1

Буковинський державний медичний університет

«ЗАТВЕРДЖЕНО»

на методичній нараді

кафедри сімейної медицини

«_____»__________________2006 р.

Протокол №

Зав. кафедри, професор

С.В.Білецький

Методичні вказівки до практичного заняття для лікарів інтернів 1-го року навчання

“ Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі ”

Навчальний предмет:

терапія

зі спеціальності

“загальна практика-

сімейна медицина”,

3 години

методичну розробку підготував

д.мед.н., професор Білецький С.В.

Чернівці, 2006

І. Тема: Ускладнення інфаркту міокарда: cерцева астма, набряк легень, кардіогенний шок, аритмії. Діагностичні критерії, невідкладна допомога на догоспітальному етапі

II. Навчальна мета заняття: Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів у проведенні диференційного діагнозу між різними ускладненнями інфаркту міокарда та їх диференційованого лікування. Поглибити рівень знань та вмінь лікарів-інтернів із надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоці.

Знати:

• основні клінічні ознаки ускладнень інфаркту міокарда

• методи діагностики ІХС

• основні групи захворювань, з якими необхідно диференціювати інфаркт міокарда та його ускладнення:

• інші захворювання серцево-судинної системи

• ревматологічні захворювання

• бронхо-легенева патологія

• гостра та хронічна патологія черевної порожнини

• ендокринна патологія

• патологія інших систем і органів

• принципи надання невідкладної допомоги при серцевій астмі, набряку легень та кардіогенному шоку

Вміти:

• скласти схему диференційного діагнозу при різних формах інфаркту міокарда та його ускладеннях

• інтерпретувати основні лабораторні, інструментальні, променеві, радіологічні, УЗД методи обстеження хворих з ІХС. Визначити показання та протипоказання для їх проведення

• сформулювати обгрунтований клінічний діагноз згідно до вимог класифікації

• призначити диференційоване лікування в залежності від захворювання, його варіанту перебігу та супутніх захворювань, виписати рецепти

• визначити тактику сімейного лікаря поліклініки на різних етапах спостереження

• визначити тактику питань МСЕ, працевлаштування, профілактики.

• надавати невідкладну допомогу

Опанувати практичні навички:

• опитування та проведення фізичного дослідження хворого

• постановка попереднього діагнозу та складання плану обстеження хворих

• клінічне трактування даних лабораторного, інструментального, променевого, УЗД та інших методів дослідження

• проведення дифренційного діагнозу

• призначення диференційованого лікування в залежності від віку пацієнта, етапу обстеження

• вміння офомляти документацію при направленні на МСЕК

• вміння надавати усі види медичної та долікарської допомоги при кардіогенній астмі, набряку легень та кардіогенному шоку

ІІІ. Зміст теми заняття:

Тільки в ¼ випадків інфаркт міокарду перебігає без ускладнень. Серед ускладнень найбільш часто зустрічаються аритмії, серцева недостатність, кардіогенний шок, набряк легень, серцева астма, емболії в малому і великому колах кровообігу, гостра аневризма серця, розрив серця, післяінфарктний синдром (Дреслера).

Кардіогенний шок (КШ) – це гостра лівошлуночкова недостатність, що є наслідком вкрай тяжкого стану хворого, в основному, при інфаркті міокарда. Різке погіршення кровопостачання органів і тканин при КШ пов’язано з наступними факторами: зниження серцевого викиду; зменшення ОЦК; звуження периферичних артерій, відкриття артеріовенозних шунтів, розлади капілярного кровотоку внаслідок внутрішньосудинної коагуляції.

Виділяють три форми КШ: рефлекторний, справжній кардіогенний і аритмічний.

Рефлекторний шок (колапс) – в основі лежить больовий синдром, інтенсивність якого досить часто не пов’язана з обсягом ураження міокарда. При цьому порушується судинний тонус, підвищується проникливість капілярів і пропотівання плазми в інтерстицій, виникає дефіцит ОЦК. Даний варіант патології може посилити брадикардія, особливо характерна для задньої локалізації інфаркту міокарда, що викликає ще більше зменшення хвилинного об’єму серця і подальший спад АТ. Досить легко корегується знеболювальними, судинними засобами (мезантоном) та інфузійною терапією.

Справжній КШ – в його основі лежить загибель значної маси міокарда лівого шлуночка (40% і більше) при обширних інфарктах міокарда. Розвиваються глибокі порушення кровопостачання всіх органів і тканин, розлади мікроциркуляції і утворення мікротромбів (ДВЗ-синдром). Порушуються функції головного мозку, розвивається явище гострої ниркової і печінкової недостатності. Зниження АТ різко погіршує коронарний кровоток, що призводить до розширення зони некрозу міокарда.

Аритмічний шок (колапс) розвивається внаслідок пароксизму тахіаритмії, шлуночкової тахікардії, гостро виникаючої повної АВ-блокади. Порушення гемодинаміки при аритмічному шоці обумовлені зміною частоти скорочень шлуночків. Лікування порушень ритму серця, як правило, купірує ознаки шоку.

Клінічно при всіх видах кардіогенного шоку відмічаються наступні ознаки: типова клініка гострого інфаркту міокарда з характерними ознаками ЕКГ, сплутана свідомість, адинамія, шкірні покриви сірувато-бліді, вкриті холодним липким потом, акроціаноз, задишка, тахікардія, значна гіпотензія в поєднанні зі зменшенням пульсового тиску, олігурія. Летальність при КШ досягає 80% і більше.

Лікування кардіогенного шоку є складною задачею. Ранній початок лікування КШ - передумова успіху.

Принципи лікування кардіогенного шоку:

1. Адекватне обезболювання. Найбільш ефективним є використання нейролептанальгезії.

2. Нормалізація ритму серця. Стабілізація геодинаміки неможлива без ліквідації порушень ритму серця. Найбільш ефективним способом купірування тахіаритмії при низькому АТ є електроімпульсна терапія, брадикардії – ендокардинальна кардіостимуляція. Вибір антиаритмічних препаратів залежить від виду аритмії.

3. Підсилення інотропної функції міокарда з допомогою симпатоміметичних амінів.

4. Неспецифічні протишокові заходи:

   • преднізолон - 100-120 мг внутрішньовенно струменево;

   • гепарин – 10 000 ОД внутрішньовенно струменево;

   • натрію гідрокарбонат – 100мл 7,5%-ного розчину внутрішньовенно краплинно;

   • реополіглюкін – 200-400мл внутрішньовенно краплинно (протипоказано при поєднання КШ з набряком легень);

   • інгаляція кисню.

Лікування рефлекторної форми КШ починають з обезболюючої терапії (наркотики). Для збільшення притоку крові з периферії піднімають на 15-20⁰ ноги хворого і залишають їх у цьому положенні. Потім вводять симпатоміметичні аміни (мезатон 1%-ний розчин 0,5-1 мл або норадреналін 0,2%-ний розчин 2 мл внутрішньовенно краплинно; мезатон можна вводити і підшкірно).