Занятие №7 «Невротические, психосоматические и соматоформные психические расстройства».

1. Взаимовлияние психического и соматического в организме человека. Учение о психосоматических расстройствах.

Прежде всего следует помнить, что в клинической картине любого заболевания постоянно сосуществуют признаки соматического неблагополучия и симптомы изменения психики. Психические расстройства и их течение зависят от характера и этапа развития основного заболевания, степени его тяжести, эффективности проводимого лечения, а также от индивидуальных особенностей больного, таких как наследственность, конституция, пол, возраст, состояние защитных сил организма, личностные особенности и наличие дополнительных психосоциальных вредностей. По механизму возникновения различают 4 группы психических расстройств.

Первая группа это психические нарушения как реакция на сам факт заболевания, госпитализацию и связанный с этим отрыв от семьи, привычной обстановки. Основным проявлением такой реакции является различная степень угнетенности настроения с тем или иным оттенком. Одни больные полны мучительных сомнений в эффективности назначенного им лечения, в благополучном исходе болезни и её последствий. У других преобладает тревога и страх перед возможностью серьезного и длительного лечения, перед операцией и осложнениями, вероятностью получения инвалидности.

Вторую группу психических расстройств составляют нарушения, которые являются, как бы, составной частью клинической картины заболевания. Наиболее часто среди этой группы психологических симптомов встречаются астения и эмоциональные расстройства.

Астенические расстройства редко наблюдаются в чистом виде, они сочетаются с тревогой, депрессией, страхами, неприятными ощущениями в теле и ипохондрической фиксацией на своей болезни.

Эмоциональные нарушения при соматических болезнях проявляются снижением настроения с различными оттенками: тревогой, тоскливостью, апатией. В возникновении депрессивных расстройств тесно переплетаются влияние психотравмы (сама болезнь-травма), соматогении (болезни как таковой) и личностных особенностей больного.

Третью группу психических расстройств составляют характерологические (психопатические) нарушения, которые наблюдаются чаще при длительных заболеваниях с хроническим течением и проявляются в заострении личностных особенностей и реакций.

Известно, что больные длительно болеющие становятся угрюмыми, эгоистичными с неприязненным, а иногда враждебным отношением к окружающим. Если такие больные живут в условиях гиперопеки, повышенной заботы, то они становятся еще более эгоцентричными и требующими постоянного внимания. В ряде случаев может нарастать тревожность, мнительность, стеснительность, неуверенность в себе, нерешительность, что заставляет больных вести уединенный образ жизни.

Четвертая группа – это самые тяжелые психические расстройства при соматических заболеваниях: синдромы помрачения сознания и соматогенные психозы. В первом случае речь идет чаще всего об оглушении. Оглушение – симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в более тяжелое состояние - сопор и затем в кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, сахарном диабете и других заболеваниях.

Соматогенные психозы развиваются либо при тяжелых острых заболеваниях с высокой температурой (крупозное воспаление легких, грипп, брюшной тиф) или выраженной интоксикации (острая почечная недостаточность), либо при хронических заболеваниях в терминальной стадии (рак, туберкулез, заболевания почек). При этом у больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса, а также возможно тяжелое нарушение мышления- появляется бред (ложные суждения, не поддающиеся коррекции). Больные не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от характера галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих.

Важным обстоятельством, подчеркивающим необходимость учета психологического аспекта реабилитации является то, что среди этиологических причин многих соматических заболеваний нередко на первом месте находится аффективное напряжение, стресс: конфликты, душевные страдания, потери и др. Такие заболевания принято называть психосоматическими, а нарушения, возникающие в организме под влиянием психических факторов, называют психогенными. К психосоматическим заболеваниям относят ишемическая болезнь сердца, гипертоническую болезнь, бронхиальную астму, язвенную болезнь желудка и 12- перстной кишки, ревматоидный полиартрит и ряд других болезней.

Психосоматические болезни – это болезни нарушенной адаптации (приспособления, защиты) организма. Человек постоянно существует в условиях стресса, т.к. он не изолирован от влияния окружающей среды. Г. Селье утверждал, что даже «спящий человек испытывает стресс... Полная свобода от стресса означает смерть». Однако воздействие внешнего фактора может быть настолько сильным, что защитные силы организма не справляются со стрессом, и возникает болезненное состояние. Граница между реакцией адаптации и болезнью условна и зависит как от силы и длительности самого воздействующего фактора, так и от психологического и физического состояния человека. Адаптационные (приспособительные) возможности у молодого, крепкого, физически здорового, оптимистично настроенного человека гораздо выше, чем у старого, слабого физически, уже не раз подвергавшегося воздействию стрессовых влияний. Именно от исходного состояния зависит, будет или человек активно искать выход из стрессовой ситуации или пассивно обречет себя на «разрушение» ею. Несмотря на то, что все болезни входящие в группу психосоматических разные, их объединяет целый ряд общих признаков.

Начало этих заболеваний провоцируется психическими факторами (психическая травма, эмоциональный стресс), действие которых может быть кратковременным (смерть близкого человека), довольно длительным (конфликт в семье, на работе, болезнь близкого человека) или хроническим (наличие неразрешимых проблем из-за личностных особенностей, комплекса неполноценности, врожденного уродстваи др.). Не только начало заболевания, но и любое обострение (рецедив) болезни связано со стрессовой ситуацией.

Психосоматические болезни возникают у лиц с генетической и конституциональной предрасположенностью. Практически врачам этот факт хорошо известен. В анамнезе у страдающего артериальной гипертонией есть обязательно «гипертоники», язвенной болезнью – «язвенники». Передающаяся по наследству предрасположенность («слабое звено» в организме) объясняет то обстоятельство, что один и тот же эмоциональный стресс вызывает у разных людей различные реакции и заболевания. В тоже время роль психических факторов относительна и широко варьирует у больных с одним и тем же заболеванием, поэтому проблема психосоматических соотношений – одна из наиболее сложных проблем современной медицины. Если в одном случае обнаруживается явное доказательство психогенного происхождения заболевания, то для другого аналогичного случая такое доказательство отсутствует. Например, в этиологии бронхиальной астмы генетическая, аллергическая, инфекционная и эмоциональная составляющие у разных больных могут быть представлены в различных пропорциях.

По данным многих авторов (Зайцев В.П., Сидоров П.И., Смулевич А.Б.) эмоциональные потрясения или длительные конфликты избирательно затрагивают те или иные органы (сердце и сосуды, органы пищеварения, органы дыхания) у людей, принадлежавших к разным личностным типам. Выделяется ряд личностных профилей, предрасполагающих к возникновению конкретного психосоматического заболевания. Личностям типа А, относящимся к группе риска по коронарной болезни («коронарная личность»), свойственны нетерпеливость, беспокойство, агрессивность, стремление к успеху, ускоренному темпу жизни и работы, сдержанность при внешних проявлениях эмоций. Преобладание компульсивных свойств (педантизм, мелочность, стремление к порядку, эмоциональная холодность, застенчивость и одновременно амбициозность) рассматривается в аспекте склонности к язвенной болезни («язвенная личность»). Выделены психологические профили и, даже, существуют типологии язвенных, раковых больных, больных страдающих артритом и т.д. И это еще одно обстоятельство, указывающее на важность учета психологического аспекта в реабилитации.