Полезные материалы за все 6 курсов / Статьи из журналов, таблицы и прочее / Клиническая_фармакология_5_занятие

Показания к проведению комбинированной антибактериальной терапии:

1.тяжелое течение инфекции, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза (с целью расширения спектра антибактериальной активности);

2.смешанная инфекция с выделением различных микробных ассоциаций (при перфорации в брюшной полости, заболеваниях дыхательных и мочевыводящих путей) с целью расширения спектра антибактериальной активности;

3.уменьшение токсического действия за счет достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном назначении двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные, курсовых дозах;

4.предупреждение или замедление развития устойчивости при хронических инфекциях (туберкулез, лепра, хронический бронхит), особенно в том случае, если используется препарат со стрептомициновым типом развития устойчивости (развивается быстро, после одно-, двукратного контакта с антибиотиком, путем «ступенчатой» мутации, не зависит от концентрации препарата в крови);

5.возможность усиления эффекта в расчете на синергидное действие антибиотиков при воздействии на устойчивую флору.

Побочные эффекты

Классификация побочных эффектов антибактериальной терапии (по И.А. Кассирскому):

1.аллергические реакции

2.токсическое действие

3.биологические эффекты

Аллергические реакции.

По числу вызываемых аллергических реакций на первом месте стоят пенициллины

(в первую очередь природные), затем стрептомицин, ванкомицин, амфотерицин В, сульфаниламиды; реже ─ макролиды, тетрациклины, нитрофураны, оксихинолоны, рифампицин.

Клинические проявления аллергических проявлений:

1.анафилактический шок;

2.отек гортани;

3.агранулоцитоз, лейкопения;

4.сывороточноподобный синдром. Наиболее часто сывороточноподобный синдром вызывают β-лактамы, сульфаниламиды и стрептомицин. Этот синдром обычно развивается на 7-21 сутки от начала применения антибиотика. Если пациент получал антибиотик ранее, первые проявления могут возникнуть через несколько часов. Клинические проявления - лихорадка и недомогание (100%), крапивница (90%), артралгия (50-70%), лимфоаденопатия, поражение внутренних органов (50%).);

5.эозинофилия (более 12%);

6.кровоточивость;

7.тромбоцитопения: чаще на фоне применения левомицетина, стрептомицина, тетрациклина;

8.волчаночноподобный синдром: пенициллин и стрептомицин;

9.поражения кожи и слизистых оболочек, фотодерматозы: тетрациклин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота, гризеофульвин;

10.поражение органов дыхания (риниты, синуситы, трахеиты, бронхиты, бронхиальная астма): чаще при ингаляции пенициллинов и стрептомицина;

11.поражение сердца и сосудов (миокардит, пери- и панартериит): пенициллин

илевомицетин;

12.поражение нервной системы (полиневриты, плекситы, радикулиты): пенициллины, стрептомицин, левомицетин; судорожные сокращения мышц, чаще икроножных ─ хиноксидин)

13.поражения ЖКТ (стоматиты, эзофагиты, гастроэнтериты, проктиты): пенициллины и стрептомицин;

14.поражение почек (очаговые нефриты, нефротический синдром): аминогликозиды, пенициллины, особенно метициллин, бацитрацин, левомицетин, полимиксин.

Лекарственная лихорадка - лихорадка, возникновение которой совпадает по времени с применением препарата и которая проходит после его отмены, если нет других причин, объясняющих ее возникновение. Лекарственная лихорадка может быть единственным проявлением аллергии, ее чаще всего вызывают β-лактамы, сульфаниламиды, стрептомицин, ванкомицин, хлорамфеникол. У госпитализированных пациентов частота развития лекарственной лихорадки достигает 10%, однако имеет место гиподиагностика этого синдрома. Как правило, лекарственная лихорадка развивается на 6- 8 сутки от начала терапии и почти всегда разрешается спустя 48-72 ч после отмены антибиотика. При повторном применении препарата она возникает значительно быстрее - в течение нескольких часов. Лихорадка может доходить до 39,0-40,0оС, при этом нет типичной температурной кривой. Наиболее специфичный симптом – относительная брадикардия (несоответствие частоты сердечных сокращений выраженности лихорадки). Нередко лекарственная лихорадка сопровождается эозинофилией, лейкоцитозом, ускорением СОЭ, тромбоцитопенией, зудящими высыпаниями. Специфической терапии не требуется, необходима немедленная отмена антибиотика, вызвавшего лихорадку. Глюкокортикоиды используются при тяжелых системных реакциях.

Слизисто-кожные синдромы: многоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, или синдром Лайелла.

Эти синдромы могут протекать как самостоятельно, так и путём перехода из легкой формы в тяжелую. Наиболее часто синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз вызывают сульфаниламиды, в 12-20 раз реже цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины, аминопенициллины. Многоформная экссудативная эритема характеризуется развитием полиморфных эритематозных высыпаний, нередко спустя 10-14 дней после начала применения антибиотика. Сыпь, обычно симметричная, локализуется на дистальных участках конечностей, реже имеет распространенный

характер, представлена множественными округлыми папулами (реже пузырьками), которые образуют кольцевидные высыпания различного цвета. Тяжесть состояния и исход зависят от поражения внутренних органов. Летальность при многоформной экссудативной эритеме составляет менее 1%.

Для синдрома Стивенса-Джонсона характерно поражение слизистых оболочек (90%), конъюнктивы (85%), развитие полостных элементов (пузырьков, реже пузырей). Однако при нем, в отличие от токсического эпидермального некролиза, отторжение эпидермиса отмечается не более чем на 10% поверхности тела. Лихорадка и гриппоподобные симптомы часто на 1-3 суток предшествуют поражению кожи и слизистых. Вовлечение внутренних органов прогностически неблагоприятно, летальность составляет 5-6%.

Токсический эпидермальный некролиз – острое заболевание, характеризующееся лихорадкой, образованием пузырей с отторжением эпидермиса более чем на 30% поверхности тела и поражением внутренних органов. Он дает наиболее высокую летальность - 30-40%. Одним из ключевых моментов в лечении тяжелых кожных синдромов является максимально быстрая отмена антибиотика, ответственного за их развитие. В дальнейшем лечение носит патогенетический характер (инфузионная терапия, обработка раневой поверхности). Рекомендуется раннее назначение системных глюкокортикоидов. Однако целесообразность их применения окончательно не установлена.

Токсические реакции.

Возникают чаще аллергических, выраженность их часто прямо зависит от дозы препарата.

Токсические реакции подразделяют по преимущественному влиянию на важнейшие органы и системы

1.Нейротоксические реакции:

поражение слухового нерва: мономицин>канамицин>неомицин>стрептомицин> флоримицин> ристомицин;

поражение вестибулярного аппарата: стрептомицин>флоримицин> канамицин> неомицин> гентамицин;

поражение зрительного нерва: стрептомицин, левомицетин, циклосерин, полимиксин В, ристомицин, налидиксовая кислота, энтеросептол при длительном приеме (более 1-го месяца);

развитие полиневрита: стрептомицин, полимиксины, амфотерицин В, циклосерин, левомицетин, сульфаниламиды, нитрофураны, оксихинолины, невиграмон, канамицин, гризеофульвин;

развитие парестезий, головных болей, головокружения, атаки: полимиксин, стрептомицин, циклосерин, амфотерицин В;

поражение центральной нервной системы: циклосерин, полимиксин, гризеофульвин, амфотерицин В, пенициллин, стрептомицин;

прямое токсическое действие при интралюмбальном введении (галлюцинации, эпилептиформные припадки, судороги и мышечный гипертонус): стрептомицин, тетрациклин, левомицетин, бензилпенициллин при внутривенном введении в дозе более 40 млн ЕД/сут;

развитие нервно-мышечной блокады, паралич дыхания, коллапс: аминогликозиды, линкомицин (при быстром внутривенном введении больших доз ─ более 200 мг/кг), клиндамицин, полимиксин В, энтеросептол.

2. Нефротоксические реакции: чаще возникают при применении аминогликозидов, цефалоспоринов (особенно цефалоридина), амфотерицина В, метициллина, ристомицина, рифампицина, гризеофульвина, сульфаниламидов

тубулярный некроз: цефалоридин, аминогликозиды;

интерстициальный нефрит: цефалоспорины (кроме цефалоридина), метициллин, ампициллин;

периартериит;

почечная недостаточность (вплоть до анурии): рифампицин.

3. Гепатотоксические реакции: могут возникать при назначении тетрациклинов, сульфаниламидов, амфотерицина В, реже ─ полимиксина, линкомицина, нитрофуранов, левомицетина, рифампицина, пенициллина, эритромицина

чаще развиваются при применении левомицетина (гипо- и апластическая анемия, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия), сульфаниламидов (гранулоцитопения), карбенициллина (тромбоцитопения), стрептомицина, нитрофуранов, реже ─ пенициллинов, тетрациклинов;

гемокоагуляционные расстройства (снижение синтеза факторов свертывания крови в печени, снижение синтеза витамина К): антисинегнойные пенициллины, парентеральные цефалоспорины (цефоперазон, цефамандол, цефотетан, цефметазол);

метгемоглобинемия.

5. Поражение ЖКТ:

 местное раздражающее действие (тошнота, рвота, анорексия, боли в животе, диарея, запор): тетрациклин, макролиды, гризеофульвин, амфотерицин В, канамицин, фузидин, хиноксидин;

 снижение активности панкреатических ферментов, диарея: оральные препараты.

6. Влияние на иммунную систему:

снижение активности естественного иммунитета. Причина ─ создание суббактериостатических концентраций в крови, в результате чего уменьшается антигенное раздражение и снижается иммунизирующая активность возбудителя. В результате недостаточной напряженности иммунитета возникают рецидивы и вторичные инфекции;

снижение количества иммунокомпетентных клеток в селезенке и титра агглютининов в сыворотке крови: гентамицин;

подавление образования антител, токсическое действие на функцию надпочечников: левомицетин.

7. Влияние на электролитный обмен:

 изменение электролитного баланса при введение калиевых и натриевых солей (в частности бензилпенициллина). При необходимости введения больших доз бензилпенициллина вводят смесь калиевой и натриевой солей;

 гипокалиемия: амфотерицин В.

8. Эмбриотоксическое и тератогенное действие: связано с проникновением через плацентарный барьер

поражение слуха новорожденного: стрептомицин, неомицин, канамицин;

поражение почек: неомицин, канамицин;

задержка роста костей, пигментация зубов и повреждение зубной эмали: тетрациклины.

Идиосинкразия ─ разновидность токсической реакции, связанное с каким-либо генетическим дефектом, как правило, выражающимся отсутствием или крайне низкой активностью фермента. Развивается при первичном контакте с ксенобиотиком и не зависит от дозы вводимого препарата. Пример идиосинкразии ─ гемолиз эритроцитов с

развитием гемолитической анемии при использовании лекарственных средств, являющихся окислителями (левомицетин, фурадонин, хинидин, примахин) у лиц с генетической энзимопатией (недостаточность активности глюкозо-6-ФДГ).

Биологическое побочное действие антибактериальных средств:

дисбактериоз;

подавление иммунитета;

реакция бактериолизиса (Яриша-Герксгеймера) ─ терапевтический шок.

Побочные эффекты комплексной природы (аллергические, токсические,

дисбактериоз, гиповитаминоз, суперинфекция, нарушение синтеза белка)

1.Псевдомембранозный энтероколит (аминопенициллины, цефалоспорины IIIII поколения, линкозамиды), стафилококковый энтероколит, холероподобный синдром (при назначении линкомицина, клиндамицина, тетрациклинов и некоторых других препаратов).

2.Коло-аноректальный синдром (при лечении тетрациклином, реже ─ левомицетином, эритромицином): Острый коло-аноректальный синдром чаще всего развивается через 4-5 дней до месяца от начала лечения антибиотиками. Обычно ему предшествует продромальная стадия, которая выражается в том, что за несколько дней до появления коло-аноректальных симптомов больной жалуется на упадок сил, головную боль, отсутствие аппетита и подавленность. Заболевание начинается тупой болью в аноректальной области и зудом вокруг анального отверстия. Вскоре затем появляются потуги и боли. При потугах выделяется слизь и кровь, а при более серьезных поражениях ректосигмоида - псевдомембраны и частицы некротизированной слизистой. Потуги при остром коло-аноректальном синдроме настолько часты, что вынуждает больного к дефекации до 40 раз в сутки. Общее состояние нарушено; иногда наблюдается периферический коллапс.

3.Генито-аноректальный синдром: выражается в покраснении кожи вокруг анального отверстия и половых органов, анальных трещинах, покраснении мошонки, ректальных и вагинальных геморрагиях, жжении, зуде и болях в области заднепроходного отверстия, промежности и половой щели.

Основные положения рациональной антибиотикотерапии (методические рекомендации МЗ РБ, Минск, 1998)

1. Правило соответствия: терапевтические возможности антибиотика должны соответствовать особенностям инфекционной болезни, для лечения которой он применяется. При этом следует учитывать:

тип действия препарата (бактерицидный, бактериостатический);

спектр его действия (широкий, узкий);

механизм действия (ингибирование синтеза бактерицидной стенки, белка, нуклеиновых кислот или фолиевой кислоты, повреждение эндоплазматической мембраны бактерий);

фармакокинетику (распределение в тканях, выведение);

побочные эффекты (токсические, аллергические, биологические)

2. Правило тактического предпочтения: применение антибиотика определяется не только клиническими, но и тактическими показаниями. Следовательно, есть инфекции, при которых антибиотик назначается во всех, даже легких случаях, и инфекции, где антибиотик не назначается, или назначается ограничено.

Назначение антибиотиков обязательно при:

Если при тяжелой инфекции в первые 3-5 суток эффект не достигнут, следует прибегнуть

кантибиотикам резерва.

7.Правило сочетания антибиотиков: синергизм при назначении сочетанной антибиотикотерапии достигается, если:

сочетаются одинаковые по типу действия, но различные по механизму действия антибиотики;

применяются не более 2-х препаратов, т.к. с увеличением их числа побочные эффекты возрастают быстрее, чем терапевтический эффект.

Исключение составляют инфекции с высоко антибиотикорезистентными возбудителями, например, туберкулез. В этих случаях используются сочетания трех и более антибактериальных препаратов с длительным курсом лечения, сопровождающиеся тяжелыми побочными явлениями антибактериальной терапии.

8.Правило сдержанности: в сомнительных ситуациях от антибиотикотерапии лучше воздержаться.

Антибиотикотерапия является химиотерапией, осуществляемой на биологической основе. Она является серьезным и не всегда безопасным вмешательством в биологическую среду больного человека. Только заведомый терапевтический успех покрывает неизбежные отрицательные последствия антибиотикотерапии.

9.Правило длительности антибиотикотерапии:

при циклических, не рецидивирующих инфекциях (например, сыпной тиф) отмена антибиотика осуществляется на 2-3 день успешного лечения;

при циклических рецидивирующих инфекциях (например, брюшной тиф) антибиотикотерапия продолжается столько времени, сколько продолжалась бы болезнь без этиотропного лечения;

при ациклических инфекциях, т.е. склонных к затяжному течению и хронизации, прекращение успешной антибиотикотерапии осуществляется эмпирически на основе клинической оценки заболевания лечащим врачом;

в случае отсутствия терапевтического эффекта бактерицидный антибиотик отменяется или заменяется через трое суток, а бактериостатический ─ через 5 суток безуспешного лечения.

Противогрибковые средства

Для применения в стационарах имеют существенную значимость антимикотики для системного применения в связи с увеличением частоты инвазивных грибковых инфекций (провоцирующие факторы: широкое применение ГКС, инвазивных манипуляций, в т.ч. внутривенных катетеров и т.д.).

На сегодняшний день применение обычного амфотерицина В достаточно ограничено. ЛС имеет широкий спектр действия: кандиды (C.albicans и не-albicans Candida spp.), аспергиллы, гистоплазмы, бластомицеты, мукор, криптококк, кокцидиоид, паракокцидиоид, споротрикс. Но и значительное число побочных реакций: аллергические реакции; диспептические и диспепсические расстройства; лихорадка, озноб; гипотония; нейротоксичность (парезы, тремор, судороги);нефротоксичность ;электролитные расстройства (гипокалиемия, гипомагниемия);гематотоксичность (анемия); местнораздражающее действие (флебиты). До появления новых азолов и эхинокандинов амфотерицин В являлся «золотым» стандартом лечения инвазивных грибковых инфекций (в практике с 1957 г.). Липидная форма Амфотерицина В переносится значительно лучше, однако сегодня средство не рассматривается как препарат выбора у пациентов с полиорганными нарушениями и почечной недостаточностью.

Итраконазол сохраняет значимость при дерматомикозах, при аспергиллезе, практически не проникает через ГЭБ (в отличие от флуконазола). Флуконазол остается препаратом выбора при большинетсве поверхностных и системных микозах: системный кандидоз (менингит, перитонит, сепсис, пневмония и др.), вызванный C.albicans, C.purapsilosis, C.tropicalis, кандидозный вульвовагинит, кандидозный цистит, местный

кандидоз (пищевода, кожи, слизистой рта и глотки), криптококковый менингит у пациентов с ВИЧ-инфекцией, дерматофитозы.

Вориконазол – современный препарат выбора при аспергиллезе, тяжелых системных кандидозах, фузариозе и сцидоспориозе.

Каспофунгин прочно занял место препарата выбора при системных кандидозах у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, нейтропенией.

Анидулафунгин – самый новый препарат группы (и самый дорогой), принципиальных отличий от других эхинокандинов не имеет.

Противовирусныесредства

Классификацияпомеханизмудействия:

1. Средства, препятствующие адгезии вирусов к поверхности клетки и нарушающие этимпроникновениевнее:

ремантадин(флумадин,римантадин);

амантадин.

2.Средства, угнетающиесинтезнуклеиновыхкислот:идоксуридин (керецид,офтан-ИДУ);ацикловир(зовиракс,герпевир,виролекс);ганцикловир(цимевен, цитовене);трифлуридин;рибавирин(виразол);

фоскарнет(фоскавир,триаптен);зидовудин (азидотимидин, ретровир).

3.Средства, угнетающие«сборку»вирионов:

метисазон(эффектинвотношениевирусаоспы).

4. Средства, повышающиерезистентность клетки квирусу:

интерфероны;

индукторыинтерферонов(арбидол, циклоферон).

Классификацияпоприменению:

1. Противогерпетическиесредства:ацикловир,идоксуридин, фоскарнет.

2. Противомегаловирусные химиопрепараты: гацикловир, ацикловир, фоскарнет,

теброфен.

3. Противогриппозныепрепараты:

- ингибиторы вирусного белка М2: ремантадин, мидантан (амантадин); - ингибиторы вирусного фермента нейраминидазы: занамивир, осельтамивир; - ингибиторы вирусной РНК-полимеразы: рибавирин; - разные препараты: арбидол, оксолин.

4. Антиретровирусныехимиопрепараты:

нуклеозидныеингибиторыобратной транскриптазы:зидовудин, ламивудин, ставудин, диданозин,зальцитабин,абакавир;

ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: невирапин, ифавиренц, фоскарнет;

ингибиторыпротеазы ВИЧ:саквинавир, нелфинавир, ампренавир.

5. Средствапривирусномгепатите:рибавирин,α-интерферон, фоскарнет. Ацикловир: производное гуанина. Механизм действия: фосфорилизуется в

организме вирусной тимидинкиназой до монофосфата, затем под влиянием энзимов клеток макроорганизма ─ до трифосфата. Трифосфат ацикловира ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и является ее ложным субстратом. Избирательность действия ацикловира по отношению к зараженным клеткам обусловлена отсутствием в нормальных (неинфицированных клетках) тимидинкиназы. Спектр активности: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, herpes zoster, цитомегаловирус. Применение: местно, в/в, внутрь. Основные побочные эффекты: кристаллизация в почках, повышение уровня мочевины и креатинина

крови, флебиты (при в/в введении), жжение (при местном применении), диспепсия, головная боль, аллергические реакции. Развития резистентности при длительном применении не наблюдается.

Идоксуридин: аналог тимидина. Механизм действия: встраивается в молекулу ДНК, подавляя репликацию отдельных ДНК-содержащих вирусов. Спектр действия: ряд ДНКсодержащих вирусов, в практике ─ против Herpes simplex. Применение: из-за высокой токсичности (подавляет лейкопоэз) при системном применении ─ только местно при герпетической инфекции глаз. Основные побочные эффекты: раздражение и отек век.

Ганцикловир: по структуре близок к ацикловиру, но более токсичен. Механизм действия: в клетках, пораженных ЦМВ, превращается в монофосфат, затем в трифосфат, который тормозит синтез ДНК и репликацию вирусов. Спектр действия: вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Применение: в/в. Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, повреждение гастроинтестинальных клеток, нарушение сперматогенеза.

Теброфен: оказывает вируцидное действие при непосредственном контакте с вирусом. Спектр действия: аденовирусы, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего герпеса. Применение: местно. Показания: заболевания глаз вирусной этиологии, кожи - вирусной или предположительно вирусной этиологии (герпес, красный плоский лишай, опоясывающий герпес, контагиозный моллюск и др.).

Ремантадин: производное амантадина. Механизм действия: блокирует ионные М2- каналы вируса гриппа А, что нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеотид. Спектр действия: вирус гриппа А, вирус клещевого энцефалита. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа А. Основные побочные эффекты: переносится хорошо, возможны аллергические реакции, диспепсия, головокружение, головная боль.

Амантадин: обладает меньшей противовирусной активностью, чем ремантадин. оказывает дофаминэргическое действие, благодаря которому применяется для лечения паркинсонизма.

Занамивир. Механизм действия: ингибирует вирусную нейраминидазу, которая представляет собой гликопротеин, образующийся на поверхности вирусов гриппа типа А и В. Этот фермент способствует попаданию вируса к клеткам-«мишеням» в респираторном тракте. Специфические ингибиторы нейраминидазы (конкурентное, обратимое действие) препятствуют распространению вируса, связанного с инфицированными клетками. Нарушается репликация вируса. Спектр действия: вирус гриппа А и В. Его применяют интраназально или ингаляционно (в порошке) в случае резистентности к осельтамивиру.

Осельтамивир (тамифлю): хорошо всасывается из пищеварительного тракта, быстро гидролизуется (в кишечнике, печени, крови). Выделяется почками. Переносится препарат относительно хорошо. Однако около 15% больных отмечают тошноту, реже возникает рвота, возможна гепатотоксичность, изменение поведения, особенно у подростков.

Рибавирин. Механизм действия: метаболизируется в организме до моно- и трифосфота, конкурентно ингибируещего инозитолмонофосфат дегидрогеназы, что приводит к ингибированию синтеза вирусных РНК и ДНК, не действуя на клетки хозяина. Спектр действия: вирус гриппа А и В, вирусы герпеса, кори, ветряной оспы, вирусы гепатита А, В и С, респираторно-синтициальный вирус. Применение: внутрь, местно. Основные побочные эффекты: снижение АД, нарушение функции щитовидной железы, угнетение кроветворения.

Арбидол. Механизм действия: оказывает специфическое влияние на вирусы (возможно препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами, есть мнение о действии как «фармакологического шаперона»), обладает интерферониндуцирующей и иммуномодулирующей активность, стимулирует

гуморальные и клеточные реакции иммунитета, проявляет антиоксидантное действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Спектр действия: вирус гриппа А и В. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.

Оксолин. Механизм действия: препятствует адгезии и проникновению вируса в клетки (в качестве барьера на слизистой). Спектр действия: аденовирус, вирусы герпеса, вирусы гриппа. Применение: местно. Показания: вирусные заболевания глаз (кератиты, конъюнктивиты), кожи (простой и опоясывающий герпес, остроконечные кондиломы, бородавки), вирусные риниты, профилактика гриппа. Основные побочные эффекты: жжение в месте нанесения.

Зидовудин: аналог тимидина. Механизм действия: фосфорилируясь в клетках, ингибирует обратную транскриптазу ДНК вирусов и избирательно ингибирует репликацию вирусной ДНК. Спектр действия: ретровирусы. Применение: внутрь, в/в (не более 2 нед). Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, кожные проявления, мышечные боли, парестезии, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, увеличение активности ферментов печени. При длительном применении к препарату развивается устойчивость.

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы

Фоскарнет. Механизм действия: блокирует ДНК-полимеразу и обратную транскриптазу ВИЧ. Спектр действия: вирусы простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, ЦМВ, ретровирусы. Применение: местно, в/в. Основные побочные эффекты: нефротоксичность, угнетает кроветворение (меньше, чем ганцикловир), нейротоксичность, диспепсия, аллергические реакции, нарушение минерального и электролитного обмена.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Механизм действия:

связываются непосредственно с обратной транкриптазой ВИЧ, снижая активность каталитического цикла. Основные характеристики данной группы:

потенциальный противовирусный эффект, когда применяются в комбинации с другими антиретровирусными препаратами;

неэффективны при ВИЧ-2;

высокая степень перекрестной резистентности внутри своего класса;

отсутствует перекрестная резистентность с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеазы;

гемато-энцефалитический барьер проницаем для невирапина и ифавиренца. Индинавир. Механизм действия: ингибирует протеазы, участвующие в сборке

вирусного вириона на выходе из пораженной клетки. Спектр действия: протеаза ВИЧ-1, в меньшей степени ─ протеаза ВИЧ-2. Применение: внутрь. Показания: комбинированное лечение ВИЧ-инфекции. Основные побочные эффекты: диспепсия, нефролитиаз, нарушение функции печени и почек, нейтропения, астения, головокружение, бессонница и др. Для профилактики нефролитиаза рекомендуется адекватная гидратация.

Ингибиторы протеазы. Самые высоко активные в отношении ВИЧ-инфекции препараты. Снижают смертность и частоту клинических состояний, определяющих диагноз СПИДа. Побочные эффекты: впервые выявленный сахарный диабет или ухудшение течения уже имеющегося сахарного диабета и гипергликемии (требуется назначение инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов), повышение активности печеночных трансаминаз (при использовании ритонавира и саквинавира, особенно на фоне хронических вирусных гепатитов В и С).

Принципы терапии ВИЧ-инфекции: одновременное назначение нескольких препаратов (наиболее эффективная схема ─ два нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеазы); придерживаться рекомендуемых доз и