Тема: "ведення пацієнта зі стабільною стенокардією та безбольовою формою іхс"

РОЗДІЛ ДІЯЛЬНОСТІ

КЕРІВНИЦТВА ДО ДІЙ

Привітання

Привітайтеся та відрекомендуйтеся хворому

Знайомство

Зберіть паспортні дані хворого (П.І.Б., стать, вік, місце проживання, місце роботи та спеціальність)

Скарги хворого на момент обстеження

-Визначте та деталізуйте скарги хворого.

При визначенні скарг хворого зверніть увагу на наявність дискомфорту або болю за грудиною. З'ясуйте характер болю

1. давлячий,

2. пекучий,

3. стискаючий.

Наявність характерної іррадіації болю:

1. в плече, в руку, аж до кисті, (інколи в обидві), ліву лопатку,

   

   рідше

2. в спину,

3. в шию,

4. в нижню щелепу і зуби,

Наявність атипової клініки стенокардії:

1. болю у місцях іррадіаціїї ( між лопатками, під лівою лопаткою, в нижній щелепі в лівій руці),

2. напади оніміння лівої кисті,

3. напади нестачі повітря,

4. angina decubitas (у хворих з лівошлуночковою недостатністю в горизонтальному положенні).

Визначте наявність зв’язку болю з фізичним або емоційним навантаженням, виникненням в холодну та вітряну погоду, після споживання великої кількості їжі.

Встановіть тривалість больового нападу: приблизно 5-10 хв., (не більше 15 хв.), поведінку хворого під час нападу (зупиняється, продовжує йти); чи супроводжується напад слабкістю, нудотою, тривогою.

Які лікарські засоби хворий використовує з метою припинення нападу, які з них ефективні, чи зникає біль через 1-2 хв. після припинення навантаження або сублінгвального прийому нітрогліцерину.

Діагностичні критерії (ЄТК, 2006):

1. Типова стенокардія

2. Атипова (можлива) стенокардія

3. Некардіальний біль в грудній клітині

Характерні ознаки:

• загрудинний дискомфорт має специфічний характер і тривалість;

• виникає під час фізичного навантаження або емоційного стресу;

• зникає у стані спокою та/або після прийому нітрогліцерину.

Має дві з вищезазначених ознак.

Немає жодної або наявна одна з вищезазначених ознак.

Індивідуальний та сімейний анамнез, опитування за органами та системами

(схема 2)

Виясніть динаміку захворювання, проведіть опитування за органами та системами.

При опитуванні зверніть увагу на відомості відносно:

1. Віку, у якому виникла стенокардія;

2. Наявності перенесених інфарктів міокарда, нестабільної (прогресуючої) стенокардії.

3. Наявності транзиторних порушень ритму і провідності серця;

4. Наявності ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з перенесеним інфарктом міокарду:

• задишки, втомлюваності, серцебиття, важкості у правому підребер'ї, набряків нижніх кінцівок.

5. Наявності факторів ризику:

А. Що не модифікуються:

• вік (чоловіки > 45 років, жінки > 55 років),

• обтяжена спадковість.

B. Що модифікуються:

• артеріальної гіпертензії;

• цукрового діабету;

• куріння;

• ожиріння;

• гіподинамія;

• гіперхолестеринемія.

С. Інші фактори ризику:

• фібриногену;

• гомоцистеїну;

• інсулінорезистентність;

  

• метаболічний синдром;

• рівень антиоксидантів.

6. Наявність чинників, що можуть сприяти розвитку стенокардії:

• анемії;

• тахіаритмії;

• тиреотоксикозу;

• підвищення температури тіла;

7. Наявності АГ, вад серця (зокрема, аортального клапану), ураження аорти (аортиту), гіпертрофічної кардіоміопатії.

8. Наявності симптомів, що можуть свідчити про атеросклеротичне ураження периферичних артерій:

• переміжна кульгавість;

• похолодання кінцівок.

9. Попереднього лікування:

• препаратів, які використовувались регулярно;

• ефективність попереднього лікування;

• побічних ефектів при попередній терапії.

Фізикальне обстеження

При обстеженні хворого оцініть:

1. масу тіла, індекс маси тіла (ІМТ) за формулою: маса тіла(кг)/зріст² (м);

2. окружність талії;

При обстеженні хворого зверніть увагу на наявність:

1. ознак хронічної серцевої недостатності у хворих з попереднім інфарктом міокарду:

• задишки, серцебиття; набряків на нижніх кінцівках, набрякання і пульсації яремних вен, збільшення печінки і асциту;

2. ознак атеросклеротичного ураження периферичних артерій:

• похолодання кінцівок;

• відсутність, ослаблення або асиметрія пульсу.

Визначте характеристики пульсу.

Виміряйте АТ на обох руках (див. методику вимірювання в темі "Ведення пацієнта з артеріальною гіпертензією").

При проведенні пальпації та перкусії зверніть увагу на локалізацію верхівкового поштовху, його характеристики, розміри серця.

При проведенні аускультації перевірити наявність:

1. минущих ІІІ –IV додаткових тонів; систолічного шуму на верхівці (шум мітральної регургітації) при розвитку дилатації лівого шлуночка у хворих з попереднім інфарктом міокарду;

2. порушення серцевого ритму.

План обстеження

(схема 2)

Складіть план обстеження хворого з метою діагностики, диференційної діагностики, діагностики наявних ускладнень, стратифікації ризику з урахуванням обов'язкових методів, а також додаткових методів обстеження, показаних конкретному пацієнту (див. далі)

Методика реєстрації ЕКГ

Електрокардіограма (ЕКГ) — це запис коливань різниці потенціалів, що виникають на поверхні збудливої тканини або провідного середовища, що оточує серце при розповсюдженні хвилі збудження по серцю. Для отримання якісного запису ЕКГ потрібно ретельно дотримуватись деяких загальних правил її реєстрації.

ЕКГ реєструють в спеціальному приміщенні, яке не повинно знаходитись близько від джерел електричних полів: електромоніторів, фізіотерапевтичних та рентгенівських кабінетів, розподільних електрощитів, тощо. Кушетка повинна знаходитись на відстані не менше 1,5 – 2 м від проводів електромережі. Доцільним є екранувати кушетку, підклавши під пацієнта-ковдру з вшитою металевою сіткою, яка повинна бути заземлена. Дослідження проводиться після 15-20 хвилинного відпочинку і не раніше, ніж через 30 хвилин після прийому їжі. Хворий повинен бути до поясу роздягнений, гомілки також повинні бути звільнені від одягу. Запис ЕКГ звичайно проводиться в лежачому положенні на спині, що дозволяє досягти максимального розслаблення м'язів хворого.

Накладіть на внутрішню поверхню гомілок та передпліч в їх нижній третині за допомогою гумових стрічок 4 пластинчастих електроди, а на груди встановіть 1 чи декілька (при багатоканальному записі) грудних електродів, використовуючи гумову грушу-присоску. Для поліпшення якості ЕКГ та зменшення кількості наведених струмів забезпечте гарний контакт електродів із шкірою. Знежирите шкіру спиртом в місцях накладання електродів; при значному оволосінні шкіри змочіть місця накладання електродів мильним розчином; вкрийте електроди шаром спеціального тонкопровідного гелю, який дозволяє максимально знизити міжелектродний опір. До кожного електроду на кінцівках та на грудній клітині приєднайте провід, що йде від електрокардіографа та який має визначений колір: права рука - червоний, ліва рука - жовтий, ліва нога -зелений та права нога - чорний, грудний електрод - білий колір. Якщо електрокардіограф 6-ти канальний, який дозволяє одночасно реєструвати ЕКГ в 6 грудних відведеннях, до V₁, підключіть провід, що має червоний колір, до V₂ - жовтий, до V₃ - зелений, до V₄ - коричневий, до V₅ - чорний і до V₆ - синій або фіолетовий. Грудні відведення, що були запропоновані Wіlson в 1934 році мають наступну локалізацію:

• V₁ - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по правому краю грудини;

• V₂ - активний електрод, який встановіть в четвертому міжребер'ї по лівому краю грудини;

• V₃ - активний електрод, який знаходиться між другим і четвертим електродом, приблизно на рівні четвертого ребра по лівій парастернальній лінії;

• V₄ - активний електрод, який встановіть в п'ятому міжребер'ї по лівій грудинно-ключичній лінії;

• V₅ - активний електрод, який розмістіть на тому ж горизонтальному рівні, що і V₄ по лівій пахвовій лінії;

• V₆ - активний електрод, який встановіть по лівій серединнопахвовій лінії на тому ж горизонтальному рівні, що і електроди відведень V₄ та V₅.

Перед тим, як розпочати запис ЕКГ, на всіх каналах електрокардіографа встановіть однакове підсилення електричного сигналу. Для цього в кожному електрокардіографі є можливість подачі на гальванометр стандартної калібровочної напруги, яка дорівнює 1 mV. Звичайно підсилення кожного з каналів підбирається таким чином, щоб напруга 1 mV викликала відхилення гальванометра та реєстраційної системи, яке дорівнює 10 мм. Для цього в положенні перемикача відведень «0» відрегулюйте посилення електрокардіографа та зареєструйте калібровочний мілівольт. При необхідності можна змінити підсилення: зменшити при дуже великій амплітуді зубців ЕКГ (1 mV = 5мм) або збільшити при їх малій амплітуді (1 mV = 15 або 20 мм).

Запис ЕКГ здійснюйте при спокійному диханні. Спочатку запишіть ЕКГ в стандартних відведеннях (І, II, IIІ), потім в підсилених відведеннях від кінцівок (аVR, аVL, аVF) та грудних відведеннях (V₁ - V₆). В кожному відведенні записуйте не менше, ніж 4 серцеві цикли РQRST. ЕКГ реєструйте при швидкості руху паперу 50 мм⋅с^-1 . Меншу швидкість (25 мм⋅c^-1) використовують при необхідності більш довготривалого запису ЕКГ, наприклад, для діагностики порушень ритму. Зразу ж після закінчення дослідження на паперовій стрічці запишіть прізвище, ім'я та по-батькові пацієнта, його вік, дату та час дослідження.

Лабораторне та інструментальне дослідження

обов'язкові методи (АКУ, 2007; ЄТК, 2006)

(схема 2)

1. Оцініть рівні:

• глюкози натще;

• гемоглобіну та гематокриту;

• загального холестерину (ХС), холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ), холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ), тригліцеридів у сироватці крові. Цільовий рівень загального холестерину < 4,5 ммоль/л, ХС ЛПВЩ > 1 ммоль/л для чоловіків і > 1,3 ммоль/л для жінок, а ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л, у осіб високого ризику: обтяжена спадковість, цукровий діабет, інфаркт міокарду або інсульт в анамнезі – 1,8 – 2,0 ммоль/л, тригліцеридів < 2,5 ммоль/л;

• загального білірубіну, АЛТ, АСТ;

• креатиніну, калію, натрію у сироватці крові.

2. Проаналізуйте загальний аналіз сечі.

3. Проаналізуйте ЕКГ у 12 відведеннях (у стані спокою та під час ангінозного нападу), зверніть увагу на наявність :

• горизонтальної або косонисхідної депресії сегмента ST (субендокардіальна ішемія) ≥1 мм, або елевації сегменту ST ≥ 1 мм (субепікардіальна ішемія, що характерна для вазоспастичної стенокардії);

• ознаки рубцевих змін перенесених ІМ (патологічний Q, негативний T);

• порушення ритму та провідності серця;

• ознаки гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній гіпертензії);

• неспецифічні зміни сегмента ST і зубця Т (негативний, низькоамплітудний, двохфазний).

4. Проаналізуйте дані рентгенографії органів грудної клітки. Зверніть увагу на наявність ознак ураження легень, кардіомегалії.

5. Проаналізуйте результати ЕхоКГ у стані спокою і зверніть увагу на наявність:

• регіонарних порушень скоротливості ЛШ, транзиторних (зона гіпо/акінезії під час нападу стенокардії) чи постійних (в зоні післяінфарктного кардіосклерозу), хронічної аневризми лівого шлуночку;

• ознак систолічної та/або діастолічної дисфункції лівого шлуночку;

• гіпертрофії лівого шлуночку (при супутній артеріальній гіпертензії, аортальному стенозі, гіпертрофічній кардіоміопатії).

6. Проаналізуйте результати тесту з дозованим фізичним навантаженням –велоерометрії або тредміл-тесту (за його наявності в історії хвороби), фармакологічних проб.

Тест з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія або тредміл-тест, рис. 1, рис.2):

1. позитивний – поява під час фізичного навантаження ознак субендокардіальної ішемії на ЕКГ, що супроводжується або ні типовим ангінозним нападом;

2. негативний – за умови досягнення субмаксимальної ЧСС (85-90%) та відсутності змін на ЕКГ;

3. неінформативний – тест, що був припинений до досягнення хворим субмаксимальної ЧСС внаслідок кардіалгії, задишки, значного підвищення АТ, порушення ритму та провідності, тощо, при відсутності ішемічних змін на ЕКГ.

Абсолютні протипоказання до проведення тесту:

• інфаркт міокарда перші 2 доби,

• нестабільна стенокардія високого ризику,

• шлуночкові порушення ритму, що загрожують життю та не контролюються медикаментозно,

• симптомний аортальний стеноз,

• ХСН ІІІ – IV ФК,

• тромбози та тромбоемболії,

• гострий міокардит або перикардит,

• розшарування аорти,

• гостре порушення мозкового кровообігу.

І ФК стенокардії – ознаки ішемії з'являються у хворого при навантаженні > 125 Вт або > 9 Мет.

ІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 100 – 125 Вт або 6 – 9 Мет.

ІІІ ФК стенокардії – хворий виконує навантаження 50 – 100 Вт або 4 – 6 Мет.

ІV ФК стенокардії – хворий виконує навантаження < 50 Вт або < 4 Мет.

7. Проведіть аналіз даних, отриманих при обстеженні хворого за допомогою методів лабораторної і інструментальної діагностики (при їх наявності в історії хвороби).

8. Проаналізуйте результати рентгеноконтрастної коронаровентрику-лографії (КВГ). КВГ показана при:

• стабільній стенокардії напруження ІІІ – IV ФК для вирішення питання про реваскуляризацію міокарда;

• усі випадки перенесеної шлуночкової тахікардії та раптової клінічної смерті;

• відновлення стенокардії у ранні терміни після хірургічної реваскуляризації (високий ризик рестенозів);

• в неінформативних випадках після неінвазивного обстеження у хворих з високою вірогідністю ІХС.

Лабораторне та інструментальне дослідження

(додаткові методи) (ЄТК, 2006; АКУ, 2007)

(схема 2)

Проведіть аналіз даних обстеження:

1. Коагулограми;

2. Добового моніторингу ЕКГ (показаний при підозрі на наявність порушень серцевого ритму, можливій вазоспастичній стенокардії);

3. Стрес-ЕхоКГ з добутаміном та дипіридамолом. Тест з добутаміном, дипіридамолом вважається позитивним у разі появи ішемічних змін на ЕКГ і зон гіпо/акінезії одного і більше сегментів лівого шлуночка;

4. Фармакологічних проб, що провокують коронароспазм (з ацетилхоліном, ергометрином);

5. Перфузійної сцинтіграфії міокарда з ²⁰¹Tl або ^99mTc (виявлення гіпоперфузії міокарда, що характеризується регіонарним зниженням накопичення радіонукліду);

6. Мультиспіральної комп'ютерної томографії (виявлення відкладань кальцію в коронарних артеріях і кількісне визначення поширеності кальцинозу). Застосовується як скринінг метод – виявлення пацієнтів з підвищеним ризиком клінічно значущої ІХС. Відсутність кальцинатів не виключає гемодинамічно значущий атеросклероз. Рутинне проведення для дагностики стабільної стенокардії не рекомендується.

7. Мультиспіральна комп'ютерна томографія з контрастуванням коронарних артерій шляхом внутрішньовенного болюсного введення контрасту. Рекомендується застосовувати у хворих з низькою (< 10%) ймовірностю ІХС за даними клінічної картини і сумнівними пробами навантажувальних тестів або стрес-тестів.

8. Магнітно-резонансної томографії (візуалізація просвіту аорти, коронарних артерій) з використанням болюсного внутрішньовенного введення контрастів на основі гадолінія.

9. Внутрішньосудинного ультразвукового дослідження коронарних артерій (використовується для оцінки розміру і структури бляшки в коронарних артеріях).

10. Оцініть рівні:

    • маркерів некрозу міокарду (при підозрі на гострий коронарний синдром);

    • рівнів гормонів щитовидної залози;

    • тесту з навантаженням глюкозою.

Стратифікація ризику серцево-судинних захворювань

(Схема 1, Табл. 1)

На підставі віку, статі, рівня артеріального тиску, загального холестерину крові, тютюнопаління оцініть ризик "кінцевих точок" атеросклеротичного ураження – раптової серцевої смерті, інфаркту міокарда, інсульту протягом 10-річного періоду (на підставі шкали SCORE: Systemic Coronary Risk Evaluation – Систематичне оцінювання коронарного ризику).

Визначення прогнозу пацієнта

Летальність коливається в межах 0,3 – 8% на рік. Прогноз погіршується при поширеному атеросклеротичному ураженні коронарних артерій, появі ішемії міокарда при невеликій потужності фізичного навантаження (< 25 Вт), значній систолічній дисфункції ЛШ (фракція викиду нижче 35%), перенесеному ІМ, цукровому діабеті.

При вазоспастичній стенокардії у разі відсутності органічних змін коронарних артерій ризик смерті та інфаркту міокарда невеликий. Частота коронарної смерті складає близько 0,5% на рік, але значно зростає, коли спазм виникає в місцях стенозу коронарних артерій.

При коронарному синдромі Х прогноз для життя сприятливий (по відношенню до інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті та серцевої недостатності); поганий по відношенню до якості життя.

Оцінка працездатності

Оцініть працездатність хворого, виходячи з рекомендацій Клінічного протоколу ведення хворих із стабільною стенокардією:

1. Хворі із стабільною стенокардією І та ІІ ФК – працездатні, підлягають амбулаторному обстеженню та лікуванню в поліклініках за місцем проживання. Щорічне обов'язкове обстеження, при необхідності – обстеження і корекція терапії частіше одного разу на рік.

2. Більшість хворих із стабільною стенокардією ІІІ та IV ФК повинні бути направлені на МСЕК у зв'язку з втратою працездатності.

Формулювання діагнозу

На підставі анамнезу, даних фізикального обстеження, результатів лабораторного та інструментального дослідження сформулюйте діагноз, вкажіть функціональний клас стабільної стенокардії напруження (схеми 1, 2, 4).

Зразки діагнозів:

• ІХС. Стабільна стенокардія напруження ІІІ ФК. Стенозуючий атеросклероз ПКА 90% (коронарографія 25.09.2009). Стентування ПКА (25.01.2010.).СН І стадії, зі збереженою систолічною функцією лівого шлуночка.

• ІХС. Стабільна стенокардія напруження ІV ФК. Стенокардія спокою. Післяінфарктний кардіосклероз (Q-ІМ передньої стінки ЛШ – 28.01.2010). Хронічна аневризма ЛШ. СН ІІА стадії із систолічною дисфункцією ЛШ.

• ІХС. Безбольова форма. Шлуночкова екстрасистолічна аритмія (ІІ клас за Лаун). Стенозуючий атеросклероз ПМША (коронарографія – 10.04.2010). СН 0 стадії.

• ІХС. Вазоспастична стенокардія (коронарографія 5.03.2010). СН 0.

План лікування

(схеми 5 та 6)

Складіть план лікування, який повинен включати немедикаментозну та медикаментозну терапію.

Немедикаментозна терапія

Модифікація способу життя

Дайте рекомендації стосовно модифікації способу життя згідно виявленим у хворого факторам ризику серцево-судинного ускладнення, які модифікуються:

• зменшити вагу тіла за наявності ожиріння або надлишкової маси тіла;

• зменшити вживання алкоголю;

• збільшення фізичної активності з урахуванням тренованості хворого і тяжкості серцево-судинного захворювання: динамічні фізичні вправи (30 хвилин на день, щонайменше 5 днів на тиждень);

• обмежити вживання кухонної солі до 6 г/добу;

• відмовитися від паління;

• середземноморська дієта (фрукти, овочі, морська риба, знежирені молочні продукти, біле м'ясо птиці). Обмежити вживання жирів тваринного походження та холестерину. При надлишковій масі тіла обмеження калоражу.

• прийом 1 г на добу ω-3 поліненасичених жирних кислот знижує ризик раптової смерті хворих, що недавно перенесли інфаркт міокарда.

Медикаментозна терапія

Вибір тактики медикаментозної терапії

(Схема 6)

1. На підставі визначеної групи ризику пацієнта, який раніше не отримував антиангінальну терапію, прийміть рішення про необхідність початку медикаментозної терапії (в залежності від функціонального класу стенокардії) і проведення КВГ для більш точної стратифікації ризику та оцінки необхідності проведення реваскуляризації міокарда.

2. Визначте цільовий рівень АТ для даного пацієнта і забезпечте адекватне лікування АГ.

3. Визначте необхідність лікування асоційованих факторів ризику (АГ, цукрового діабету, дисліпідемії).

4. Оцініть наявність показів та протипоказів для призначення антиангінальних, антигіпертензивних, антитромбоцитарних препаратів і статинів.

Антитромбоцитарна терапія:

а) Ацетилсаліцилова кислота (АСК), (аспірин

75-150 мг/добу)

б) Клопідогрель

75 мг/добу

Механізм дії: а) АСК незворотньо пригнічує тромбоцитарну циклооксигеназу-1 (ЦОГ - 1) і, таким чином, продукцію тромбоксану А₂, що призводить до зменшення агрегації тромбоцитів;

Дані доказової медицини: АСК на 33% знижує ризик серцево-судинних ускладнень.

Показана всім хворим на стабільну стенокардію за відсутності протипоказань.

Протипоказані при: гіперчутливості, геморагічному діатезі, розшаруванні аорти, ерозивно-виразкових захворюваннях шлунково-кишкового тракту, шлунково-кишковій кровотечі, гострій нирковій або печінковій недостатності, гіпопротромбінемії, дефіциті вітаміну К, тромбоцитопенії, вагітності (І і ІІІ триместр), лактації.

Механізм дії: б) клопідогрель неконкурентно блокує рецептори тромбоцитів до АДФ зменшує агрегацію тромбоцитів.

Показання: використовують при непереносимості аспірину, або при наявності протипоказань до його призначення. У хворих з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень (множинним ураженням коронарних артерій), а також для профілактики рестенозів після реваскуляризації застосовується комбінована терапія АСК (доза не повинна перевищувати 100 мг) з клопідогрелем.

Протипоказання: підвищена чутливість до препарату, важкі захворювання печінки, гостра кровотеча, хірургічне втручання, вагітність і лактація, дитячий вік до 18 років.

Бета-адреноблокатори (без внутрішньої симпатоміметичної активності):

• метопролол

50-200 мг/добу

• бісопролол

5-10 мг/добу

Механізм дії: зменшення ЧСС та скоротливості, зниження артеріального тиску зниження потреби міокарда в кисні, підвищення толерантності до фізичних навантажень.

Дані доказової медицини: знижують ризик розвитку серцево-судинної смерті та інфаркту міокарда у хворих після інфаркта на 30%.

Показані: показані всім хворим на стабільну стенокардію, що не мають протипоказань. Дозу визначають у спокої (рекомендоване зниження ЧСС до 55-60 ударів за 1 хв).

Протипоказані при бронхіальній астмі, атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня, синусовій брадикардії (< 50 уд/хв), артеріальній гіпотензії (САТ < 90 мм рт.ст.), декомпенсованій застійній серцевій недостатності. Відносно протипоказані при ураженнях периферичних судин, метаболічному синдромі та порушеннях толерантності до глюкози, хронічному обструктивному захворюванні легень.

• Івабрадин

5-15 мг/добу

Механізм дії: селективно пригнічує пейсмекерний потік клітин синусового вузла через І_f канали та має негативний хронотропний ефект як у стані спокою, так і під час фізичного навантаження антиангі-нальний ефект.

Показання: Доцільно використовувати при непереносимості β-адреноблокаторів у хворих з синусовим ритмом.

Дані доказової медицини: знижує ризик інфаркту міокарда у хворих на стабільну стенокардію.

Протипоказання: гіперчутливість, синдром слабкості синусового вузла, синоатріальна блокада, брадикардія, тяжка печінкова недостатність, вагітність, лактація, дитячий і підлітковий вік до 18 років, кардіогенний шок, виражена артеріальна гіпотензія, наявність штучного водія ритму, AV-блокада ІІІ ступеня.

Блокатори кальцієвих каналів (БКК):

• амлодипін

5-10 мг/добу,

• верапаміл

120-360 мг/добу,

• дилтіазем

120-540 мг/добу

Механізм дії:а) зменшення ЧСС та скоротливості міокарду (верапаміл, дилтіазем) зниження потреби міокарда в кисні; б) зменшення післянавантаження, системна вазодилатація зниження потреби міокарда в кисні; в) коронарна вазодилатація.

Дані доказової медицини: здатність БКК покращувати прогноз у хворих з стабільною стенокардією не доведена. За зменшенням симптомів та підвищенням толерантності до фізичного навантаження співставні з β-адреноблокаторами.

Показані за непереносимості чи недостатньої ефективності β-адреноблокаторів у вигляді моно- або комбінованої терапії. В останньому випадку застосовують дигідропиридинові похідні (амлодипін). Препарати вибору при вазоспастичній стенокардії.

Протипоказані при гіперчутливості, артеріальній гіпотензії (САТ нижче 90 мм рт.ст.), кардіогенному шоці, гострому інфаркті міокарда, гострій серцевій недостатності, нестабільній стенокардії, вираженому аортальному стенозі, вираженому порушенні функції печінки, періоді вагітності і годування груддю, в дитячому віці (для всіх БКК). Верапаміл та дилтіазем також протипоказані при вираженій брадикардії (ЧСС<50 за 1 хвилину), синдромі слабкості синусового вузла (якщо не імплантований електрокардіостимулятор), WPW-синдромі, атріо-вентрикулярній блокаді ІІ-ІІІ ступеня. Верапаміл не можна застосовувати також при синоатріальній блокаді, синдромі Морганьї-Адамса-Стокса, дигіталісній інтоксикації, ширококомплексній шлуночковій тахікардії.

Нітрати короткої дії: (для попередження нападів стенокардії)

• нітрогліцерин

0,5 мг під язик,

• ізосорбіда динітрат

аерозоль

Механізм дії: 1) венодилатація зменшення діастолічного наповнення серця (зниження внутрішньосерцевого тиску), дещо дилатують периферичні артерії, внаслідок чого зменшуються артеріальний тиск і післянавантаження і знижується потреба міокарда в кисні;

2) підвищують перфузію субепікардіальних шарів, усувають спазм коронарних артерій (коронародилатація підвищення доставки кисню).

Дані доказової медицини: мають тільки симптоматичну дію і не впливають на прогноз.

Протипоказані при гіперчутливості, гіпотензії, колапсі, інфаркті міокарду правого шлуночка, первинній легеневій гіпертензії, крововиливі у мозок, травмі голови, підвищеному внутрішньочерепному тиску, церебральній ішемії, тампонаді серця, вираженому аортальному стенозі, ізольованому мітральному стенозі, констриктивному перикардиті, закритокутовій глаукомі, вагітності, лактації.

Нітрати пролонгованої дії:

• ізосорбіда динітрат

10-20 мг 2-3 р/добу

Нітрати пролонгованої дії показані для зменшення симптомів в комбінації з β-адреноблокаторами або блокаторами кальцієвих каналів, у разі їх неефективності.

Викликають толерантність, а тому доцільно робити "безнітратні" інтервали.

Протипокази: як для нітратів короткої дії.

Статини (Інгібітори ГМГ-КоА редуктази):

• симвастатин

20-80 мг х 1раз/добу;

• аторвастатин

10-80 мг х 1 раз/добу

Механізм дії: специфічно пригнічують ативність ферменту 3-гідрокси-3-метилглютарилредуктази, коферменту КоА-редуктази, що каталізує біосинтез холестерину в печінці. Поліпшують ендотеліальну функцію, пригнічують запалення, попереджають дестабілізацію і сприяють ''пасивації'' нестабільних бляшок; зменшують агрегацію тромбоцитів і еритроцитів, концентрацію фібриногену.

Дані доказової медицини: на 30% зменшують ризик тяжких серцево-судинних подій (інфаркту міокарда та інсульту), зменшують загальну смертність на 12%, зменшують необхідність в хірургічній реваскуляризації міокарда.

Протипоказані при гіперчутливості, гострому порушенні функції печінки, важкій нирковій недостатності, вагітності, лактації, дитячому віці.

Фібрати:

• фенофібрат

100 мг х 2 р/доб

гемфіброзил

600 мг х 2 р/доб

Механізм дії: стимулюють активність ліпопротеінліпази, посилюють окислення жирних кислот у печінці, швидкість катаболізму ЛПДНЩ і підвищують рівень ЛПВЩ, знижують секрецію ЛПДНЩ. Фібрати (окрім гемфіброзилу) сприяють зниженню рівня фібриногену, агрегації тромбоцитів й активації фібринолізу.

Дані доказової медицини:зменшують кількість основних коронарних подій, знижують частоту інфаркту міокарда.

Показані: хворим із вторинними гіпертригліцеридеміями: при цукровому діабеті, ожирінні, гіпотиреозі, нирковій недостатності, низькому рівні ЛПВЩ, ендогенній тригліцеридемії, при непереносимості статинів або недостатній їх ефективності.

Протипоказані при важких формах печінкової і ниркової недостатності, дитячому віці, одночасному прийомі гепатотоксичних препаратів (інгібітори МАО).

Секвестранти жовчних кислот

холестирамін

4-16 г/доб

колестипол

5-20 г/доб

Механізм дії: зв'язують жовчні кислоти в кишечнику і збільшують їх виведення із випорожненнями. Зниження реабсорбції жовчних кислот компенсується за рахунок посилення їх синтезу печінкою з холестерину

загальний холестерин і холестерин ліпопротеїнів низької щільності знижується на 10-20%, а рівень ліпопротеїнів високої щільності помірно підвищується.

Дані доказової медицини: зниження частоти інфаркту міокарда.

Показані: призначаються при деяких сімейних гіперліпідеміях.

Протипоказані при значній гіпертригліцеридемії (> 400 мг/дл).

Пролонгована форма нікотинової кислоти

1 – 2 г/добу

Механізм дії: пригнічує ліполіз у жировій тканині, що призводить до зниження притоку вільних жирних кислот у печінку і зменшення рівня тригліцеридів і ліпопротеїдів дуже низької щільності, підвищують рівень ЛПВЩ.

Дані доказової медицини: знижує частоту інфаркта міокарда на 40% і, можливо, загальну смертність.

Показані: при гіперліпідемії V типу (сімейній), особливо у поєднані з панкреатитом. Однак використання обмежене значною кількістю побічних ефектів: почервоніння обличчя, відчуття жару, запаморочення, головний біль, серцебиття, тошнота, підвищення рівню глюкози та сечової кислоти.

Протипоказані при хронічних захворюваннях печінки, тяжких формах подагри, пептичній виразці, тяжкій артеріальній гіпертензії.

Інгібітори ангіотензинперет-ворюючого ферменту (АПФ):

• периндоприл

5-10 мг 1р/добу;

• раміприл

10 мг 1р/добу

Механізм дії: блокують перетворення неактивного пептиду ангіотензину І в активну сполуку ангіотензину ІІ, що приводить до запобігання реалізаціїї основних ефектів ангіотензину, підвищують синтез простагландинів, запобігають розпаду брадикініну, знижують судинний тонус, попереджають розрив бляшки та ІМ за рахунок ендотелійстабілізуючих властивостей.

Дані доказової медицини: зменшують частоту серцево-судинних ускладнень (інфарктів міокарду, інсультів) на 20-30%.

Показані: хворим з стабільною стенокардією, АГ, з дисфункцією та/або гіпертрофією ЛШ серця, інфарктом міокарду в анамнезі, метаболічним синдромом, цукровим діабетом, та серцевою недостатністю

Протипоказані при гіперчутливості, двобічному стенозі ниркових артерій, ангіоневротичному набряку в анамнезі, вагітності, лактації.

Метаболічна терапія:

• триметазидин

20 мг 3р/добу

• триметазидин MR

35 мг 2 р/добу

Механізм дії: дещо покращує енергетичний метаболізм міокарда в умовах дефіциту кисню (збільшує кількість ресинтезованих молекул АТФ за рахунок збільшення питомої ваги метаболізму глюкози і зменшення питомої ваги метаболізму вільних жирних кислот).

Дані доказової медицини:вплив на прогноз не визначений.

Використовують у комбінації з антиангінальними препаратами.

Протипоказані при вагітності, лактації, гіперчутливості.

Лікування хворих в залежності від функціонального класу стенокардії

При лікуванні стабільної стенокардії, важливим напрямком є заходи, що спрямовані на модифікацію способу життя і лікування асоційованих факторів ризику.

Як антиангінальні препарати використовуються β-адреноблокатори пролонгованої дії. БКК (при протипоказах до β-адреноблокаторів) і нітрати (короткої дії при нападах стенокардії). Однак, необхідно зазначити, що комбінація одночасно трьох антиангінальних препаратів гемодинамічної дії недоцільна. При використанні повних доз двох препаратів "ліміт" зниження ЧСС, АТ, скоротливості, що забезпечує їхній ефект, зазвичай вичерпаний.

Лікування стабільної стенокардії І – ІІ ФК класу:

1. Модифікація способу життя.

2. Всім пацієнтам за відсутності протипоказів призначається ацетилсаліцилова кислота (аспірин 75-150 мг/добу). При його непереносимості – клопідогрель 75 мг/добу.

3. Статини. Доза визначається індивідуально з урахуванням цільового рівня загального холестерину і ХС ЛПНЩ. Хворим з низьким рівнем загального холестерину < 4,5 ммоль/л статини призначають з урахуванням ризику виникнення серцево-судинних ускладнень, можливої побічної дії та вартості препаратів.

4. Всім пацієнтам, за відсутності протипоказань, призначаються селективні β-адреноблокатори тривалої дії, враховуючи необхідність 24-годинного захисту міокарда від ішемії. Доза препарату визначається у спокої в залежності від ЧСС (рекомендоване зниження ЧСС до 55-60 уд. за 1 хв). При непереносимості β-адреноблокаторів, як альтернатива, для зниження ЧСС доцільно призначення інгібіторів I_f – каналів (івабрадин).

5. Інгібітори АПФ призначаються пацієнтам із спеціальними показаннями: при артеріальній гіпертензії, серцевій недостатності, дисфункції лівого шлуночка або цукровому діабеті.

6. Нітрати короткої дії – для усунення нападів стенокардії. Нітрати пролонгованої дії показані з профілактичною метою хворим, які мають регулярні напади стенокардії, а також перед значним фізичним навантаженням.

7. БКК показані при непереносимості β-адреноблокаторів у вигляді моно або комбінованої терапії.

8. Триметазидин в якості додаткової терапії або при непереносимості основних препаратів.

9. При супутній АГ – антигіпертензивна терапія.

10. При супутньому цукровому діабеті – цукрознижуюча терапія. Цільовий рівень глікозильованого Hb (Hb A_1c) менше 6,5 %.

Лікування хворим зі стабільною стенокардією ІІІ –IV ФК проводиться медикаментозно (Схема 6), показане проведення КВГ з метою визначення подальшої тактики (хірургічної реваскуляризації міокарда). Необхідність і обсяг втручання визначається за даними КВГ.

Коронарний синдром Х

Врахуйте, що мікросудинна стенокардія розвивається внаслідок спазму преартеріол.

Врахуйте, що критеріями діагнозу є:

• типова стенокардія напруження;

• ішемічні зміни на ЕКГ при навантажувальних тестах;

• незмінені коронарні артерії при КВГ;

• відсутність схильності до спазму.

Призначте лікування хворому з коронарним синдромом Х. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів:

• доцільно розпочинати лікування з призначення нітратів;

• при недостатньому клінічному ефекті показане призначення блокаторів кальцієвих каналів або β-адреноблокаторів;

• статини призначаються при гіперліпідемії;

• інгібітори АПФ показані при наявності артеріальної гіпертензії.

Вазоспастична стенокардія

Врахуйте, що у таких пацієнтів:

• ангінозний біль розвивається у стані спокою (частіше під час сну);

• класичними є минущі підйоми сегменту ST на ЕКГ (депресія менше характерна);

• збережена толерантність до фізичних навантажень;

• відсутні обструктивні ураження коронарних артерій при КВГ;

• характерний спазм коронарних артерій при внутрішньокоронарному введенні ацетилхоліну або ергометрину (зменшення діаметру судини менше ніж на 30% не має діагностичного значення).

Призначте лікування хворому з вазоспастичною стенокардією. При цьому врахуйте, що у таких пацієнтів:

• обов'язковою є відмова від тютюнопаління;

• рекомендовано лікування блокаторами кальцієвих каналів, а при необхідності нітратами.

Безбольова форма ІХС

Врахуйте, що:

• безбольова ішемія міокарда може бути єдиним проявом ІХС, або зустрічатися у пацієнтів, які в інших випадках відчувають типову стенокардію;

• діагноз встановлюють хворим з верифікованим діагнозом ІХС за даними тестів з фізичним навантаженням, фармакологічних проб або КВГ, у яких об'єктивні ознаки ішемії не супроводжуються больовими відчуттями.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікувння – реваскуляризація міокарда – необхідність та обсяг втручання визначають за даними коронаровентрикулографії. Хірургічна реваскуляризація показана при гемодинамічно значущих стенозах коронарних артерій (> 70%). Метод її проведення (перкутанне коронарне втручання або аорто-коронарне шунтування) визначаються індивідуально.

Основними показаннями до проведення коронаровентрикулографії і подальшої хірургічної реваскуляризації у хворих з хронічними формами ІХС є:

1). неефективність медикаментозного контролю симптомів;

2). ознаки високого ризику за даними неінвазивних тестів;

3). стан після успішної реанімації з приводу раптової зупинки серця;

4). наявність хронічної серцевої недостатності;

5). пацієнт вважає інтервенційний підхід до лікування кращим, ніж медикаментозний і повністю проінформований про ризик.

Аорто-коронарне шунтування має переваги перед перкутанними коронарними втручаннями щодо покращення довгострокового прогнозу стосовно тривалості життя при:

а) стеноз стовбура лівої коронарної артерії;

б) ураження трьох та більше коронарних артерій, особливо в поєднанні зі зниженою фракцією викиду лівого шлуночка;

в) у хворих на цукровий діабет.

Після проведення перкутанної транслюмінальної ангіопластики або стентування коронарних артерій використовують блокатори рецепторів тромбоцитів ІІb – IIIa (абциксімаб, тирофібан).

Після проведення стентування коронарних артерій хворим призначається аспірин (доза не повинна перевищувати 100 мг) і клопідогрель 75 мг/добу.

Вторинна профілактика

Прогноз модифікуючу терапію повинні отримувати всі пацієнти за відсутності протипоказань (Схема 6):

1. Припинити паління, обмежити вплив пасивного куріння. За необхідності, звернутись до спеціаліста для проходження програм та/або медикаментозного лікування (включаючи замісну нікотинотерапію).

2. Фізична активність 30-60 хв. 7 днів на тиждень (мінімум 5 днів). Аеробний тип навантаження: швидка хода 30-60 хв. щоденно з додаванням фізичної роботи на присадибній ділянці та по дому.

3. Контроль індексу маси тіла (ІМТ) та окружності талії: ІМТ 18,5 – 24,9 кг/м², талія для жінок до 89 см, для чоловіків-102 см. Важливо також надати відповідні рекомендації чоловікам із незначним збільшенням окружності талії (94 – 102 см) за наявності множинних метаболічних факторів ризику чи спадкової схильності до порушення резистентності до інсуліну. Таким пацієнтам рекомендації щодо зміни стилю життя настільки ж важливі, як і тим, що мають значне збільшення окружності талії. Необхідне поступове зниження ваги тіла на 10% від вихідної.

4. Дієтотерапія призначається всім хворим: зменшити споживання алкоголю, обмежити використання солі і збільшити кількість фруктів, овочів та знежирених молочних продуктів (середземноморська дієта). Раціон повинен включати не більше 7% насичених жирів та < 200 мг/добу трансізомерів жирних кислот та холестерину. Рослинні станоли/стероли (2 г/добу) та/або віскозні волокна (> 10 г/добу) для зниження фракції ХС ЛПНЩ. Рекомендоване споживання ω-3 поліненасичених жирних кислот з морепродуктами або в інкапсульованій формі (1 г/доб).

5. Всім хворим із супутнім цукровим діабетом рекомендований контроль HbA_1c в межах ≤ 6,5%, глюкоза плазми крові натще <6,0 ммоль/л.

6. Контроль і нормалізація підвищеного АТ.

Врахуйте, що:

• при проведенні ліпідзнижуючої терапії цільовий рівень загального холестерину < 4,5 ммоль/л (бажано 4,0 ммоль/л), ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л (бажано 2,0 ммоль/л);

• контроль цукрового діабету: підтримання рівня Hb A_1c < 6,5%;

• адекватне лікування АГ (тиск не повинен перевищувати рівень 130/85 мм рт.ст.).

Надання допомоги при нападі стенокардії

Невідкладною допомогою при нападі стенокардії є: припинення фізичної активності, що спричинила напад і сублінгвальний прийом нітрогліцерину (спрей 5 мг/мл або капсули 2,5-5 мг).