07.1 Переломи, вивихи

7.1 . Перша долікарська допомога при переломах і вивихах

На сьогодні переломи і вивихи складають вагому частку в загальній структурі пошкоджень. Практично у всіх випадках надання першої долікарської допомоги необхідно забезпечити іммобілізацію травмованої ділянки тіла.

Іммобілізація – надання нерухомого положення (спокою) пошкодженій ділянці тіла; найчастіше це стосується кінцівок (рук, ніг). Іммобілізація поділяється на транспортну та лікувальну. Транспортна іммобілізація виконується тільки на час транспортування постраждалого з місця отримання травми до лікувальної установи. Лікувальна іммобілізація забезпечується у спеціалізованих стаціонарах лікарями – спеціалістами: хірургами, травматологами, ортопедами, нейрохірургами та іншими.

Транспортна іммобілізація реалізовується в основному стандартними транспортними шинами Крамера, Дітеріхса, Томаса. Кожна машина швидкої медичної допомоги укомплектована такими шинами. При відсутності стандартних транспортних шин слід використовувати різноманітні підручні засоби, такі як дошки, палки, рулони паперу чи газет.

Основні правила транспортної іммобілізації:

1.Завжди потрібно дотримуватися принципу фіксації, який полягає в тому, що створюється нерухома зона кінцівки з обов”язковим виключенням рухів у двох - трьох суміжних суглобах. Принцип зовнішньої фіксації забезпечується використанням жорстких або напівжорстких шин в поєднанні з бинтовими пов”язками.

2.Іммобілізація пошкодженої ділянки тіла повинна виконуватися, по можливості, у ранні терміни після отримання травми. Чим швидше проведена іммобілізація, тим менше травмуються тканини у зоні пошкодження; відповідно, менше виражена реакція організму на травму – як загальна, так і в місці пошкодження; менша ймовірність виникнення шоку, кровотечі, гнійних ускладнень.

3.Перед накладанням іммобілізуючої шини потерпілому слід ввести дом”язово або підшкірно знеболюючий засіб. Не дивлячись, що виконано знеболення, всі маніпуляції повинні бути обережними і ощадливими.

4.Транспортні шини, як правило, накладаються поверху взуття та одягу (рис. 1); роздягання потерпілого зумовлює додаткову травму, і цього потрібно уникати. Перед накладанням гнучким шинам надають форму, що відповідає контурам кінцівки.

5.При накладанні шин на оголену кінцівку слід захистити кісткові виступи ватною прокладкою. Тривале стискання м”яких тканин жорсткими шинами або окремими деталями спричиняє відлежки, омертвіння тканин, що в подальшому може значно ускладнити клінічний перебіг перелому або іншого пошкодження.

77

6.При наявності відкритого перелому на рану накладають асептичну пов”язку і тільки після цього прибинтовують транспортну шину. При необхідності накладання пов”язки на рану не потрібно роздягати пораненого – рекомендується вирізати ділянку одягу, що безпосередньо прилягає до рани, у вигляді клапана та накласти пов”язку. Після закриття ранової поверхні можна розпочинати накладати іммобілізуючу пов”язку. Для кріплення транспортної шини не слід застосовувати бинт, який частково був використаний для фіксації асептичної пов”язки на рані. Для цього потрібно взяти новий бинт або, після закінчення накладання пов”язки на рану, використати залишок бинта після його попереднього відрізання.

7.При необхідності використання кровоспинного джгута, його накладають на кінцівку до здійснення іммобілізації і таким чином, щоб джгут можна було зняти не порушуючи повністю іммобілізації. Накладений джгут не можна закривати пов”язкою. Його фіксатор (защіпка) повинен бути розташований спереду та легко доступним.

8.У більшості випадків шина на всьому протязі прикріпляється до кінцівки бинтами. Бинт повинен щільно охоплювати кінцівку, при цьому не спричиняючи у ній розладів кровообігу. Основна небезпека - виникнення перетискань кінцівки окремими турами бинта. Цього можна уникнути, якщо проводити бинтування без значного натягу, контролюючи відчуття постраждалого і місцевий стан відкритих відділів кінцівки. Відчуття болю, оніміння, поколювання, поява ціанозу шкіри – ознаки надмірного стискання кінцівки. В таких випадках у місцях компресії бинт розрізають або знімають; пізніше шина фіксується повторно.

9.Не можна накладати металічні шини без їх належного попереднього обгортування ватою і марлею або напередодні підготовленими ватно – марлевими прокладками. Це зумовлено не тільки можливістю утворення відлежків від стиснення м”яких тканин: при транспортуванні у зимовий

період металічні шини внаслідок охолодження можуть спричинити місцеве відмороження.

10.Кінцівка з накладеною шиною перед транспортуванням у холодний період року обов”зково повинна бути утеплена з метою попередження відмороження. У знерухомленій кінцівці швидкість кровоплину сповільнена, надходить менша кількість крові; тому ймовірність відморожень значно вища. Утеплюють ногу чи руку, якщо вони оголені, обкладанням товстим шаром вати, яку скріплюють бинтом. Зверху кінцівку накривають теплим одягом. Необхідно також розшнурувати або послабити тиск взуття.

Здійснюючи транспортну іммобілізацію дітям, слід враховувати, що стандартних шин для постраждалих дитячого віку нема. Необхідно використовувати стандартні дорослі шини, які є в наявності; наприклад, шину Крамера можна підігнути. Доцільним є використання підручних

78

засобів, а також бинтування верхньої кінцівки до тулуба, а пошкоджену ногу - до здорової кінцівки.

Необхідно пам”ятати, що при наявності великої кількості постраждалих водночас, як це буває при масштабних аваріях, катастрофах, здійснювати транспортну іммобілізацію слід, в першу чергу, пацієнтам з важкою травмою. В другу чергу виконується транспортна іммобілізація при пошкодженнях середнього ступеня важкості, і на завершення – хворим з легкою травмою. Такий диференційований підхід до черговості надання допомоги при масових пошкодженнях дозволяє знизити кількість ускладнень і покращити результати лікування.

Техніка застосування драбинчастої шини Крамера

Дана шина представляє собою металічну прямокутну конструкцію, виготовлену з товстого дроту. Між двома паралельними дротами натягнуті в поперечному напрямі більш тонкі дротинки. Шина є дуже пластичною, легко моделюється, також легко дезінфікується (рис. 2). Шину перед використанням моделюють – вигинають у відповідності до контурів сегмента та положення кінцівки. Наступним етапом є використання ватно - марлевої прокладки. Підготовлену шину накладають на пошкоджену кінцівку і бинтують.

Рис. 2. Зовнішній вигляд шини Крамера

При переломах нижньої кінцівки на рівні стегна мають бути зафіксовані три суміжні суглоби, а саме, гомілково-ступневий, колінний і кульшовий, що досягається з допомогою дерев”яної шини Дітеріхса.

Така шина складається з двох розсувних дерев”яних милиць (зовнішня - довша, внутрішня – коротша, з торцевою планкою на кінці), фанерної підошви, дерев”яної палочки – закрутки і двох брезентових ременів (рис. 3).

Милиці складаються з двох пластин: на верхніх пластинах кінці закруглені, нижні пластини (надставки) мають на верхніх кінцях металеві скоби, за допомогою яких вони з”єднуються з верхніми пластинами. На надставках є отвори для штирів. Фанерна підошва на нижній поверхні має

79

має дротяну рамку – скобу, що виступає по обидва боки у вигляді «вушок», у які вводять надставки з обох сторін.

Техніка накладання шини Дітеріхса

1. Зовнішню і внутрішню милиці прикладають вздовж ноги таким чином, щоб зовнішня милиця впиралася у пахвову ямку, а внутрішня – у промежину; нижні кінці обох надставок повинні виступати за підошву на 10 - 15 см.

2. За допомогою штирів з”єднують надставки з верхніми пластинами через отвори.

3. Фіксують підстопник до підошви стопи бинтовою чи тканинною восьмиподібною пов”язкою; слід особливо надійно прикріпити задній відділ підстопника до п”яти, оскільки на цю частину припадає основне навантаження при витягуванні.

4. Регулюють положення зовнішньої милиці вздовж тулуба, при цьому нижній кінець надставки вводиться через бічне «вушко» металевої скоби підступника.

5. Милицю фіксують у пахвовій западині брезентовим ременем або, при його відсутності, фрагментом бинта, попередньо протягнутим через верхню пару щілин. Брезентовий ремінь або бинт зав”язують на протилежному надпліччі.

6. Регулюють положення внутрішньої милиці, проводячи його нижній кінець через бічне «вушко» надстопника, та фіксують до верхньої частини стегна і промежини іншим брезентовим ременем або, при його відсутності, фрагментом бинта.

7. Нижні кінці обох милиць з”єднують між собою сполучною планкою, через отвір якої проводять подвійний шнур закрутки і фіксують до скоби підстопника. Після цього здійснюється обережне витягування стопи та закручування закрутки.

8. Між милицями і кістковими виступами розміщують ватно – марлеві прокладки для попередження додаткового травмування.

9.Шину щільно фіксують за допомогою накладання спіральної пов”язки

–від медіальної та латеральної кісточок – до пахвових западин.

Час, необхідний для накладання шини, становить 10 – 15 хвилин. На рис. 4 представлений постраждалий з накладеною шиною Дітеріхса на пошкоджену ногу.

80

Рис. 3. Зовнішній вигляд шини Дітеріхса; а – довга милиця, б – коротка милиця, в – дерев”яна підошва, г - закрутка, д

– прорізи у дошці, е – «вушка» підошви.

81

Рис. 4. Іммобілізація ноги з допомогою шини Дітеріхса

ПОМИЛКИ ТА УСКЛАДНЕННЯ ТРАНСПОРТНОЇ ІММОБІЛІЗАЦІЇ

Найбільш розповсюдженою помилкою при виконанні іммобілізації є застосування коротких шин або підручних засобів. В результаті цього порушується основне правило іммобілізації – знерухомлення пошкодженої ділянки тіла або кінцівки. Це призводить до додаткового травмування місця пошкодження, що може бути причиною кровотечі, шоку або ранових ускладнень.

Помилкою також вважається накладання жорстких шин без їх попереднього обмотування ватою та марлею.

Якщо недотримуються правила вигинання (моделювання) шини у відповідності до форми кінцівки, можливим є утворення відлежків або перфорації шкіри гострими краями уламків - над місцем перелому кістки.

При недостатній фіксації шини бинтом до кінцівки надійна іммобілізація не забезпечується.

ПЕРЕЛОМИ

(див. структурно – логічну схему № 7; протокол А)

Переломи кістки (fractura) – це повне або часткове порушення цілісності кістки під впливом зовнішньої механічної сили або внутрішніх чинників, які виникли в організмі людини. З огляду на визначення поняття переломи кісток розрізняються на травматичні (зовнішній травмуючий фактор) та патологічні (патологічний процес, наприклад саркома кістки, метастаз раку, остеомієліт), які призводять до деструкції кістки з її набутим переломом (рис. 5е).

Переломи кісток розрізняються на закриті та відкриті. При недостатньому догляді після пошкодження або при некваліфікованій медичній допомозі закритий перелом (рис.5а) може трансформуватися у відкритий, коли уламки кісток проникають через суцільну, інтактну шкіру. У випадках пошкоджень, зумовлених зовнішнім чинником, як при вогнепальному пораненні, уламків кісток у рані можна не побачити. До відкритих відносяться переломи, при яких відбувається порушення цілісності шарів шкіри, слизових оболонок (рис. 5б).

За характером розташування уламків кістки переломи розділяються на переломи без зміщення та зі зміщенням фрагментів кісток. В залежності від особливостей зміщення виокремлюють зміщення за довжиною, за шириною, під кутом, комбіновані.

Розрізняються переломи також на прості та ускладнені. До ускладнень переломів кісток відносяться: кровотечі, пошкодження нервів (неврити, плексити), пошкодження порожнистих органів, травматичний (больовий) шок.

82

Рис. 5. Види і типи переломів кісток

83

(а - закритий перелом кістки, б - відкритий перелом кістки, в - перелом за типом «зеленої гілки» у дітей, г - осколковий перелом, д - вколочений перелом, е - патологічний перелом)

Існують декілька типів переломів. Переломи типу «зеленої гілки» в основному трапляються у дітей. При таких переломах переважно не ушкоджується періост або наявна невелика її щілина. Травмована кінцівка виглядає вигнутою (рис. 5в). Вколочений перелом – перелом, при якому один кістковий уламок проникає (влізає) в інший (рис.5д). При осколковому переломі з травмованої кістки утворюється більше, ніж 3 – 4 фрагменти (рис. 5г).

Констатація наявності перелому не є вкрай складною, якщо чітко визначити характерні для перелому місцеві ознаки.

СИМПТОМАТИКА ПЕРЕЛОМІВ:

сильний біль в місці перелому;

припухлість м”яких тканин (внаслідок гематоми, що виникає);

порушення функції кінцівки;

деформація кінцівки в місці перелому;

вкорочення кінцівки;

патологічна (неприродна) рухомість в місці перелому;

симптом крепітації фрагментів кісток (кістковий хруст).

При будь - якому переломі відбувається крововилив у місце пошкодження з подальшим формуванням гематоми. У випадку перелому великих кісток крововтрата може бути суттєвою.

Крововтрата, пов”язана з гематомою в зоні перелому, часто недооцінюється! Передпліччя –до 400 мл;

Плече – 800 мл; Гомілка – 1000 мл; Стегно – 2000 мл; Кісток тазу – до 5000 мл.

ПЕРША ДОЛІКАРСЬКА ДОПОМОГА

при переломах кісток має передбачати реалізацію наступних прийомів:

1.Забезпечення надійного знеболення з метою попередження розвитку больового шоку (особливо при масивних переломах кісток) шляхом дом”язової ін”єкції анальгетичних медикаментозних засобів. Якщо дозволяють умови (допомога здійснюється у медичному пункті), доцільно виконати знеболення шляхом введення 0,5% розчину новокаїну (ін”єкцією) в гематому в місці перелому.

2.Забезпечити транспортну іммобілізацію травмованої кінцівки з допомогою табельних шин або підручних матеріалів.

84

3. При наявності відкритого перелому кістки провести тимчасову зупинку кровотечі (одним з оптимальних методів) і прикрити відкриті тканини асептичною пов”язкою.

Центральне місце в комплексі представлених вище заходів займає транспортна іммобілізація ( або забезпечення нерухомості кінцівки) !

Заходи першої долікарської допомоги при переломах різноманітних локалізацій

При переломах ключиці, лопатки, головки плеча – іммобілізація з допомогою косинки;

При переломах ліктьової ділянки шина накладається у згинальному положенні;

При переломах передпліччя іммобілізація здійснюється косинкою або шиною Крамера;

При переломах в ділянці колінного суглобу шина накладається у згинальному положенні кінцівки;

Перелом стегна: розташування пацієнта на матраці, накладання шини; профілактика травматичного шоку, протишокові заходи в зв”язку з крововтратою;

Травматична ампутація: гемостаз з допомогою надання куксі

підвищеного положення та перев”язки судин. Загорнути ампутований сегмент стерильною марлею і помістити у стерильний пластиковий пакет. Інший пакет заповнити холодною водою і в нього покласти попередній.

Переломи кісток плечового пояса

При наявності перелому плечової кістки або кісток плечового пояса основним завданням є виконання іммобілізації. У переважній більшості випадків іммобілізація забезпечується накладанням шини Крамера (рис. 6). Функціонально вигідне положення пошкодження руки має певні особливості: у пахвову (аксілярну) ділянку потрібно покласти валик або бинт, щоб було легше відвести руку від тулуба; рука зігнута в лікті під кутом 90 градусів і пальці руки мають бути у напівзігнутому положенні.

85