5 Курс / Ревматология / Клинич.-рекоменд._Перитонеальный-диализ18.03.16_последния-версия

−

низкиетранспортные

характеристики перитонеальноймембраны

(требуетсяоценкаОФПи

поверхностителапациента)

;

−

наличиеэнтеростом

и/илиуростом

.

−

отсутствиедостаточногоинтеллектамотивации

;

−

алкоголизмнаркомания

− тяжелыепсихическиерасстройствадеменция

−

выраженныенарушениядвигательной

активностирук

лизрения множественные

повторныегрыжипереднбрюшстенкийой

−

хроническийпанкреатитчастымиобос рения

ми

− тяжелыесоциилисанитарнольные

-гигиеническиеус

ловжизния

.

Помересовершенствованияоборудования

и расходных материалов

для ПД, атакже

повышенаселенияуровняжизнинекоторыеотносительныепротивопоказания

к проведению

ПД могутстановитьсяпреодолимыми.

Рекомендация2.3.

Выборварианперидиализатонеального(

ПАПДили

) определяется

клиническойисоциальнойситу,такжей

возможностями диализного ценотделения( )ра.

В

качествеотносительныхпоквыбазанийпользуАПДруможносчитать

:

- оченьвыспоказателиие

перитонеальноготранвускрайневртаОФПзкойяхили

анурии,осоприбенноольшойповерхноститела

(уровеньдоказательностиА)

- лечениебольныхсосложнениями,обусловленнымивысокиминтрапер тонеальным

давлением (уровеньдоказательностиВ)

-

лечение пациентов,

детейивзрослых,

неспоссамопровбныхстоятельнопроцедурудить

ПАПД( выполняетмедицасси) стентомнскимя

(у ровеньдоказательностиВ);

Комментарии

Автоматперидзтонеальиприобретаализровбольшансезначный, етние

посколькуон

позвочастилдостигнуучяетаевдеклиренсовватныхнизкомолекулярныхь

веществи/илиУФупациентов

с большойповерхностьютелаивысиличеньвысокими

транспорхарактеристикамибрюшнымивусловияхоченьнизкойыОФП

[32, 62].

Использование АПДоправданоближайшпослеоепосл,рмерациоодемплантациином

ПД-катет,когданеобходрабыстроначатьПДиупациентовмо,имеющихосложнения,

обусловленные

повышенным

интраперитонеальнымдавлением.

Кромеэтого,

автоматизировперитонеальныйдиализнный

может существенно улучшить качествожизни

больныхиродственников(

медицассинскихстентов

),котпорыемогаютпроводитьлечение

пациентам,неспоссамопровбнымстоятельнопроцедуруПАПДдить

.

Раздел3

.Расходныематериалы,растворы

аппаратура для проведенияперитонеального

3.1. Катетерыдля

хроническогоПД

предназначеныдля

долговременногоиспользования

должны:

бытьпрочнымиэластичными,

обеспечивать

адекватнуюскоростьпотока

ДР,

герметичность брюшной полости,низкийр скнфекциоосложнныхений

.Существуют

различные

модификации перитонеальныхкатетеров

(прямые,сзавитком,изогнуты

е ввиде

«лебедше»ит.д)иной

. ДлядолговременногоПДчащеиспользуются..двухманжеточные« »

ПД-катетерыодна(манжета

- дляфикатетерасацбрюшинеапоневрозу,вторая

-

для

фиксациивподкожномтоннеле)Убедительных.

данных о преимуществах какого-либо типаПД

-

катетерадонастоящеговременинеполучено.

Счи, несколькотаетсяболеебезопасны(

точки

зренияразвитиятоннельнойинфекции)двухманжеточныеПД

-катетерыуровень( доказательности

В). Стандартв

нутреннего

ивнешн

его

диаметра

катетеров -

единый

совместим

соединительными системами

любпрого.изводителя

ВыбортипаПД

-катетера

определяется

предпочтениямиспециарутинпрактикойклинстаическдиализногоцентра(йтделения).

Категозаписпользоватьрическиещенокач стверитонеального

катетерадлечения

хроническихбольныхкатетеры

нефабричногопроизводствасамодельные(

)иликатетерыи

дренажныесистемы,непредназначендляпроведенияПД ые

.

3.2. Соединисистемыльные

(адаптерыПД

-катетера

(метаилип ичесасти) киеовые

,

соединительпереходныетр,удлбкиПДнители

-катет),смевсоответствиинные(ра

инструкцией производ,какправраз1и4теляло

-6месяцев ,заисключениемадаптеров

)и

предназначеныдлясоединения

магистралей пластиковогоконтейнераДР

дляПАПД

с

перитонеальнымкатетером

.ДляАПДиспользуютсяспециальныеодноразовые

истемыподающих

магистралей - пластиктруб,присоединяемыеквыхконтейнерамДРдизайн( конструкция

зависятотпроизводциклера),удлинительныемагистртелядреннабор. жные

3.2.1.

Припроведении

ПАПД

предпочтиявляетсяиспользованиеельным

двухконтейнерныхнеразъединяемыхсистем,котсостоятрые

изпластиковогоконтейнераДР

идренажногоконтейн,соединенныхмеждусобойраY

-обрмагистральюзнойсистемойдля

переключенияпотокаДРвведение(

-дренироваизбрюшнойполости)Двухконтейнерные. ие

системынеразъединяемыедост

оверноболеебез тношениипасныразвития

диализного

перитонита

посравнениюО

-образными,прямилиотсоединяемымиочнымисистемами

(уровеньдоказательностиА)

[178].

3.3. Растворыдляперитонеальногодиализа

(ПАПДи)

выпускаются в

прозрачныхполимерныхпакетах.Длявзрослыхпациентовдоступнырастобъемоморы2,0

- 2,5 -

3,0лдляПАПДи5,0лдляАПД

вРоссии

.СоставрастдляПДключаетора:стерильнуюводу,

электролитынатрий( ,магний,кальций,хлор),буферлактат(

или бикарбонат),осмотическийагент

(мономерилиполимерглюкозы,аминокисло)Концентрации. элек ролитовы

врастворахуразны

производмалоразличаютсятелей

[65]. Внастоявремясущетристандартныхствуютесостава

растворадляПД,отличающиесяпосодержаносмотическиактвеществаювного: 1.36, 2.27,

3.глюкозы86%(

табл.

5).Унекоторыхпроизводнамаркителейровке

промышленныхраствор

ов

качествеосмотического

гента обозначается декстрозавконцентрации

1.5,и4.22.5%,

.Вданном

случаеподдекстрозойподразумеваетсяне

самумолекулуглюкозы

,амоногидрат D-глюкозы,

молемассакуляоторная

огозасчетгидратнойоболочки

на10%больше,чемубезгидратной

глюкозы,т.е.концентрацияосмотическогоагентаобозначена

на10%больше,чемистинная.

РастводляПДпеввредывбрюшнуюениемполость,целесообподогреватьазно

температуры36,5

– 37,0С.КатегозапприменятьическиещенодлянагреванияДР

Таблица5

Состав тандрастворовдляртныхПД(ммоль/)

Компоненты

1

2

3

Натрий

130 - 134

130 - 134

130 - 134

Калий

0,0

0,0

0,0

Кальций

1,25 – 1,75

1,25 – 1,75

1,25 – 1,75

(2,5 – 3,5мэкв/л)

(2,5 – 3,5мэкв/л)

(2,5 – 3,5мэкв/л)

Магний

0,5 – 1,5

0,5 – 1,5

0,5 – 1,5

Хлор

96 - 102

96 - 102

96 - 102

Лактат

35 - 40

35 - 40

35 - 40

Глюкоза

1,36г/дл

2,27г/дл

3,86г/дл

Осмолярность

344-358мосм/л

395-401мосм/л

483-511 мосм/л

СтандартнраствордляПД ые

(глюкозосодержащие,буфер

- лактат)

имеюткислуюсредурН( ~

5,4-5,5) вследствиетехнологических

особенностей тепловойстерилизации.

Прииспользовании

такихрастворов

, рН вбрюшнойпол вышаетсястизасчетпоступлениябикаизкровибоната

пациентов.

Раствор

полимеромглюкозы

- 7.икодекстрином5%

примвпервуюочередьняетсядля

поддостатержанияУФ, оубольныхбенночнойс

высокимтранспорхарактеристикамиными

брюшиныилис

дефицУФтипаIV(томстощениесистемыаквапоринтранспортавого

неоангиогебрюшины) ез

[7,

8,

85].Такойраствор

изоосмолярен(283мосм/),

ноприего

испо,благодаряьзвыскванииэффкмутражениякодекстринациентузасчет

его большой

молекулярноймассы(14

-18кD),создначительныйетсяколлоидныйэффектадекватное

поддержаниеУФ,нотолькопридлительной

(8-12 часов)

экспозиции вбрюшнойполости

(«медленный»транспорт).

Поэтомуэтотрастврекокиспользованимендованр

ю толькоодинразв

сутки.

Крто,пригомеболеечастомвведенииикодекстрина

упациентаможетповыситься

плазмеуровеньмальтозы

,однако

ееконцентрация вкровинепревышает

пределы нормальных

значений прииспользованииикодекстрраз1сутки на

[17].

Раствор дляПДс

аминокислотамипривведенииклиническуюпрактпоз дляционировался

использоваубольныхвыраженнойБЭН(ияутрицион

наяподдержказасчетабсорбции

аминокислотизДР)Однако. такойэффектнеподприпроведевердилсярядаклинических

исследований [78].ДРсаминпоказандлякислотамивведений

одинразв

суткисотносительно

короткэкспвбрюшнойзициейполости

(4 - 6 часовойобмен)

.Болеечастоеиспользование

такогораствассосцриаразвитияируетсяском

метаболическогоацидозау (

ровень

доказательностиВ)

[78].

РастворыдляПДикодекстриномаминокислотамивнастоящеевремяпредлагают

использованиюсочетании

сглюкозосодержащимиДРдля

снижения,

такназываемойглюкозной

нагрузки, засчетуменьшенияабсорбцииглюкозы.Цельютакойстратегииявляетсяуменьшение

негативного

локальногои

систдействияпродуктовмногодеградацииглюкозыПДГ),(

образующихся вследствие еезначительнойабсорбции

изДРчерезперитонеальнуюмембрану.При

этомсистемноедействиепредполагает

,положительныйметаболическийэффект

,который

проявляется, .ч.именарушениемьшпидногоспектрапациПД.Рентовзультативность

такойстрате

гииупациентовсСДбыла

убедительно продемонпрактическисразутрирована

внедрениемикодекстринаклиническуюпрактикуПД[

79, 80, 81]иподтверждена

нескольколет

назадв

специальном рандомизконтролируемомсследованиированном

[82].

Впоследние годывклиническуюпрактикуПДактивновнедряютсядиализирующиераст

воры,в

котдорыхстигается

физиологическийрН

засчетбикарбонатногобуфера

(каквчисвиде,таком

ивсмесилактатом)

, этоотчастирешаетпроблемуповышениябиосовместимостиДР,однако

такиеДРсодержатвкачесосмотическогоагентавеглюкозуониимеютвысокуюосмолярность.

Персплсчективнымдуетиспотатьглюкозосьзованиезатодесчетрыхжащихрастворов

измтененияхнологиистерилизациизначительно

сниженаконцентрацияПДГ

. Внастоящеевремя

вклиническойпрактдоступныдиализирующиекерастворы

снизкимсодержаниемПДГ

бикарбонатным буфером.Внекоторыхисследовпоказаниях

оменеевыраженное

локальное

поврдействиеждэтихрастворовющеенап ритонеальнуюмембрану

[84, 85] диализныерастворы

снейтральнымрНисохранени

е остаточнойфункцпочек,еслиониспользуютсявтечение12

месяцевилиболее

[8].

3.5. Системыдляавтоматизированногоперитонеальногодиализац(

иклеры)представляют

собойспециааппаратыдляьные

проавтоматиедения

зированногоперитонеальногодиализа

,какв

домашнусловияхстационаре

.Принципработыциклеразаключаетсявавтоматическом

выпредписаннолнениипрограммыПДточномконтролейбъемоввведения

и дренирования

ДР, времениэксп, олзцикло,чциитемпературыств

ДРит.д.

Раздел4

.Импланкатетераация

дляперитонеальногодиализа

Импланкатетерадляперитонеальногоациядиализадолжнаосуществляться

квалифицированным

хирургом в стериусловияхьных

операционной.

Передимплантацией

необходимтщательный

физикальныйосмотрпациента

,

особенно,переднбрюшстенкийой

–

наличиегрыж,

послеоперубцов, местаационеделевыходак тетМВКн()иеыхра

. Припринятиирешенияо

плановомначалеПД,переди

мплантациейПД

-катетера

екомендупрофилактическоелечениется

носительствазолотистогостафилок:местнмупироцин( ,генткка

амицин).

Хирургическое

лечениегрыжследосуществляет

тьдо

импланкатетацииера

илипослевведениябольного

программу ПД.

Катетерыдляперитонеалдиалмогутбытзамплантированыьного

различными

способами,

выбзависоклиническихтросотбенностейольного,

принятойпрактики

клиопытаники

хирурга.

− Минилапаротомия. Осуществляетсяпутемминиразрезабрюшиныслеп«»проговед

ения

катетера вполостьмалоготаза

на специальном проводнике.

Преимущества:минимальная

травма,местнаяанестезия.Недостатки:

отсутдостаточнойвизуализациивие,

соответственно,

невозможносревизиикорреквмештирующь(азделтельствагоние

спаек,

резекциясальника

,фиксация

дистальногоконца

катетерав

полостималоготаза

,

повреждениевнутреннихорганов

).

− Лапаротомия. Преимущества:низкийрискперфорации

полыхорганбрюшнойп ,влости

достаточнаявизуализация,

возможностьревизиикорректирующих

мешательств,фиксации

катетеравполостималого. за

Недостатки:

спинальная анестезия,

большийразрез ,выше

рискподтеканияДРприначалеПДвранниесроки

.

− Лапароскопия.П

рипоминощис сптроперитоакаральзованеоскопииием

(лапароскопчески)

.Преимущес

тва:

хорошвизу,возможностьализацияревизии

корректирующвмешательств,фикатетерасацполостималогохза

.

Недостатки:

высокаястоимостьоборудован,необходспецподготовкиямостьальнхирургай

перитонеоскопии,наркоз , пневмоперитонеум,

большаядлительностьвмешательства

.

4.1Имплкантация,тетеравтехслучаях,когдаэтов зможно,целесообразнакакминимумза

2

неделидо

началаперитонеальногодиализа

(уровеньдоказательностиС)

[17].

4.2Необходимопровпрофилактическоедитьпред

- илиинтра

операциовведениеное

антибиуровень( д казательноститиковА)

[17]. ПрепаратвыборявляютсяцефалоспоринымиI

поколенияцефазолин( 1,0г),альтернатива

– гликопептидыванкомицин( 1,0внутривенно).

4.3 Послеопведзаключаетсяниерв септичесционное

комуходезаместомвыходакатетерадо

заживленияраны.Повязканакладываесцельюиммобилизкатетерадлясяпрофилактикиции

травмыикровотеченияизместавыходауровень( доказательностиС).

4.4 Повязкунеследменячаще,чеметразвнедьвтечениелю

первыхдвухнедель,еслинет

кровотеченияилиподозренийнаинфекциюуровень( доказательностиС)

[17].

4.5 Вовремяраннегопослеоперпериодапослез жцместоивыхоннлениякатетераодаго

должносодержатьсясухим.Неследуетприменятьокклюзиповяз.По,есливоязкиныхни

применяютсяпосле

полного заживления послеоперационнойраны

,следуетмежедневння ь

о

(уровеньдоказательностиС)

[17].

4.6 Дляпрофилаинфектцики

вближайшемпослеоперационном

МВКрекомендуется

применениемазисмупироцингентамициномили уровень( д казательностиА)

[17, 59].

4.7. Каждый диализный центр

(отделение)

долженанализироватьдлительность

функционирования ПД-катетерови

частотуосложне,связак нтетераминыхий

:целевое

значенвыж« »катетеровиваемости> 80%

удовлетворительноработающихкконцу

1года

после

имплантации.

Раздел5

.Ввод ныйпериодв

программу перитонеальногодиализа

Рекомендация5.1.

Началоперитонеальногодиализа

ПДрекомендовано

начинать ранее

14днейпослеимпланкатетацииера

, в

случае

необходимостиначалалечениявболеераннсрок, следуетгойпроводпололеижтьенииа

малыми объемамидиализата

. ПосленачалаПДрекомендовано:

− проведениеразъяснительнойбес ды

пациентом,егоблизким

и иухаживающим

и заним

лицами онеобходимостиподбораиндивидуальногорежПДма

Рекомендация5.2.

Выборисходногоежимаперитонеальногодиализа

СтапрограммаПАПДтовая

длявзрослого рекомендованавобъеменебол2,0е

- 4разавсутки

(уровеньдоказательностиА)В.дальнейшемкоррекцияпрограммы

ПАПД (увеличениеили

уменьшениеразовогообъемаДР,

времениэкспозиции

кратностиеговведения,соответственно,

суточнобъемаДР)д осущестлжнаго

влятьсязависимостиотповерхностителабольного,

остаточнойфункциипочекперитонеальногоазателейтранспортарезультатамРЕТ.

СтапрограмматоваяАПД

длявзрослрекомендованагобъ,необхдлястижениядимом

недельногоKt/V

- 1см..7 (

раздел 6)илиболее,УФ

- менеел.1всутки

.Вбольшинстве

случаисходныйреАПДвжим

предполагаетвыполнениеотдо3ПД5

- обменовзаночь

(уровень

доказательностиВ)В.дальнейшемкоррекцияпрограммыАПДувеличуменьшение( или

разовогообъема

ДР,времениэкспозицкратностиеговведения,соответственно,суточного

объемаДР)должнаосуществлязависимоотповерхностиелабольногоя,остаточной

функциипочекперитонеальногоазателейтранспортарезультатамРЕТ.

Рекомендация 5О.3. бученпациентая

процедуреПД

,цели:

АПДиуметьвыполнявручос этовнуюапьые

записи рограммылеченияПД.

ослож,вознвследствиеенияикающнесоблюдениядиет

ы

Целесообразноопределеннойкратностью(2

-3разавгод),

оценивать то,какпациумеетнт

проводитьпроцедуруПДсоблюденимнениеимвсправилх( ).

Раздел 6.Доза перитонеальногодиализа

Рекомендация 6.1.Понятиедозы

диализадолжновключатьдостижениецелевыхзначений

,

как

удаления низкомолекулярныхвеществмаркеры( :

мочевинаикреатинин)

,таки

воды (уровень

доказательностиС)

[17].

Рекомендация 6.2. МинимальцелевоезначениеперитонеальногооеKt/V

(диализныйиндекс

)

убольных санурией

– 1,7внеделюуровень( доказательностиА);минимальноезначенУФ

у

больныхсанурией

– 1,0л/суткиуровень( доказательностиВ)

[17].

Рекомендация 6.3. Пациентам, получающиеАПДимеющиесредне

-выисреднеокие

-низкие

транспорсвойсбрюшинытваные

длядостиженияц

елевыхзначени

йKt/V, можетпонадобиться

увеличения частотыциклов

длительностипрог(интераммырежимах) ттирующихли

использпострежованиеянных

имов - свведение м дополниэкспозицииДРвтеднячель иеой

(уровеньдоказательностиС)

.

Рекомендация 6.4. Плановыеизмерениядозыдиализаследуетвыполнять

менеечем

2-3 разав

год пристабильномсостояниипациента

менее

,чем

черн4епоследелизразрешения

перитонита. ПослекоррекциидозыПДцелесообразноконтрольноеисследKt/Vвание

недельногоклиремне(атинса). нинае

Рекомендация 6.5.Суммаклиренснизкомолекулярныхный

веществ(

перитонеальный

+

ренальный) унекоторы хпациентоввовремяпервыхмесяцев6 посленачалаПД

следует измерять

чаще(2

-3 раза,показанияс)

.Дляпациентов,начиндиалвпервыеющбольных,и/илизс

существеннойОФП

(≥мл2/мин)

первоеизмерениеследувыполнитьчерез2

– 4неделиот

начала лечения.Дляпациентов,переведенныхсдругихвидовЗПТнаПД,/илипациентовбез

существеннойОФПпервоеизмерениеполученнойдозыПДследчерелатьует2 последелиз

началаПДмнение( )

[52].

Комментарии.

Дозавершенипубликации1996годусследя

ованияCanada/USAрекомендациипо (CANUSA)

адекватнперитдиалоосновывалисьстинеальнзанебретроспективныхгольших

исследованиях,частоодноцеразнообразнымитрметооценквыхдозы.Минимальныйами

2,а недельныйKt/V

кликреатисонс50тавлял/н/1единам.73

≥1По.7результатам. CANUSA

былипрминимальныенятыдозыдляПАПД:кликреатинина60лнед/ /1с м.73

2,анедельный

Kt/V ≥ 2.0

[46]Однако.

, послеаналэпидемзаданныхирезультатовологических

рандомизконтролируемыхсследованийрованных(ADEMEX

)[58]

иГонконгско

го

исследования[41],былодоказано,чтоп вышениесуммарной(

периторенеальной

)дозы

Kt/V≥1практичесизменяет.7 не исход,клиреатининаимеетнсзначениетолькодлястых

короткобменовприх

АПД.

Формулырасчетадоз

перитонеального диализа:

РасчетнедельногоKT/V

KT /Vнед

=

(UrU ×U

24 +UrD × D24 ) ×7

UrS ×W × K

где: Ur U – мочевммоль( /),инаUr

D – мочевинадиализатаммоль( /), Ur

S – мочевина

сывормм( /л) ольтки

Расчетклиренсапокреатинину

KCr

=

(CrU ×U

24 + CrD × D24 ) ×7

CrS

где: K

Cr –

недельныйкликреатинина,Сrнс

U–

креатининмочиммоль(/),Сr

D –

креатининдиализатаммоль( /),Сr

S – креатининсывормм( /л),ольUтки

24

– суточный

Раздел7Остаточная. функципочекпациентов

,получающих перитонеальный диализ

диурезл(), D

24 – суточныйобъемдиализата()

Рекомендация7.1.

Остаточнаяфункципочексуточный( объеммочиренальный

Kt/V)должны

измерятьсятакойжечастотой,какперитонеальныйKt/VПрибыстром.сни

женииСКФ

измеренияОФПдолжныпроизводиться

чащеуровень( доказательностиС).

Рекомендация7.2.

ДляоценкиОФПможетбытьполезнымисследование

СКФпо

среднеарифметическомупоказателю

суточныхклиренсов

мочевиныкреатинина

(мнение).

Рекомендация7.3.

ВсемпацПДиентаммеющимдостаточсохраОФПсуточный( ную

объеммочи

≥100мл)и

неимеющпрот,иснефропротективнойвопоказаниймцельюдолжным

бытьназначеныингибангиотензторыферментаи(АПФнпревращающего)илиблокаторы

рецепторовангиотензинаБРА(

)уровень(доказательностиВ).

Рекомендация7.4.

Назначвысдозпекихнтлдуретиковвых(

≥250мг/суткифуросемида)

должноосуществлятьсястрппоказаниямготолькопациентамдостаточсохраннойОФП

(суточныйобъеммочи

≥100мл)В.большинствесл

учаевцелесообризбегатьназнэтихзночения

препаратовмнение( ).

Комментарии.

ПоддеОФПкрайневажжаусловияхПДиенетолькод учшегоконтроляАД,ноидля

обеспечениядостаточндозыдиализа.Поэтомуонбязательной

должнаучитываться

суммдиаиндексахрныхлизныхприсуточномдиурезе≥100мл

.В этомслучае

ОФП должна

оценережеивраза1вме2ться[ ца

52],апослеперенесдиализперниныхлитонитов

приклиничпризнакахеадекватностискихдиализа

– чаще.

Нефропротективнаямедик

аментознаятерапияиАПФилиБРАследуетрассматриватькак

обязательупациесдостаточсохраннойуютовОФПинеимеющопротдляивопоказанийх

использованияэтихпреп.Вотметитьжноратдвух,чторандомизирисследованияхных

показаннефропротективны

йэффектэтихгрупппрепаратов,незавотихг симыйпотензивного

действия.Рядисследователейсчи, иАПФаетБРАнефропротекцеследуетьюивной

назначатьв..ипациентснормуровнемаАДльнымниже( 130/80.рт.ст.),нетребующ

их

проведенияги

потензивнойтерапии.Поповодуназначенияпетлевыхдиурсц льтиков

поддержаОФП,стольедимнеениясуществуетого.Впоследгодыпоявилнескиеосьлко

исслед,кототмечаютваний,рыечто

нефротоксическийэффектбольшихдозпетлевых

диуретиков,кото

рыетребуютсядлясколь

-нибудьзначимогоувелдиуреза,нивелируютченияих

положвлидажеяние,тельноенаоборот,ускоряютсниженСКФпациентов

перитонеальногодиализа

[86] .

Раздел 8. Методикиоценкиперитонеальноготранспорта

Внастоящеевремяназначенилипрописье

программы ПДбазируетсязнанияхотранспортных

свойствахбрюшиныпоследующаякоррекциназначенияПДпроисходит

вт.ч.наоснове,

полученныхпоказателейперитонеальноготранспорта.

Существуютразличныеметоды

ценки

транспорсвойсбрюшины. тныхв

НаиболеечастовклиническойпрактикеиспользуетсяТест

ПеритонеальногоРавновесРЕТ()К.другпр нятымм

методам относят:24-часовойтеститест

перитофун(PFT)кцииеальной

ТестПеритоРавнеальногоовесия

– вычислеотношенияко растворенногоцениерации

веществадиализатепоотношениюкплазме.

Привыполнении

стандартногоРЕТ

исследуют

содержаниеглюкозыкреатинина

,атакжеУФ

[68].Трактовкаперитонеальноготр нспорта

основывается напоказателях соотношения креатинвдиалкреатининувназатеплазмекрови

(D/Pполученныхcreat),врезультатетестаТабл(. 8):

Таблица 8.Классификацияварианперитонеальноготранспортав

данным PЕT

Перитонеальный

D/P creat

Глюкозадиализата

Объем диализата

ЧистаяУФ

транспорт

(ммоль/)

(мл)

(мл)

Высокий

0,82 – 1,03

12,8 – 27,8

1580 - 2084

- 470 – 35

Средне-высокий

0,66 – 0,81

27,9 – 40,1

2085 – 2367

35 – 320

Средне-низкий

0,50 – 0,64

40,3 – 52,4

2369 – 2650

320 – 600

Низкий

0,34 – 0,49

52,5 – 67,4

2651 - 3325

600 – 1276

Рекомендация 8.1.Исходтранспортные

характеристики брюшины

−

должныбытьопределеныслекончательвводапациепрограммуПДногота

−

рекомендуемымсроком

первого определенияисходтрансвойсспорыхбрюшинытныхв

являетсясрок

с 4понеделю8 от

начадиализногоечения

[52].

Комментарии

Пониманпоказатперитранспортатонеальноголейпринципиальноважндляназначения

правильнойпрограммыперитонеальногодиализавомногомопределяютего.Оценкагноз

транспохаракбрюшинытдолжеристикныхпроваовдитьсяначалельколечения,но

ив

дин,ткаксмикетечениемвременипоказателиперитонеальноготранспортаубольшинства

пациентовповышаются.

Это всочетанииубывающейОФПможет,приотсутскон, тролявии

приводзначительк сниженомуию

адекватности ПД поУФ,клиренсумочевины

и

креатинина,

ухудшениювыживаемости пациентов.

Раздел 9.Осложненияперитонеального

диализа

ОсновнымиосложнениямихроническогоПДявляются:неинфекционные.

Неинфекциоосложнеперитонеальногоиядиализаные

Перечеипринципылечьеинфекционныхниеосложненийпредставлены

табл.

9

Таблица 9 Основпринципылечныеинфекционияосложненийных

Осложнения

Основприлеченияципыые

Перикатетернаяподтекание

- оперативноелечение(

проведениезамены

катетерапри(

диализата

рецидиве)

)

- переводнаАПДНИПД( )

- переводнаГД

-

Нарушениедренажной

- исключустранениеп рекруч,блокировкивания

функциикатетера

перегибакатетера

(нарушение

- промываниекатетера

дренирования/введения)

- лечение обстипации

- профилактическоевведениегепаринараствордляПД

- репозициякатетера

Экструзия наружной

- удалениенаружнойманжеты

манжеты

- удаленкатетерапр( ецидиветуннельнойинфекции)

Отёк подкожнжировой

- переводнаАП( ЦПДилиНИПД)

клетчаткипередней

- переводнаГД

брюшстенкиой

и

- хирургическоелечение

наружныхполовыхорганов

(следуетдифференцировать

сподтеканиедиализата)

Грыжибрюшстенкиой

- хирургическоелечение

- наблюд,ношкорсетаиленгрыжевогоибандажапри

наличиипротивопоказоперативномувмешательствуилиний

отказепациента

Поступление диализата в

- коррекцияпрограммыПД

плевральнуюполость

- переводнаГД

(гидроторакс)

- оперативноелечениескле

розироплеполвральнойание( сти

стрпогказпринмавозможностиямличии)

Боливживоте

- изменениеположениятелаприпроведениипроцедурыПД

(абдоминалгии)

- уменьшениескоростизаливаприПАПД

- использование ДРсфизиологическиуровнемрН

- переводнаАПДилиизмреАПДнениежима

(приливнойАПД)

Инкапсулирующий

- переводнаГД

перитонсклеальныйроз

Гипернатриемия

- диетическоррекцияая

- измреПДнениежима

Гипонатриемия

- диетическоррекцияая

Гиперкалиемия

- диетическоррекцияая

- консервативнаямедикаментознаятерапия

- проведениеГД

Гипокалиемия

- диетическоррекцияая

- внутриввведкалийениеное

-содепрепаратовжащих

(под

стрконтрогимуровнякакровил)ияем

Гиперкальциемия

- использованиерастворовдляПДнизким

содержаниемкальция

- коррекцтеральцийп яи

-содержащимиФСПактивными

метаболитамивитаминаД

Гипокальциемия

- диетическоррекцияая

- коррекцтеральцийп яи

-содержащимиФСПактивными

метаболитамивитаминаД

- использованиерастворовдляПД

ысокимсодержаниемкальция

Гиперволемия

- строгаябессолеваядиета

(гипергидратация)

- применениерасболеетворысокимдержаниемв

осмотическиактивноговещества

Гигиповолемия( )

- диетическоррекоррекция( алиментарногоаяпотребления

жидкости)

- использра бтворнизклеевансодержаниемв м

осмотическиактивноговещества

- внутриввведсбалансированныхениеноеэлктролитных

растворов

Нарушение липидного

- диета

обменагиперлипидемия( )

- медикаментозноелечение

- использованиережимовПДминимальприменениемым

глюкозосодержащихрастворов,использованиеДРминимальной

концентрациейглюкозы,использованиебезглюкозныхрастворов

- экстракорпоральныеметодыкоррекциигиперл пидемии

Нарушение нутриционного

- диетаувелич( потрбе)ниелкабления

статуса

- специальнбелковсмесиые

- анаболическиестероидыпарентерально(

- нанасрокднелон

болм6 есе

.)

Инфекционныеосложнения

перитонеальногодиализа

Диализныйперитонит

(ДП)

- воспзаболевалительное

ниебрюш ины упациентов,получающих

ПД,необусловлендестрбрюшнойукциганоп влостие

иразвивающеесявследствие