Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_5_занятие

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

I.Актуальность темы

II. Цель занятия (умение и знание)

III.Базисные разделы

IV. Рекомендуемая литература

V.Вопросы для самоподготовки

VI. Графическая структура темы занятия VII. Схема обследования больного

VIII. Самостоятельная работа студентов

IX. Клинические задачи и тестовый контроль

I. Актуальность темы

Антибиотики и другие, близкие по механизму действия, химиотерапевтические препараты являются в настоящее время самыми распространенными лекарственными средствами. Успех антибактериальной терапии во многом зависит от правильного подбора оптимальных для лечения данного больного химиотерапевтических препаратов или их сочетаний. Правильно проведенная антибактериальная терапия предотвращает хронизацию острого инфекционно-воспалительного процесса, замедляет прогрессирование хронически текущих заболеваний инфекционной природы, а при тяжелых инфекционных процессах имеет решающее значение для жизни больного. Вместе с тем, одной из актуальных проблем современной химиотерапии является побочное действие антибактериальных средств. Профилактика и лечение осложнений химиотерапии имеет важное значение в практической деятельности врача.

II. Цель занятия

Научить тактике антибактериальной терапии: методикам правильного подбора антибактериальных средств в зависимости от этиологии заболевания, локализации инфекционного процесса, возраста больного и состояния организма, периода и степени тяжести заболевания, характера сопутствующей патологии и функционирования элиминирующих систем. Обучить студентов методам контроля и критериям эффективности и безопасности химиотерапии инфекционных заболеваний.

Студент должен знать

классификации антибактериальных препаратов по химической структуре, механизму, спектру силе действия;

фармакокинетику и фармакодинамику, антибактериальный спектр и тактику применения основных антибактериальных препаратов из групп пенициллинов, цефалоспоринов, аминогликозидов, макролидов, тетрациклинов, сульфаниламидов, фторхинолонов;

общие принципы антибактериальной терапии;

показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии;

принципы подбора «стартового» антибактериального препарата, режимы дозирования и длительность их применения;

критерии оценки эффективности применения антибактериальных средств, показания к замене антибиотиков;

побочные эффекты антибактериальных средств, их диагностику, профилактику и лечение.

противогрибковые лекарственные средства.

противовирусные лекарственные средства.

Студент должен уметь

определить показания для назначения антибактериального препарата;

оптимально подобрать антибактериальный препарат в конкретной ситуации;

оценивать эффективность антибактериального препарата;

правильно и своевременно заменить антибактериальное средство;

определить длительность применения антибактериальных средств;

определить показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии и подобрать комбинацию антибиотиков;

распознать, предупреждать и корригировать побочные действия антимикробных препаратов.

III.Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные

знания)

микробиология;

понятие и закономерности развития инфекции, инфекционного процесса,

инфекционной болезни.

Литература

1. Учебники по микробиологии, инфекционным болезням и патологической физиологии для студентов медицинских ВУЗов.

IV. Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология и фармакотерапия / Ю.В. Белоусов, В.С. Моисеев, В.К. Лепахин. М., 2000. С. 288–396.

2.Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. М., 2006.

1200с.

3.Окороков, А.Н. Лечение болезней внутренних органов / А.Н. Окороков. М., 1999. Т. 1. С. 4-41.

Дополнительная литература

1.Белоусов, Ю.Б. Клиническая фармакология болезней органов дыхания / Ю.Б. Белоусов, В.В. Омельяновский. ─ М., 1996. ─ С. 16-83.

2.Андрущенко, Е.В. Клиническая фармакология в терапевтической практике / Е.В. Андрущенко, Е.А. Красовская. ─ Киев, 1992. ─ С. 180-225.

3.Антибактериальная терапия. Практическое руководство / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. ─ М., 2000. ─ 191 с.

4.Кукес, В.Г. Клиническая фармакология / под ред. В.Г. Кукеса М., 2006. С.

569-646.

5.Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн., 2003. – 272 с.

6.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. ─ М., 2002. ─ 384 с.

7.Илюкевич, Г.В. Антимикробнаяхимиотерапияв хирургии / Г.В. Илюкевич.─Мн., 2003. ─ 150с.

8.Холодов, Л.Е. Клиническая фармакокинетика / Л.Е. Холодов, В.П.

Яковлев. М., 1985. 464 с.

9.Абеле-Хорн, М. Карманный справочник по антибиотикотерапии пневмоний / М. Абеле-Хорн; пер. с нем. Т.П. Дюкова, В.Ф. Жерносек. ─ Мн., 2000. ─ 272 с.

10.Ребенок, Ж.А. Основные положения рациональной антибиотикотерапии: Методические рекомендации. ─ Мн., 1998. ─ 13 с.

V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

классификация и строение микроорганизмов;

типы инфекционных процессов;

течение инфекционного процесса и его циклы;

классификация инфекционных болезней;

иммунитет при инфекционном процессе, формы иммунного реагирования;

 методы диагностики инфекционных болезней.

По изучаемой теме

Классификация антимикробных лекарственных средств из групп пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, линкозамиды, тетрациклины, гликопептиды, оксазалидиноны, хинолоны, фторированные хинолоны, сульфаниламидные препараты, особенности их фармакокинетики и фармакодинамики.

Антисептики.

Особенности протекания инфекционной патологии в зависимости от характера возбудителя, реактивности организма.

Принципы комбинированной антибактериальной терапии.

Принципы контроля эффективности и безопасности противоинфекционной терапии.

Противогрибковые лекарственные средства.

Противовирусные лекарственные средства.

Препараты, которые должны быть усвоены студентами:

β-лактамы: бензилпенициллин, бензатин бензилпенициллина, оксациллин, ампициллин, аугментин, уназин, тиментин, ампиокс, амоксациллин, карбенициллин, азлоциллин; цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефалексин, цефепим, цефтазидим, цефуроксим, цефалоридин; имипенем/циластатин, меропенем; эртапенем, дорипенем

Аминогликозиды: стрептомицин, канамицин, гентамицин, тобрамицин, амикацин, нетилмицин;

Макролиды: эритромицин, спирамицин, азитромицин, рокситромицин, кларитромицин;

Фторхинолоны: офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин; Сульфаниламиды: бисептол, Препараты различных групп: хлорамфеникол, ванкомицин, метронидазол,

нитроксолин, фурацилин (нитрофурал), фурадонин (нитрофурантоин), фуразидин (фурагин) доксициклин, полимиксин Е (колистиметат)

Противовирусные лекарственные средства: ремантадин, осельтамивир, занамивир, ацикловир, валацикловир, рибавирин.

Противогрибковые лекарственные средства: амфотерицин В, флуконазол, вориконазол, итраконазол, каспофунгин, анидулофунгин.

Темы УИРС

Лечение ORSA-инфекции;

Трудности антимикробной терапии внутригоспитальной синегнойной инфекции.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

Компьютерная база данных

Задачи, тестовый контроль

Тематические больные

Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования у больных с инфекционными заболеваниями

Банк заданий для самостоятельной работы студентов

VI. Учебный материал

Антимикробные препараты

Классификации

По химической структуре:

I.β-лактамные антибиотики ─ содержат β-лактамное кольцо:

1.пенициллины ─ содержат β-лактамное кольцо, соединенное с тиазолидиновым.

2.цефалоспорины ─ содержат β-лактамное кольцо, соединенное с дигидротиазиновым кольцом.

3.моно-β-лактамные антибиотики ─ содержат простое β-лактамное кольцо

II.Аминогликозиды ─ содержат аминосахара, соединенные гликозидной связью с агликоновым фрагментом.

III.Тетрациклины ─ содержат четыре шестичленных циклы.

антибиотики, препараты для лечения грибковых и протозойных инфекций. По механизму действия:

I.Бактерицидные препараты

1.Ингибиторы синтеза структурных элементов клеточной стенки микроорганизмов (подавляют активность ферментов, участвующих в синтезе пептидогликана, лишая клетку основного каркаса, а также способствуют активации аутолитических процессов, в результате чего нарушается регуляция осмотического давления в микроорганизме, внутрь его устремляется вода, клетка набухает и лопается): пенициллины, цефалоспорины, ристомицин, ванкомицин и др.

2.Препараты, нарушающие молекулярную организацию и функцию цитоплазматической мембраны (нарушают активный транспорт различных метаболитов как внутрь клетки, так и из нее, подавляя дыхательные и синтетические процессы в микроорганизме): полимиксины, полиеновые антибиотики.

II.Бактериостатические препараты

1.Препараты, подавляющие синтез белка на уровне рибосом: макролиды, линкозамиды, аминогликозиды*, тетрациклины, левомицетин**, фузидин.

2.Ингибиторы синтеза РНК на уровне РНК-полимеразы и ингибиторы, действующие на метаболизм фолиевой кислоты: рифампицин, сульфаниламиды, триметоприм, и др.

3.Ингибиторы синтеза РНК на уровне ДНК-матрицы: актиномицины, 5- флюороцитозин и др.

4.Ингибиторы синтеза ДНК на уровне ДНК-матрицы: метронидазол, нитрофураны, налидиксовая кислота, новобиоцин и др.

По спектру действия:

I.Антибиотики широкого спектра действия:

1.Препараты, активные в отношении кокков (грамположительных и грамотрицательных) и грамположительных бактерий: пенициллины I и II поколений, макролиды, линкозамины, ристомицин, фузидин, новобиоцин, бацитрацин, ванкомицин.

*угнетают также функцию цитопазматической мембраны, оказывая бактерицидный эффект

**на некоторые микроорганизмы действует бактерицидно

2.Препараты, действующие преимущественно на грамотрицательные бактерии: полимиксины, азактам.

3.Противогрибковые препараты: нистатин, леворин, амфотерицин В, гризеофульфин, амфоглюкамин.

4.Противовирусные препараты: ремантадин, ацикловир, интерферон и др.

II. Антибиотики узкого спектра действия:

1.Препараты, активные в отношении кокков, грамположительных и грамотрицательных бактерий: пенициллины (начиная с 3-го поколения), цефалоспорины, аминогликозиды, рифампицин.

2.Препараты, действующие на грамположительные, грамотрицательные бактерии, а также на хламидии, микоплазмы, риккетсии: тетрациклины, левомицетин.

По степени чувствительности к антибактериальным препаратам микроорганизмы:

1.Чувствительные микроорганизмы: обычно применяемые (среднетерапевтические) дозы антибиотика являются достаточными для достижения лечебного эффекта независимо от тяжести заболевания.

2.Умеренно чувствительные микроорганизмы: для подавления микроорганизма требуется достижение в крови концентраций, получаемых при введении максимальных доз препарата.

3.Устойчивые микроорганизмы: подавление роста микроорганизма можно достичь in vitro при высоких концентрациях, которые в организме создать нельзя из-за высокого риска проявления токсических реакций препарата.

Количественным критерием силы действия антибиотика является показатель минимальной подавляющей концентрации (МПК) ─ минимальная концентрация антибиотика в питательной среде, которая подавляет рост и размножение возбудителя.

Таб.лица № 1. Распределение антибиотиков по фармакодинамическим параметрам

Сmax ─ максимальная концентрация

ПФК ─ площадь под фармакокинетической кривой

t>МПК время, в течение которого концентрация антибиотика остается выше МПК

Режимы эмпирической антимикробной терапии:

1.Эскалационный (минимальный): выбор антимикробных препаратов происходит по возрастанию его активности ─ вначале препарат неширокого спектра, затем, при отсутствии эффекта, замена или присоединение другого препарата с более широким спектром антимикробного действия. Чаще всего используется в клинической практике при лечении легких и среднетяжелых инфекций. Может использоваться при тяжелых инфекциях в расчете на определенный промежуток времени, в течение которого, при необходимости, можно будет усилить антибактериальную терапию.

2.Деэскалационный (максимальный): назначение мощного антибактериального препарата с максимально широким охватом вероятных возбудителей с первых суток лечения, с возможным последующим переходом на более простые препараты с более узким спектром действия с учетом полученных микробиологических данных. Применяется чаще у наиболее тяжелого контингента больных. Препаратом выбора

для проведения деэскалационной антибактериальной терапии является имипенем/циластатин.

Антимикробная терапия беременных

Рациональное и эффективное применение антибиотиков во время беременности предполагает выполнение следующих условий:

необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма (критерии FDA);

при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, то необходимо особенно тщательно подходить к назначению антибиотиков до 5 мес беременности;

в процессе лечения необходим тщательный контроль за состоянием матери

иплода.

Категории риска применения лекарств при беременности, разработанными FDA: А ─ в результате адекватных строго контролируемых исследований не выявлено

риска неблагоприятного действия на плод в I триместр беременности (и нет данных, свидетельствующих о подобном риске в последующих триместрах).

В ─ изучение репродукции на животных не выявило риска неблагоприятного действия на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.

С ─ изучение репродукции на животных выявило неблагоприятное действие на плод, а адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

D ─ имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике, однако потенциальная польза, связанная с применением лекарственного средства у беременных, может оправдывать его использование, несмотря на возможный риск.

Х ─ испытания на животных или клинические испытания выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска неблагоприятного действия лекарственного средства на плод человека, полученные при проведении исследований или на практике; риск, связанный с применением лекарственного средства у беременных, превышает потенциальную пользу.

Таблица № 2. Антимикробная терапия при беременности

Таблица № 4. Антимикробная терапия у детей