. Еще больше эти особенности эпилептического мышления выступают при описании больными сложного рисунка или пересказе текста. Нередко, описав таким образом рисунок, больной все же не может уловить его содержание. Особенно ярко склонность к детализации проявляется при исследовании с помощью методики установления последовательности событий по серии рисунков. В этих случаях больные (речь идет о больных с выраженным эпилептическим слабоумием) детально, с множеством несущественных подробностей, описывают каждый рисунок, но сопоставить их не могут, так как затрудняются в дифференцировке существенных и второстепенных признаков.

Эпилептическое слабоумие определяют как концентрическое или вязкоапатическое (Морозов В.М., 1968): наряду с тугоподвижностью психических процессов у больных отмечаются вялость, пассивность, безразличие к окружающему, аспонтанность. Мышление при этом становится все более конкретноописательным, трафаретно-шаблонным с применением стандартных выражений, утрачивается способность отделять главное от второстепенного, больной вязнет в мелочах и деталях. Непродуктивное мышление больных эпилепсией в ряде случаев называют «лабиринтным».