5 Курс / Ревматология / Клинич.-рекоменд._Перитонеальный-диализ18.03.16_последния-версия

Клинические рекомендации

«Л ечение пациентовсхрони

ческойболезньюпочекстадии5

методомперитонеальногодиализа

».

близокожида,однаисемквозможнолючаетсяму

сть

того,чтоонбудетсуществотличатьсянего. нно

С

Низкий

Предсказываемыйэффектможетсущественноотличаться

реального.

D

Оченьнизкий

Предсказаэффектакрайнениночиечастод ньжно

будетотличреа. лтьсяного

Примечание:

* - составленысоответствииклиническимирекомендациямиKDIGO.

Дляцелейреализациинастоящихрекомендацийустанавливаютсяследующиеоснповныенятия

термины:

1. ЗаместительнаятерафункциипочекияЗПТ()

– замещенутраченнойфунк-цпочеки

специализированнымиметодамилечен я

илитрансплантациейпочки.Термин,

использующийсяванг оязычнойитературе,близкийсмыслу: Renalreplacementtherapy

(RRT).

2.

Диализ

-

замещениеутраченнойфункциипочекэкстрако

рпоральнымиили

интракорпоральнымиспециализированнымиметодамилеченсформированныйячерездоступ

.Термин,

использующийсяванг оязычнойитературе,близкийсмыслу:

Careinvolvingdialysis

3.

Перитонеальныйдиализ,

игтермитирующий

-

относитсякинтракорпора

льнымметодам

очищениякрови.Этоспециализиованметодосн риураципевнновешиванияый

концвевщентрацийраст,вводимомполостьоребрюшины,кровью,приекающей

оттекабрюспостепенншщейинепрерывныочищенкровм ымием

от эндогенныхи

экзогенныхтоксиноводновкорводноемерекциеной

-солевогобаланса,метаболических

расстройствпутемдиффузиифильтрациираств.Прзалоровцессд вкиалегозата

удалениевыпо

лняетсяручнымспособ.ИспользованиеПДпредусматриваетимплантацию

специальногокатетеравбрюшнуюполость.Перитонеальныйдиализявляетсятехнически

простым,безопасн,дешевымиэффекмедиализатодомупациентоввным,каквне

интенсивнойтер, апии

кивреанимации.Проводусловияхстационара,пациентамтся

остройпочнечнойдостаточностьюКод(МКБ:N17; N17.0; N17.1;N17.2;N17.8; N17.9; N99.0;)

ипринекоторыхотравлеусловиях.В дневногостаци,амбулаторнопациентамнараХБП

5стадиикод(МК

БN18Методобеспечивает.5)нефролога. условияхограниченияресурсов,

вотдаленкрупныхрайои/илипринахстихийныхбедствиях,томч прислеотсутствии

сосудистдоступавозможностьюгоказанияЗПТпациентамприуремииобъемной

перегрузкой,эл

ектролирасс,ит/илиройстваминымипринарушениикислотно

-щелочного

равнов,приэтом, требуявысококвасияперсиликоналамплексафицированного

оборудования,сложнойинфраструктурывода(,электр)Термины. , спользующиесячество

англоязычнойитерат

уре,близкиепосмыслу: Peritonealdialysis

(PD)

- Перитонеальный

диализ; Intermittent PD

–интермитирующийпрерывистый( )ПД.; ContinuousEquilibration PD

–

непрерывныйпостоя( )равПД;овесный. Otherdialysis

- Peritonealdialysis

4.

Перитонеальныйдиализпро

точный

-

относитсякинтракорпоральным

специализметодамочищенкрови,прикотораннымспястартовыйльзуетсяобъем

заполнениябрюшнойполости(2

-3литра),быстроенепрерывведениеванноефиксиро

объемадиализата(100

-300мл/ )ивыведениеег

оприпомощиаппарата.Метод

максимараздепортамил,большиеенобъемынымиза

ранееприготовленных

сбаланрас,прииртвэтом,возможнаровванных,регенерациирастворовчерезаппаратдля

диал,которыйиспользуютзавнепредляжимерывномподдержанскоростпотокаия

диализата.Проводитсяусловияхстационарапациентамтяжелойос

трпочечной

недостаточностьюКод(МКБ: N17; N17.0;ипринекоторыхN17.1;N17.2;N17.8; N17.9; N99.0)

отравлениях.Термин,использующийсяанг оязычнойитературе,близкийсмыслу:

ПроточныйПД(continuousflow PD).

5. Перитонеадиализсиспользованиемный

автоматизированныхтехнологий.

Относится

кинтракорпоральнымспециализметодамочищекросвианнымияован

постепенноминепрерывочищекровиномии

от эндогенныхиэкзогенныхтокси

новс

одновкорводноемерекциеной

-солевогобаланса,метаболичрасстройствпутемских

диффузиифильтрациираствовеществчерезбрюшинуовкакестественную

полупроницаемуюмембрану.ИспользованиеПДпредусматриваетимплантацию

гибкого

специальногокатет

еравполостьбрюшины.Процессзалд вкиалегоудалениезата

автоматизированприпомощиаппарата

- циклера.Проводитсяусловияхстационара

пациенстяжелойостройпочамн чнойдостаточностьюКодМКБ(: N17; N17.0;

N17.1;N17ипр.2;N17.8;

N17.9; N99.0)

инекоторыхотравлениях.Проводитсяусловиях

стацион,дневногостациамбулаторно, ра пациентамнараХБПстадии5 код(МКБN18.5).

Термин,

использующийсяванг оязычнойитературе,близкийсмыслу: Automated PD

-

автоматизированныйПД; Adapted PD (AP

D) - АдаптированныйПД; ContinuousEquilibration

PD – непрерывныйпостоя()равПД;высокообъемныйовесныйПД

-

Highvolumeperitonealdialysisпостоянный HVPD;

Continuouscyclerassisted PD

(CCPD)

циклерныйПД; Tidal PD

– приливнойПД.

6. Перитонеальныйдиализ

принарушенииультрафильтрации

- относитсяк

интракметодамочищениярпоральнымкровипринарушениифункциибрюшины.Это

специализиованметодоснприураципевнкоыйнцвешиванияществнтраций

растворах,раздеполенныхупроницаемоймембраной

привведениибрюшнуюполость,

постепенноминепрерывочищекровиномии

от эндогенныхиэкзогенныхтоксинов

одновкорводноемерекциеной

-солевогобаланса,метаболическихрасстройствп

утем

диффузиифильтрациираствовеществчерезбрюшинуовкакестественную

полупронимембрану.Процессзаливкистандартныхаемуюмодулированныхрастворов

ихудалениевыполняетсяручнымспособ.Одновременно

организм могутбытьвведены

полвеществазныепутсоздболеемвыснияихконценкойврас,чемтвкровирацииворе

ИспользованиеПДпредусматриваетимплантациюспециальногокатетерабр шную

полость.Особенностьюпроведенияявляет

сяболеечастсменар яствораиснижение

длительобменовпринарушенультрафильтрациисти 1применениепа более

осмотическиактивныхрастроровпринарушенультрафитипа2.Вусловияхьтрации

стацион,дневногостациамбулаторно, ра пациентамнара

ХБПстадии5 код(МКБN18.5).

Термины,использующиесяванг оязычнойитературе,близкисмыслу: Peritonealdialysis

(PD) – Перитонеальныйдиализ; Intermittent PD

–интермитирующийпрерывистый( )ПД

Списоксокращений

АД

артериальноедавление

АПД

автоматизировперитонеальныйдиализнный

БВА

белэковвиввыведенияайзоталент

БЭН

белково-энергетическаянедостаточность

ГД

гемодиализ

ДР

диализирующийраствор

ЗПТ

заместительнаяпоч рапиячная

ИБС

ишемическболезньсердцая

ИПД

интермиттдиализрующийперитонеальный

МВК

местовыходакатетерадляперитонеальногодиализа

МКБ

Международклассификацияболезнейая

НИПД

ночнойинтермиттдиализрующийперитонеальный

ОФП

остаточнаяфункцияпочек

ПАПД

постоянныйамбулаторный

перитонеальныйдиализ

ПД

перитонеальныйдиализ

ПД-катетер

катетердляперитонеальногодиализа

ППД

приливнперитдиализонеальный

ПППД

постоянныйпроточныйперитонеальныйдиализ

ПЦДП

постоянныйциклическийперитонеальныйдиализ

СД

сахарный диабет

СКФ

скоростьклубочковойфильтрации

стБВА

стандартизобелэковвиввыведенияайзоталентнный

ТХПН

терминальнаяхроническпоч достаточностьая

УФ

ультрафильтрация

ХБП

хроническаяболезньпочек

ХОБЛ

хроническаяобструктивная

болегкихзнь

ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration - СовсеИсследованиетное

CKD EPI

ЭпидемиХроническойБолезниП чекгии

Kidney Disease Improving Global Outcomes -

KDIGO

ГлобальнаяИнициативапоУлучшениюИсходовприЗаболеванияхПочек

Kidney Disease Outcomes Quality Initiative -

KDOQI

ИнициативприЗаболеванияхпПочекУлучшениюИсходов

Modification of Diet in Renal Disease -

MDRD

Модификациядиетыприпочечнойболезни

National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative -

ИнициативаНациональногоПочечногоФондапоУлучшениюИсходовпри

NKF DOQI

ЗаболеванияхПочек

РЕТ

PeritonealEquilibrationTest - ТестПеритонеальногоРавновесия

Введение.

Сначала80

-хгодовХХвекаперитонеальныйдиализПД)(активновнед акяетикуся

леченпацсстадиейентовяVХБПстановоднизполноправныхимтсяметодов

заместительнойпоч рапиичнойЗПТ(

)В.

наствреокоящеем3.лпациентовн200

получают ЗПТв150странахмира.

Кконцу2013годаПДполучали

около270тыс.пациентов,

при

этомд

оля ПД-больныхвобщейдиализнойпопуляциивразныхстранах

, различна.Этосвязано

,

какиисторичессложившейсяпра,такпричинтикой

ами экономическогохарактера.

Например,д

оля ПД отобщегочислапациентовнадиализесоставляет:

вСШАсоставляет

9,5%,в

Европе -

всреднем11,7

%,вЯпонии

- всего 2,6%Сдругой. стороныв

Гонконге процент

пациентов,получающихлечениеПД,

равен71,8%, Мексике (Jalisco) – 45%,НовойЗеландии

–

32,2%, Таиланде –25%[70].ВРоссииперитонеальныйдиализначинаетсвоеразвитие1991года,

вначалепедиатричпр,ссерктике90скойдины

-хгодовисполеченияьзуется

терминальнойХПНувзрослых.

ВРоссии,

поданнымрегистраза естительнойпоч рапиичной

Российского Диализного Общества,

ПДполучают

7,4%больныхнадиализе

[76].

Необходотмет,чтоимоть

перитдиализонеблцерядомлдаетьныйпреимуществымпо

сравнесостанпрограмдартнымиюГДв(диалиным

зномцентре)ПДявляется. домашнимвидом

диал,прнемзначительнозадольшесохраняетсяостаточнаяфункцияпочек,

кртого, ме

показаныопределенныеиэтогомущетодаидляр сципиентоврансплантированной

почкиваспе,каболкгтеадкогоближайше

егоп

слеоперацио,такотдаленныхого

результатов трансплантации.В ыживаемостьбольных,получающихПД,неуступает

выживаемостипациентов

ГД, приэтомстоимостьлеченияПДниже

в1,25 – 2,35раз.ВСША,

например,соотношениезатратГДПД:соста1,29вКанаделяет: 1,

- 1,9 : 1. Такимобразом,

следуетсчи, оать

методПД

,несомненно, должениметь

хорошиеперспективыразвитияРФ.

Раздел 1Начало. лечметодомперитонеальнния

огодиализа.

1Нач. диализлеченияо. ого

1.1. Принятиерешенияоначадиализноголечения

упациентасХБП

должно

основыватьсянаклиническихлаборатоданных,приэтомврначаланыхемядиализа

должноукаждогобольногоопределятьсяиндивидуально,учетом

всейовокупности

этихданных.Диадолженбытьизначприналичиитодногоизперечисленных,тем

более,присочетанииследующихсимптомов

,выявленныхприсниженииостаточной

функциипочек

:

− признакиуремии:серозит,нарушениякислотно

-основногоац)и( доз

электролитногобаланса,кожныйзуд;

− энцефалопатияког арушенитивные

ия

клубочковойфильтрацииСКФ()до5

-10мл/мин/1.73

2.Пациент,страдающим

сахарнымдиабе

том, ожетпотребоватьсяболеераннееначало

диализноголечения

(уровеньдоказательн

остиС).

2

1.3. НачадиализнеченияоприурСКФонижеговнемл5/мин/1.73

можетбыть

отложеновисключительныхслучаях.Например,когдапреимуществаотложенного

началалеченияпредставляютсяочевидными:упациенотсутствиемклиническойов

симптоурематики

иинапериодсозреванияартерио

-венознойфистулы

илиполного

заживленияпослеоперационнойраныимплантацииПД

-катетера,также

пациентамвстабильномсостоянии

,приотсутствиивыраженнойсимптоуремииатики

(см.п.1а.также1при.),услоблюденвии

ияпациентомжесткойд наличииеты

возможностипроводитьеськомплексмусоответствующейконсервативной

медикаментознойтерапииподнаблюдениемврача

-нефролога(2В).

амбулаторном ефрологическомучреждне 3 нии

- 4развгод.Пациенты

высокогориска,пациентысахарнымди,такжебетомпациентысбыстрымболее( 4

-

5мл/минзагод)падениемСКФвыраженнальбуминуриейтребуюточастойлее

оценкитаблица( В1)определенных.

клиническихситуациях,приСКФменее15

-12

мл/минможетпотребоватьсяещеболеечастыймониторингклинико

-лабораторных

данныхпациента(1разв30

-45дней).

1.5. ДляоценкиСКФрекомендуетсяприменятьформулунаосновепоказателя

сывокроточеатиCKDнинаого

-EPI [39]таблица( Результаты2).нетребуют

приведениякстандартнойплощадиповерхноститела.

1.6. ДлявычислениявеличиныСКФпоплазменнойконцентрацкреатинв 4 инаи

– 5

стадияхХБП

нерекомендуются

формулыКокрофта

– Голтаиввидуихменьшей

информативностипосравнениюCKD

-EPI

−

заболскелетныхвания

мышц;

−

обездвсвспараиженностьязи

- илитетраплегией;

Таблица1Частота. наблюдениянефрологомпредистадияхХБПвзависимостизных

отскоростиклубочковойфильтрацииуровняальбуминурии

(адаптированоиз[

18]).

Уровеньальбумину

ри(отношениелик

сывороточномукреа)

тинину

СтадияХБП

СКФ

<мг/сутки30

30-300мг/сутки

>мг300/сутки

(мл/мин)

(мг/ммоль)

(мг/ммоль)

(мг/ммоль)

4стадия

15 - 29

3разавгод

3разавгод

4иболееразвгод

5стадия

менее15

4иболеераз

4и болееразв

4иболееразвгод

вгод

год

Этнос

Пол

SCr

Формула

мг/дл

Белыеиостальные

Женский

≤0,7

144×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −0,328

Белыеиостальные

Женский

>0,7

144×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −1,210

Белыеиостальные

Мужской

≤0,9

141×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

Белыеиостальные

Мужской

>0,9

141×(0,993)

Возраст × (SCr/0,9)−1,210

Чернокожие

Женский

≤0,7

167×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −0,328

Чернокожие

Женский

>0,7

167×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −1,210

Чернокожие

Мужской

≤0,9

164×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

Чернокожие

Мужской

>0,9

164×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −1,210

Азиаты

Женский

≤0,7

151×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −0,328

Азиаты

Женский

>0,7

151×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −1,210

Азиаты

Мужской

≤0,9

149×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

Азиаты

Мужской

>0,9

149×(0,993)

Возраст × (SCr/0,9)−1,210

Испаноамериканцы

Женский

≤0,7

145×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −0,328

индейцы

Испаноамериканцы

Женский

>0,7

145×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,7) −1,210

индейцы

Испаноамериканцы

Мужской

≤0,9

143×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −0,412

индейцы

Испаноамериканцы

Мужской

>0,9

143×(0,993)

Возраст ×(SCr/0,9) −1,210

индейцы

SCr – концентрацкреатинвсывороткекрови. ная

SCr,мг/100мл=мкмоль(SCr,/)×0,0113.

Комментарии.

Многочисленисследования,которыхоценивалисьые

результатыраначаланего

заместительнойтерапии,невыявилипреимуществтакойстратегКлиническая. симптоматика

–

основополкритерийначзаместительнойгающийлатерапии,всуществстепениной

определяетсянетольковыражур,ноиуспешностмиинностью

ьюкоррекцииееосложнений

мультидисциплпринимрнойкомандойклиниц, участиестовнаблюденииющихбольныхс

хроническойболезньюпочек.Принимаярешениеоначаледиализнойт ,рапиинеобходимо

рассматриватьтакжеверопределенятностьснижениякаче ого

стважизниупациебезявныхта

поктакомуазанийлечению.Кро,упациентовгомесХБПСКФ<20мл/мин,качестве

альтернативы диализнойтерапиинеобходивозможностьрассматриватьвыполнени

я

превентивнойтрансплантацииотживогочкиродственного

онора.

ВнастоящеевремяметодовисследованияСКФ,которыеудовлетворялибысвоей

точностью,доступностьюиудобствомиспользования,несуществует.Золотым«стандартом»

измеренияСКФ,по

-прежнему,остаютсяклиретодикинсовыевведениэкзогенныхм

гломерулотропныхвеществинулин( ,радиофармпрепараты),котордляцевтическиеширокого

практичприменпригодныскогот(енияхническаясложность,трудоемкость)Оценка. СКФпо

клиренсуэндогенноговещества

- креатин,болееудоб,хотяименееточна

-

погрешности,

возникающиевследствиенеправсборамочиизмльногоеобъемарения,п вышенной

канальцсекре,прцииатвойкзавышеннымнинаводятпоказателямСКФупациентовсб3

– 5

стадиейХБП.Ктретьгруппем оценкетодовйСКФотнорасчетныеятпосо

бы,которыене

тресбсорауютточноймо,учиусиливающуюсятываютканальцсекреатининаеци,вую

антропом,гендивозетрныеосоастныеическиебеназируютсянаопределенииости

концентрацкровикреатинвсывор.ФнаКокрофтаткермула

-Голтадостат

очнопр, ста

однакополучензначежелатстандартизироеиельнонаповерхнтелапациен,чтовастььа

несколько усложняетрасчеты

ивсе -такидансовсемтточныйрезультатприоченьнизких

показателяхСКФ

[12, 38, 39].

Прииспользованоценкирасчметоддляныхостаточнойикфункциипочеквстадии5

ХБПрекомендуетсяиспользоватьформулуCKD

-EPIРасчетСКФпо. формулеMDRDКФ= 170(C

×креатининмг(/дл)

- 0,999×возраст

-0,176×мочевинамг(/дл)

-0,17×альбуминг/)(

0,318; с

поправочнымикоэффициентамидляженщин×0,762,длячернокожих×1,18)

[38], всравнении

формулойCKD

-EPI,

дает

показатель,мен

еешекоррелирующей

срезультатами

лабораторных(референтных)

методов определенияОФП

[39].

Начадиализногоечениям

етодомПДособенноперспективнопри

относительно

сохранной ОФП,поскольку

ренальныеклиренсы

вносятсущественныйвклад

суммарную

адекватность дозы ПД.

Раздел2.

Программалечетодомперитонеальногониядиализа

Рекомендация2.1

. Показаниядлявыбораметодаперитонеальногодиализа

упациентов сХБП 5

стадии[65, 77]:

−

объектиотсутствиеировзмсоздсосудистогожностиандоступаияноедлямодиализа

−

детский возрастособенно( : 0

-5лет)

сеансаГД)

сердечно-сосудистыеосложнения,

котмповлиятьрыегутнапереносимость

процедуры гемодиализа(

иафильтрации)

,вчастности ,гемодинамичзначимыески

нарушенияритмасердцане(обусэловленныеектролитнымдисбалансом),

интрадиализная

гипотензия;

− заболевания исостояния,которые

могутвлиять

навозможностьперемещениябольных

транспортировкиих

диализныйцентр

;

−

пациентымолвозрастадого

- кандидатынатрансплантациюпочки

;

−

осознанныйвыборбольного

Рекомендация2.2

Противопдлявыборказания

аметодаперитонеальногодиализа

упациентовс

ХБПстадии5

[65]:

−

врожденные (аномалразвития)

илиприобретенныеанатомические

дефпереднейкты

брюшбрюшнойстенки/илиполости

идиафрагмы

;

−

тяжелыехроническиеобструктивныелегочныезаболевания

(III илиIVстадияХОБЛ)

.

−

выраоженноеирение

;

−

поликистознаяболезнь

почек (причрезмернобольшихразмерахпочек);