5 Курс / Кардиология / 4 АГ 2018

Содержание

3.6.4. Артериальная гипертония у лиц молодого воз-

Ключевые слова

раста (моложе 50 лет)

3.6.5. Артериальная гипертония у пациентов с метаболи-

Список сокращений

ческим синдромом или сахарным диабетом

1. Введение

3.6.6. Артериальная гипертония у пациентов с церебро-

васкулярной болезнью

1.1. Определение

3.6.7. Артериальная гипертония у пациентов с ишемиче-

1.2. Этиология и патогенез

ской болезнью сердца

1.3. Эпидемиология

3.6.8. Артериальная гипертония у пациентов с хрониче-

1.4. Кодирование по МКБ-10

ской сердечной недостаточностью

1.5. Классификация

3.6.9. Артериальная гипертония у пациентов с атеро-

2. Скрининг и диагностика

склерозом

2.1. Анамнез

3.6.10. Артериальная гипертония у пациентов с пораже-

2.2. Физикальное обследование

нием почек

2.3. Лабораторные методы исследования

3.6.11. Артериальная гипертония у женщин

2.4. Инструментальные методы исследования

3.6.12. Артериальная гипертония у пациентов с заболе-

2.5. Оценка общего (суммарного) сердечно-сосудистого риска

ваниями легких

2.6. Формулировка диагноза

3.6.13. Артериальная гипертония и синдром обструктив-

3. Лечение

ного апноэ сна

3.1. Инициация терапии

3.6.14. Артериальная гипертония и фибрилляция пред-

3.2. Целевые значения АД

сердий

3.3. Мероприятия по изменению образа жизни

3.6.15. Артериальная гипертония и половая дисфункция

3.4. Медикаментозная терапия

3.6.16. Артериальная гипертония и онкозаболевания

3.4.1. Выбор антигипертензивного препарата

3.6.17. Рефрактерная артериальная гипертония

3.4.2. Сравнение тактики моно- и комбинированной

3.7. Хирургическое лечение

фармакотерапии

3.8. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной

3.5. Терапия для коррекции факторов риска и сопутствую-

гипертонии

щих заболеваний

3.9. Неотложные состояния

3.6. Особенности лечения артериальной гипертонии в от-

4. Профилактика и диспансерное наблюдение

дельных клинических ситуациях

3.6.1. «Гипертония белого халата»

Список литературы

3.6.2. «Маскированная» гипертония

Приложение А. Информация для пациента

3.6.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого и стар- Приложение Б. Правила измерения артериального давления

ческого возраста

Приложение В. Основные формы вторичных форм АГ

6

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

Ключевые слова:

• сердечно-сосудистый риск;

• антигипертензивная терапия;

• динамическое наблюдение;

• артериальное давление;

• рекомендации;

• целевые значения артериального давления;

• гипертония;

• измерение артериального давления;

• образ жизни;

• сердечно-сосудистые осложнения;

• поражение органов-мишеней.

Список сокращений

ПОМ – поражение органов-мишеней

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

ПЭ – преэклампсия

АД – артериальное давление

РАС – ренин-ангиотензиновая система

АГП – антигипертензивные препараты

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

АГТ – антигипертензивная терапия

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

АГЭ – антигипертензивный эффект

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

САД – систолическое артериальное давление

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

СД – сахарный диабет

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

СКАД – самоконтроль артериального давления

БА – бронхиальная астма

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ББ –бета-адреноблокатор

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

СНС – симпатическая нервная система

БКК – блокаторы кальциевых каналов

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

ГБ – гипертоническая болезнь

СПВ – скорость пульсовой волны

ГК – гипертонический криз

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ГКС – глюкокортикостероиды

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ТГ – триглицериды

ДАД – диастолическое артериальное давление

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

УЗИ – ультразвуковое исследование

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ФК – фиксированная комбинация

ИМ – инфаркт миокарда

ФП – фибрилляция предсердий

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ФР – фактор риска

ИМТ – индекс массы тела

ХБП – хроническая болезнь почек

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

КТ – компьютерная томография

ХС ЛПВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек сердца

ХС ЛПНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

МАУ – микроальбуминурия

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

МРА – магнитно-резонансная ангиография

ЧСС – частота сердечных сокращений

МРТ – магнитно-резонансная томография

ЭКГ – электрокардиография

МС – метаболический синдром

ЭхоКГ – эхокардиография

ОК – оральные контрацептивы

HbA1c – гликированный гемоглобин

ОКС – острый коронарный синдром

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

ОХС – общий холестерин

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

1. Введение

1.1. Определение

Представленные Рекомендации являются обновленной вер-

АГ – синдром повышения систолического АД (САД)≥140 мм

сией Российских рекомендаций по диагностике и лечению

рт. ст. и/или диастолического АД (ДАД)≥90 мм рт. ст. Указан-

артериальной гипертонии от 2016 г. и зарубежных рекомен-

ные пороговые значения АД основаны на результатах РКИ,

даций по лечению артериальной гипертонии Европейского

продемонстрировавших целесообразность и пользу лечения,

общества гипертонии и Европейского общества кардиологов

направленного на снижение данных уровней АД у пациентов

от 2018 г., которые, в свою очередь, были созданы на основе

с ГБ и «симптоматическими артериальными гипертониями».

анализа имеющегося более чем 20-летнего опыта разных по

Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г.Ф.Лан-

целям, протоколам и объемам крупных исследований, прове-

гом в 1948 г., соответствует термину «эссенциальная гипер-

денных по различным аспектам диагностики и лечения арте-

тензия» (гипертония), используемому за рубежом. Под ГБ при-

риальной гипертонии (АГ). Кроме того, в разделах Рекоменда-

нято понимать хронически протекающее заболевание, при

ций, посвященных методам контроля артериального давле-

котором повышение АД не связано с выявлением явных при-

ния (АД), диагностике и лечению АГ, учтен опыт отечествен-

чин, приводящих к развитию вторичных форм АГ. ГБ преобла-

ных исследований.

дает среди всех форм АГ, ее распространенность составляет

В Рекомендациях изложены основные принципы лечения

свыше 90%. В силу того, что ГБ – заболевание, имеющее раз-

пациентов с АГ, в том числе и в ряде клинических ситуаций,

ные клинико-патогенетические варианты течения, в литера-

которые были получены в рандомизированных контролируе-

туре вместо термина «гипертоническая болезнь» использу-

мых исследованиях (РКИ), вместе с тем важен учет индивиду-

ется термин «артериальная гипертония».

альных особенностей механизмов развития и течения заболе-

1.2. Этиология и патогенез

вания, например, солечувствительности, вторичного гипер-

альдостеронизма при гипертонической болезни (ГБ), инди-

Патогенез ГБ полностью не выяснен. Гемодинамической ос-

видуальной чувствительности к антигипертензивным препа-

новой повышения АД является повышение тонуса артериол,

ратам (АГП), что оставляет право и целесообразность осу-

обусловленное гиперактивацией симпатической нервной си-

ществлять подбор антигипертензивной терапии (АГТ) у паци-

стемы (СНС). В регуляции сосудистого тонуса в настоящее

ента с учетом его индивидуальных особенностей.

время придают большое значение медиаторам нервного воз-

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

Рис. 1. Скрининг и диагностика гипертонии.

Оптимальное АД

Нормальное АД

Высокое нормальное АД

АГ

<120/80 мм рт. ст.

120–129/80–84 мм рт. ст.

130–139/85–89 мм рт. ст.

АД≥140/90 мм рт. ст.

СМАД

Маскированная АГ?

или

Варианты

СКАД

верификации

диагноза

Измерения АД

Измерения АД

Измерения АД

Повторные визиты

СМАД

как минимум

как минимум

как минимум

для измерения

или

1 раз в 5 лет

1 раз в 3 года

ежегодно

клинического АД

СКАД

• лабораторно-инструментальные методы исследования:

Комментарии: наличие шума предполагает необходи-

более простые на первом и сложные – на втором этапе об-

мость проведения эхокардиографии (ЭхоКГ), дуплексного

следования (по показаниям).

сканирования брахиоцефальных/почечных/подвздошно-

• Диагноз АГ рекомендуется устанавливать на основании по-

бедренных артерий для первичного выявления ПОМ.

вторных измерений АД на разных визитах, за исключением

• Всем пациентам с АГ рекомендуется пальпировать пульс в

случаев, когда АГ диагностируется сразу (например, при

покое для измерения частоты сердечных сокращений (ЧСС)

3-й степени, и особенно у пациентов с высоким риском) или

и выявления аритмий, особенно фибрилляции предсер-

путем внеофисного измерения АД посредством СМАД и/или

дий – ФП [8, 9].

СКАД при наличии показаний [7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

стоверности доказательств В).

стоверности доказательств С).

2.3. Лабораторные методы исследования

Комментарии: клиническое измерение АД имеет наиболь-

шую доказательную базу для диагностики АГ и оценки эф-

• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР на первом эта-

фективности АГТ. Точность измерения АД и, соответствен-

пе рекомендуется проводить рутинные лабораторные мето-

но, диагностика АГ, определение ее степени тяжести зави-

ды обследования: общий анализ крови и мочи; определение

сят от соблюдения правил по измерению АД (Приложение Б).

глюкозы в плазме крови (натощак); общего холестерина

• Всем пациентам с АГ для определения прогноза и тактики

(ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности

лечения рекомендуется оценка общего сердечно-сосудистого

(ХС ЛПВП), холестерина липопротеидов низкой плотности

риска (ССР), включающего выявление факторов риска (ФР)

(ХС ЛПНП), триглицеридов (ТГ); исследование калия, нат-

ССЗ, поражения органов-мишеней (ПОМ), ССЗ, ЦВБ, ХБП [3, 4].

рия в сыворотке крови [7].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

достоверности доказательств В).

стоверности доказательств С).

2.1. Анамнез

• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекоменду-

ется определять скорость клубочковой фильтрации (СКФ)

• Рекомендуется у пациентов с АГ для оценки семейной пред-

в мл/мин/1,73м2 [10–12].

расположенности к АГ и ССЗ собирать полный медицин-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

ский и семейный анамнез [5, 6].

достоверности доказательств B).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Комментарии: снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2 свиде-

стоверности доказательств В).

тельствует о нарушении функции почек.

Комментарии: сбор анамнеза включает сбор сведений о

• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекомендуется

наличии ФР, субклинических симптомов ПОМ, наличии в

определять концентрацию мочевой кислоты в крови.

анамнезе ССЗ, ЦВБ, ХБП и вторичных форм АГ, а также

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

предшествующем опыте лечения АГ.

стоверности доказательств C).

2.2. Физикальное обследование

Комментарии: гиперурикемия часто наблюдается при АГ,

в том числе у пациентов с метаболическим синдромом

• Рекомендуется у всех пациентов с АГ для оценки общего ССР

(МС), сахарным диабетом (СД), и является самостоятель-

определение антропометрических данных, включая изме-

ным ФР поражения почек.

рение окружности талии [3, 4].

• Всем пациентам с АГ для определения функции почек реко-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

мендуется определять наличие белка в моче в утренней или

стоверности доказательств С).

суточной порции [3, 13].

Комментарии: физикальное исследование пациента с АГ

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

направлено на выявление ФР, признаков вторичных форм

стоверности доказательств C).

АГ и органных поражений. Измеряют рост, массу тела с вы-

• Всем пациентам с АГ при отрицательном результате теста на

числением индекса массы тела (ИМТ) в кг/м2 (определяется

протеинурию и высоком риске поражения почек, особенно

путем деления массы тела в килограммах на величину ро-

у пациентов с МС, СД, рекомендуется использование количе-

ста в метрах, возведенную в квадрат) и окружность та-

ственных методов для выявления микроальбуминурии

лии, которую измеряют в положении стоя (на пациенте

(МАУ) [3, 7].

должно быть только нижнее белье, точкой измерения яв-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ляется середина расстояния между вершиной гребня под-

стоверности доказательств C).

вздошной кости и нижним боковым краем ребер), мерную

• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение микроско-

ленту следует держать горизонтально.

пии мочевого осадка для выявления эритроцитов, лейкоци-

• Всем пациентам с АГ для оценки состояния органов-мише-

тов, эпителиальных клеток, цилиндров, кристаллических и

ней и выявления возможных причин вторичной АГ реко-

аморфных солей [7].

мендуется проводить аускультацию сердца, сонных и почеч-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ных артерий, пальпацию периферических артерий [7].

стоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• Всем пациентам с АГ и избыточной массой тела или ожире-

стоверности доказательств С).

нием и/или при уровне глюкозы в плазме крови натощак

Таблица 3. Стратификация риска у пациентов с АГ

АД, мм рт. ст.

Стадия ГБ

ФР, ПОМ, заболевания

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

АГ 3-й степени

САД 140–159

САД 160–179

САД≥180

и/или ДАД 90–99

и/или ДАД 100–109

и/или ДАД≥110

Других ФР нет

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

Стадия I (неосложненная)

1–2 ФР

Умеренный риск

Высокий риск

Высокий риск

3 и более ФР

Высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Стадия II

Субклиническое ПОМ, ХБП III стадии

Высокий риск

Высокий риск

Очень высокий риск

(бессимптомная)

или СД

Стадия III (осложненная)

ССЗ, ЦВБ, ХБП≥IV стадии или СД

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

с ПОМ или ФР

5,6 ммоль/л (100 мг/дл) и более рекомендуется проведение

выявления эпизодов гипотонии, контроля за АГТ и макси-

перорального теста толерантности к глюкозе и/или опреде-

мально точного прогнозирования ССР [27–32].

ление гликированного гемоглобина (HbA1c) [3, 7].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

стоверности доказательств B).

стоверности доказательств С).

Комментарии: пациент или его родственники могут из-

2.4. Инструментальные методы исследования

мерять АД самостоятельно с помощью автоматических

или полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в до-

• Всем пациентам с АГ для оценки общего ССР рекоменду-

машних условиях. Данный метод, получивший большое рас-

ется обследование с целью оценки состояния органов-ми-

пространение в последние годы, обозначается как метод

шеней [3, 7].

СКАД. СМАД проводят медицинские работники амбулатор-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

но или в условиях стационара.

достоверности доказательств B) [14, 15].

Метод СКАД – показатели АД, полученные при проведении

Комментарии: оценка состояния органов-мишеней чрез-

СКАД, могут стать ценным дополнением к клиническому АД

вычайно важна, так как позволяет определить степень

при диагностике АГ и контроле за эффективностью лече-

риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) и,

ния, но предполагают применение других нормативов

соответственно, тактику лечения.

(см. табл. 2). Величина АД, полученная методом СКАД, более

• Всем пациентам с АГ для выявления гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ)

тесно коррелирует с ПОМ и прогнозом заболевания, чем

и других поражений сердца рекомендуется проведение

клиническое АД, и его прогностическая ценность сопоста-

электрокардиографии (ЭКГ) [16–18].

вима с методом СМАД после поправки на пол и возраст. До-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

казано, что метод СКАД повышает приверженность паци-

стоверности доказательств B) [19–22].

ентов лечению. Ограничением применения метода СКАД яв-

• ЭКГ-тест с нагрузкой (физическая, фармакологическая,

ляются те случаи, когда пациент склонен использовать по-

чреспищеводная электростимуляция) рекомендуется вы-

лученные результаты для самостоятельной коррекции те-

полнять пациентам с АГ и нарушением ритма и проводимо-

рапии. Необходимо учитывать, что СКАД не может дать

сти сердца (по данным анамнеза, физикального осмотра,

информацию об уровнях АД в течение «повседневной» (ре-

холтеровского мониторирования ЭКГ или в случае подозре-

альной) дневной активности, особенно у работающей ча-

ния на провоцируемые физической нагрузкой арит-

сти населения, и в ночные часы. Для СКАД могут быть ис-

мии) [19–22].

пользованы традиционные тонометры со стрелочными

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

манометрами, а также автоматические и полуавтомати-

стоверности доказательств B).

ческие приборы для домашнего применения, прошедшие сер-

• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение ЭхоКГ для

тификацию. Для оценки уровня АД в ситуациях резкого ухуд-

уточнения наличия и выраженности ГЛЖ, диастолической

шения самочувствия пациента вне стационарных условий

дисфункции, дилатации левого предсердия и других пора-

(в поездках, на работе и др.) можно рекомендовать исполь-

жений сердца [14, 23–26].

зование запястных автоматических измерителей АД, но с

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

теми же правилами измерения АД (2–3-кратное измерение,

стоверности доказательств B).

расположение руки на уровне сердца и т.д.). Следует пом-

• Всем пациентам с АГ при подозрении на наличие ишемии

нить, что АД, измеренное на запястье, может быть несколь-

миокарда рекомендуется проведение обследования с целью

ко ниже уровня АД на плече.

верификации диагноза [7].

Метод СМАД имеет ряд определенных преимуществ:

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• предоставляет информацию об уровне АД в течение «по-

стоверности доказательств C).

вседневной» активности (в реальной жизни пациента);

• Всем пациентам с АГ рекомендуется проведение ультразву-

• предоставляет информацию об уровне АД в течение ночи;

кового исследования (УЗИ) почек для оценки их размеров,

• позволяет уточнить прогноз ССО;

структуры и врожденных аномалий [7].

• более тесно связан с ПОМ, чем клиническое АД;

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• более точно оценивает антигипертензивный эффект

стоверности доказательств C).

(АГЭ) терапии.

• Всем пациентам с рефрактерной АГ (РАГ), а также паци-

Только метод СМАД позволяет определить суточный ритм

ентам с тяжелым течением АГ и высоким общим ССР ре-

АД, ночную гипотензию или гипертензию, динамику АД в ран-

комендуется исследование глазного дна с целью исклю-

ние утренние часы, равномерность и достаточность АГЭ

чения геморрагий, экссудатов, отека соска зрительного

препаратов. Для проведения СМАД могут быть рекомендова-

нерва [7].

ны только аппараты, успешно прошедшие клинические испы-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

тания по международным протоколам, подтверждающим

достоверности доказательств C).

точность измерений. При интерпретации данных СМАД ос-

• Внеофисное измерение АД (СКАД и/или СМАД) рекоменду-

новное внимание должно быть уделено средним значениям АД

ется для подтверждения диагноза АГ, установления типа АГ,

за день, ночь и сутки; суточному индексу (степень ночного

10

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

Таблица 4. Факторы, влияющие на прогноз, применяемые для стратификации общего ССР

ФР

Характеристика

Пол

мужской>женский

Возраст

≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин

Курение (текущее или в прошлом)

Да

Липидный обмен

Дислипидемии (принимается во внимание каждый из представленных

ОХС>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

показателей липидного обмена)

>4,9 ммоль/л (190 мг/дл) и/или

ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл)

>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) и/или

ХС ЛПВП

• у мужчин – <1,0 ммоль/л (40 мг/дл)

ТГ

• у женщин – <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)

>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)

Мочевая кислота

• У мужчин – >420 мкмоль/л

• У женщин – >150–350 мкмоль/л

Глюкоза плазмы натощак

5,6–6,9 ммоль/л (101–125 мг/дл)

Нарушение толерантности к глюкозе

7,8–11,0 ммоль/л

Ожирение

ИМТ≥30 кг/м2

Окружность талии:

Абдоминальное ожирение

• у мужчин – ≥102 см

• у женщин – ≥88 см

(для лиц европейской расы)

Семейный анамнез ранних ССЗ

• у мужчин – <55 лет

• у женщин – <65 лет

Ранняя менопауза (<45 лет)

Да

ЧСС>80 уд/мин в покое

Да

Субклиническое ПОМ

Пульсовое давление

≥60 мм рт. ст.

(у лиц пожилого и старческого возраста)

Индекс Соколова–Лайона SV1+RV5–6>35 мм

ЭКГ-признаки ГЛЖ

Корнельский показатель (RAVL+SV3):

• для мужчин – ≥28 мм

• для женщин– ≥20 мм, (RAVL+SV3)

Корнельское произведение (RAVL+SV3) мм × QRS мс > 2440 мм × мс

ИММЛЖ (формула ASE) индексация на рост в м2,7:

• мужчины – >50 г/м2,7

ЭхоКГ-признаки ГЛЖ

• женщины – >47 г/м2,7

индексация на ППТ может использоваться у пациентов с нормальной массой тела

• у мужчин – >115 г/м2

• у женщин – >95 г/м2

Скорость пульсовой волны

>10 м/с

(«каротидно-феморальной»)

ЛПИ систолического давления

<0,9 *

ХБП

III стадии с рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула)**,

или низкий клиренс креатинина – <60 мл/мин (формула Кокрофта –Гаулта)***,

или рСКФ 30–60 мл/мин/1,73 м2 (формула CKD-EPI)****

МАУ

30–300 мг/л или отношение альбумина к креатинину – 30–300 мг/г;

3,4–34 мг/ммоль (предпочтительно в утренней порции мочи)

Тяжелая ретинопатия

Кровоизлияния или экссудаты, отек соска зрительного нерва

СД

Глюкоза плазмы натощак, и/или

≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) в двух измерениях подряд и/или

HbA1c, и/или

>7% (53 ммоль/моль)

Глюкоза плазмы после нагрузки

≥11,1 ммоль/л (198 мг/дл)

ССЗ,

ЦВБ или почечные заболевания

ЦВБ

Ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, ТИА

ИБС

ИМ, стенокардия, коронарная реваскуляризация методом чрескожного

коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования

Сердечная недостаточность

II–III стадии по Василенко–Стражеско

Клинически значимое поражение

Атеросклеротическая бляшка

периферических артерий

ХБП

IV стадии с рСКФ<30 мл/мин/1,73 м2; протеинурия (>300 мг/сут)

**** женщины (возраст/креатинин)

≤62/≤0,7

СКФ=144 × (креатинин/0,7)-0,329 × (0,993)возраст

мужчины (возраст/креатинин)

>62/>0,7

СКФ=144 × (креатинин/0,7)-1,209 × (0,993)возраст

≤80/≤0,9

СКФ=141 × (креатинин/0,9)-0,411 × (0,993)возраст

>80/>0,9

СКФ=141 × (креатинин/0,9)-1,209 × (0,993)возраст

снижения АД); величине АД в утренние часы; вариабельности

• Решение о тактике лечения рекомендуется принимать в за-

АД в дневные и ночные часы (std) и показателю нагрузки дав-

висимости от степени АГ и исходного уровня общего

лением (процент повышенных значений АД в дневные и ноч-

ССР [37–39].

ные часы).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Клинические показания к применению СМАД и СКАД в

стоверности доказательств B).

диагностических целях:

Комментарии: величина АД является важнейшим, но не

• Пациентам с АГ 1-й степени по данным клинического АД.

единственным фактором, определяющим тяжесть АГ, ее

• Высокое клиническое АД у лиц без ПОМ и у лиц с низким об-

прогноз и тактику лечения. Большое значение имеет

щим ССР.

оценка общего ССР, степень которого зависит от величи-

• Подозрение на «маскированную» АГ или «гипертонию белого

ны АД, наличия или отсутствия сопутствующих ФР, суб-

халата».

клинического ПОМ и наличия ССЗ, ЦВБ и почечных заболе-

• Высокое нормальное клиническое АД.

ваний (табл. 3). Повышенный уровень АД и ФР (табл. 4)

• Нормальное клиническое АД у лиц с ПОМ и у лиц с высоким

взаимно усиливают влияние друг на друга, что приводит

общим ССР.

к увеличению степени ССР, превышающего сумму отдель-

• Значительные колебания клинического АД в ходе одного или

ных его компонентов.

разных посещений врача.

У лиц с высоким нормальным уровнем АД (см. табл. 1) на

• Вегетативная, ортостатическая, постпрандиальная, ле-

приеме у врача и повышенными значениями АД вне медицин-

карственная гипотония; гипотония во время дневного сна.

ской организации («маскированная» гипертония), при расче-

• Повышение клинического АД или подозрение на преэклам-

те ССР принимается во внимание повышенный уровень АД.

псию (ПЭ) у беременных.

Пациенты с высоким уровнем клинического (офисного) АД и

• Выявление истинной и ложной рефрактерной и рези-

нормальным уровнем АД вне медицинской организации («ги-

стентной АГ.

пертония белого халата»), особенно если у них нет СД, ПОМ,

Специфические показания к СМАД:

ССЗ или ХБП, имеют более низкий риск, чем пациенты со

• Выраженные расхождения между уровнем клинического АД

стойкой АГ и такими же показателями клинического АД.

и данными СКАД.

При определении общего ССР особое внимание необходимо

• Оценка суточного ритма АД.

уделять состоянию органов-мишеней, так как наличие их

• Подозрение на ночную АГ или отсутствие ночного сниже-

поражения способствует дальнейшему прогрессированию

ния АД, например, у пациентов с синдромом обструктивно-

ССЗ, что существенно увеличивает риск смерти у таких па-

го апноэ сна (СОАС), ХБП или СД.

циентов по сравнению с пациентами, у которых имеются

• Оценка вариабельности АД.

только ФР. Риск возрастает с увеличением числа ПОМ.

• Всем пациентам с тяжелым течением АГ рекомендуется ис-

Уровень ССР у ряда пациентов может быть выше, чем он

следование головного мозга методами компьютерной томо-

определен по представленной системе стратификации:

графии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ)

• При малоподвижном образе жизни у пациентов с цент-

с АГ с целью выявления осложнений АГ (бессимптомных ин-

ральным ожирением (увеличение относительного риска,

фарктов головного мозга, лакунарных инфарктов, микро-

ассоциированного с ожирением, более выражено у молодых,

кровоизлияний и поражения белого вещества при дисцир-

чем у пожилых пациентов).

куляторной энцефалопатии, перенесенных ТИА/инсуль-

• У лиц с низким социальным статусом и представителей

тах) [7, 33, 34].

этнических меньшинств.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень

• У пациентов с повышенным уровнем ТГ, фибриногена, апо-

достоверности доказательств C).

липопротеина В, липопротеина (а) и высокочувствитель-

2.5. Оценка общего (суммарного)

ного С-реактивного белка.

• У пациентов с аутоиммунными и другими воспалитель-

сердечно-сосудистого риска

ными заболеваниями.

• У пациентов с АГ без ССЗ, ХБП и диабета может быть реко-

• У пациентов с ФП.

мендована стратификация риска с помощью модели Syste-

• У пациентов с психическими заболеваниями.

mic coronary risk evaluation (SCORE) [15].

• У пациентов с СОАС.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

2.6. Формулировка диагноза

стоверности доказательств B).

Комментарии: SCORE доступна по адресу: http://www.es-

При формулировании диагноза по возможности максималь-

cardio.org/Guidelines-&-Education/Practice-tools/ССЗ-preven-

но полно должны быть отражены наличие ПОМ, ССЗ, ЦВБ, ХБП,

tion-toolbox/SCORE-Risk-Charts)

ССР. Степень повышения АД обязательно указывается у паци-

• Всем пациентам с АГ, особенно из группы умеренного рис-

ентов с впервые диагностированной АГ. Если пациент нахо-

ка, рекомендуется обследование с целью выявления

дился в стационаре, то в диагнозе указывается степень АГ на

ПОМ [35, 36].

момент поступления. Необходимо также указать стадию за-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

болевания. Согласно трехстадийной классификации ГБ, ГБ I

достоверности доказательств B).

стадии предполагает отсутствие ПОМ, ГБ II стадии – при-

Комментарии: выявление ПОМ рекомендуется, поскольку

сутствие изменений со стороны одного или нескольких орга-

есть данные о том, что ПОМ является предиктором сер-

нов-мишеней. Диагноз ГБ III стадии устанавливается при на-

дечно-сосудистой смертности независимо от SCORE.

личии ССЗ, ЦВБ, ХБП.

3. Лечение

гресс) ПОМ, а также лечение имеющихся ССЗ, ЦВБ и почеч-

3.1. Инициация терапии

ных заболеваний.

Основная цель лечения пациентов с АГ состоит в макси-

Необходимость назначения АГТ подтверждена результа-

мальном снижении риска развития осложнений АГ: фаталь-

тами наибольшего в клинической медицине числа РКИ. Мета-

ных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП. Для достижения этой

анализ РКИ, включающий несколько сотен тысяч пациентов,

цели необходимо снижение АД до целевых уровней, коррекция

показал, что снижение САД на 10 мм рт. ст. или снижение

всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергли-

ДАД на 5 мм рт. ст. связано со значительным снижением всех

кемия, ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа

основных случаев ССЗ на ~20%, смертности от всех причин –

прогрессирования и/или уменьшение выраженности (ре-

на 10–15%, инсульта – на ~35%, коронарных событий –

12

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

Рис. 2. Тактика ведения пациентов с АГ.

Высокое нормальное АД

АГ 1-й степени

АГ 2-й степени

АГ 3-й степени

130–139/85–89

140–159/90–99

160–179/100–109

АД≥180/110

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни

Изменение образа жизни

Рассмотреть медикаментозную

Немедленная медикаментозная

Немедленная медикаментозная

Немедленная медикаментозная

терапию у пациентов с очень

терапия у пациентов с высоким

высоким риском, с ССЗ,

и очень высоким риском, с ССЗ,

терапия всем пациентам

терапия всем пациентам

особенно при ИБС

заболеваниями почек или ПОМ

Медикаментозная терапия у пациентов с низким–умеренным

Цель лечения –

Цель лечения –

риском без ССЗ, заболеваний почек и ПОМ, через 3–6 мес

контроль АД в течение 3 мес

контроль АД в течение 3 мес

изменения образа жизни, если АД не достигло целевых уровней

на ~20% и сердечной недостаточности – на ~ 40% [40, 41].

3.2. Целевые значения АД

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи паци-

Клинические рекомендации по артериальной гипертонии

енту с АГ является решение вопроса о начале АГТ. Показания

2016 г. рассматривали в качестве цели лечения снижение

к назначению АГТ определяются индивидуально на основа-

АД<140/90 мм рт. ст. С тех пор появилась новая информация

нии степени АГ и величины общего (суммарного) ССР (рис. 2).

из постанализа крупных исследований пациентов с высоким

• Незамедлительное назначение АГТ наряду с изменением об-

риском ССЗ, регистров пациентов с ИБС и, что более важно,

раза жизни рекомендуется пациентам с АГ 2 и 3-й степени

новых РКИ и их метаанализов, свидетельствующая о необхо-

независимо от степени ССР [40, 41].

димости более низких целевых значений АД, преимуществен-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

но в отношении снижения риска инсульта.

стоверности доказательств A).

Таким образом, целевым для всех категорий пациентов яв-

• У пациентов с АГ 1-й степени и высоким риском или с доказан-

ляется уровень АД<140/90 мм рт. ст. Снижение АД до

ным ПОМ рекомендуется немедленное начало медикаментоз-

130/80 мм рт. ст. или ниже возможно при условии, что лече-

ной АГТ одновременно с изменением образа жизни [42, 43].

ние хорошо переносится, хотя в некоторых группах больных

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

данные менее убедительны. У пожилых пациентов (старше

стоверности доказательств А).

65 лет) целевое САД должно быть между 130 и 140 мм рт. ст.,

• Медикаментозная АГТ рекомендуется пациентам с АГ

а ДАД – ниже 80 мм рт. ст. САД на фоне лечения у всех кате-

1-й степени при низком и умеренном риске и без доказан-

горий пациентов не должно быть ниже 120 мм рт. ст.,

ного ПОМ, если АГ у пациента сохраняется после периода

а ДАД – 70 мм рт. ст.

изменения образа жизни [42, 43].

Важно отметить, что задается целевой диапазон в связи с

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

тем, что стремление к более низким уровням АД снижает

стоверности доказательств А).

безопасность лечения. Кроме того, в целом, когда САД снижа-

• У пациентов с АГ пожилого и старческого возраста АГТ ре-

ется менее 120 мм рт. ст., особенно у пожилых пациентов,

комендуется при САД≥160 мм рт. ст. наряду с изменениями

пациентов с высоким и очень высоким риском, часто с сопут-

образа жизни.

ствующими заболеваниями и ССЗ, риск причинения вреда

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

увеличивается и перевешивает пользу лечения.

стоверности доказательств A).

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в

• Пациентам пожилого возраста (старше 65 лет, но не старше

несколько этапов. На первом этапе АД целесообразно сни-

80 лет) рекомендуется назначать АГТ при САД в диапазоне

жать на 10–15% от исходного уровня за 2–4 нед с последую-

140–159 мм рт. ст., при условии ее хорошей переносимо-

щим возможным поддержанием на достигнутом уровне для

сти [43].

адаптации пациента к более низким величинам АД. Далее

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

темпы снижения АД определяются индивидуально, при этом

стоверности доказательств А).

необходимо добиваться постепенного снижения АД до целе-

• Пациентам с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм

вых значений. Использование этапной (ступенчатой) схемы

рт. ст.) рекомендуется АГТ, когда ССР очень высок из-за уста-

снижения АД с учетом индивидуальной переносимости позво-

новленного ССЗ, особенно ИБС [44].

ляет достичь целевого уровня АД и избежать эпизодов гипо-

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень

тонии, с которыми связано увеличение риска развития ИМ и

достоверности доказательств А).

инсульта.

Комментарии: данные недавнего метаанализа 10 РКИ, ко-

• Всем пациентам с АГ рекомендуется снижение АД<140/90 мм

торые включали лиц с высоким или очень высоким риском

рт. ст., при условии хорошей переносимости значения АД

ССЗ, в основном с ССЗ в анамнезе и высоким нормальным АД

могут быть ниже 130/80 мм рт. ст., но не ниже 120/70 мм

(n=26 863), показали снижение САД на 4 мм рт. ст. и уменьше-

рт. ст. [40, 41].

ние риска инсульта, но не других сердечно-сосудистых собы-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

тий [44]. Другой анализ исследований, включающий лиц с ИБС

стоверности доказательств А).

в анамнезе и средним исходным САД 138 мм рт. ст., продемон-

• Пациентам с АГ старше 65 лет рекомендуется поддерживать

стрировал уменьшение риска серьезных сердечно-сосудистых

САД в диапазоне 130–139 мм рт. ст. [40, 45].

событий (относительный риск 0,90, доверительный интер-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

вал 0,84–0,97) на фоне медикаментозной АГТ, но не увеличе-

стоверности доказательств A).

ние выживаемости (относительный риск 0,98, доверитель-

3.3. Мероприятия по изменению образа жизни

ный интервал 0,89–1,07). Таким образом, польза для лечения

лиц с высоким нормальным АД представляется неочевидной,

Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются

однако может быть рассмотрена у пациентов с очень высо-

всем пациентам с АГ. Немедикаментозные методы лечения

ким риском ССЗ и установленным ССЗ, особенно ИБС.

АГ способствуют снижению АД, уменьшают потребность в

АГП и повышают их эффективность, позволяют осуществ-

сти. Пациентам с АГ следует рекомендовать умеренные

лять коррекцию ФР, проводить первичную профилактику АГ

аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде,

у пациентов с высоким нормальным АД, имеющих ФР.

плавание, фитнес) продолжительностью не менее 30 мин в

• Всем пациентам с АГ рекомендуется ограничение потребле-

течение 5–7 дней в неделю. Изометрическая силовая на-

ния поваренной соли <5 г/сут с целью дополнительного

грузка не рекомендуется из-за опасности повышения АД.

снижения АД [46–49].

• Всем пациентам с АГ рекомендуется отказ от курения [60–62].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

стоверности доказательств А).

стоверности доказательств B).

Комментарии: существуют убедительные доказатель-

Комментарии: курение – один из главных ФР ССЗ атеро-

ства связи между потреблением соли и уровнем АД. Избы-

склеротического генеза. Курение вызывает острое повыше-

точное потребление соли может играть роль в разви-

ние АД и увеличение ЧСС, которые сохраняются более

тии РАГ. Стандартное потребление соли во многих

15 мин после выкуривания каждой сигареты. Существуют

странах составляет от 9 до 12 г/сут (80% потребляе-

данные о неблагоприятном влиянии пассивного курения на

мой соли приходится на так называемую «скрытую

здоровье. При каждом визите пациента следует оценивать

соль»), потребление менее 5 г/сут у пациентов c АГ ведет

статус курения и давать пациентам с АГ рекомендации по

к дополнительному снижению САД на 4–5 мм рт. ст.

отказу от него. При необходимости следует рекомендо-

Влияние ограничения натрия более выражено у пациен-

вать препараты, облегчающие отказ от курения.

тов пожилого и старческого возраста, у пациентов с СД,

3.4. Медикаментозная терапия

МС и ХБП. Ограничение соли может привести к уменьше-

нию числа принимаемых АГП и их доз.

3.4.1. Выбор антигипертензивного препарата

• Всем пациентам с АГ рекомендуется ограничить потребле-

• Для лечения АГ рекомендованы 5 основных классов АГП: ин-

ние алкоголя до 14 ед/нед у мужчин и до 8 ед/нед – у жен-

гибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ),

щин (1 единица равна 125 мл вина или 250 мл пива) [3].

антагонисты рецепторов ангиотензина II (блокаторы рецеп-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

торов ангиотензина II – БРА), блокаторы кальциевых каналов

стоверности доказательств B).

(БКК), диуретики и бета-адреноблокаторы (ББ) [44, 63–65].

Комментарии: существует тесная связь между значи-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

тельным употреблением алкоголя и АД, распространен-

стоверности доказательств A).

ностью АГ и риском ССЗ. Употребление алкоголя может

Комментарии: способность предупреждать развитие

иметь сильный прессорный эффект [3]. Также рекомен-

ССО для них доказана в многочисленных РКИ и обусловлена

дуются безалкогольные дни в течение недели [50].

в основном непосредственным снижением АД. Все эти клас-

• Всем пациентам с АГ рекомендуется придерживаться рацио-

сы препаратов подходят для стартовой и поддерживаю-

нального питания для контроля метаболических ФР и пред-

щей терапии. В качестве дополнительных классов АГП для

отвращения ожирения [51, 52].

комбинированной терапии могут использоваться агони-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

сты имидазолиновых рецепторов, альфа-адреноблокато-

стоверности доказательств А).

ры и прямые ингибиторы ренина (ПИР). Для этих классов

Комментарии: пациентам с АГ следует рекомендовать

препаратов не проводились крупные РКИ с целью изучения

придерживаться здоровой сбалансированной диеты, содер-

их влияния на жесткие конечные точки, они были изучены в

жащей овощи, бобовые, свежие фрукты, обезжиренные мо-

обсервационных исследованиях, где были установлены по-

лочные продукты, рыбу и ненасыщенные жирные кислоты

казания для их предпочтительного назначения.

(особенно оливковое масло), а также снизить потребление

В табл. 5 представлены абсолютные и относительные

красного мяса и насыщенных жирных кислот [51, 53, 54]. Од-

противопоказания к назначению различных групп АГП.

нако итоги исследования PURE допускают потребление

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

красного мяса в некоторых странах, не имеющих прямого

и блокаторы рецепторов ангиотензина II. ИАПФ и БРА

доступа к свежим морепродуктам, но не более 2 раз в неделю.

являются мощными и наиболее часто используемыми класса-

• Всем пациентам с АГ рекомендуется контроль массы тела

ми препаратов для лечения АГ с большой доказательной ба-

для предотвращения развития ожирения [51, 55–57].

зой в отношении кардио-, нефро- и церебропротекции и сни-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

жения риска ССО. В РКИ показана их способность замедлять

стоверности доказательств B).

темпы развития и прогрессирования ПОМ (ГЛЖ, включая ее

Комментарии: АГ тесно связана с избыточной массой тела,

фиброзный компонент, уменьшение МАУ и протеинурии, за-

а ее снижение сопровождается снижением АД. Снижение

медление темпа снижения функции почек). Для ИАПФ показа-

массы тела также улучшает эффективность АГТ. Для про-

на способность снижения риска развития ССО, связанных с

филактики развития АГ лицам с нормальным АД и для сни-

атеросклерозом. К дополнительным свойствам ИАПФ и БРА

жения АД пациентам с АГ рекомендуется поддержание мас-

относится их способность улучшать прогноз при ХСН [66].

сы тела с ИМТ около 25 кг/м2 и окружностью талии менее

Наиболее выраженное антигипертензивное действие ИАПФ

94 см у мужчин и менее 80 см у женщин. У лиц с ожирением

оказывают у пациентов с повышенной активностью РААС.

уменьшение массы тела на 5–10% от исходной приводит к

Но ИАПФ не могут полностью подавить избыточную актив-

достоверному снижению риска развития ССО. Наименьшая

ность РААС, так как до 70–80% ангиотензина II синтезиру-

смертность от ССО наблюдается при ИМТ около

ется в органах и тканях без участия АПФ с помощью других

22,5–25 кг/м2. Снижению массы тела могут способствовать

ферментов (химаза, катепсин и т.д.), а при лечении ИАПФ

препараты для лечения ожирения, такие как орлистат, и, в

синтез ангиотензина II может переключаться с АПФ-зависи-

большей степени, – бариатрическая хирургия, которая сни-

мого пути на химазный. Это объясняет возможность фено-

жает ССР у пациентов с тяжелым (морбидным) ожирением.

мена «ускользания» АГЭ при лечении ИАПФ, особенно на фоне

• Всем пациентам с АГ рекомендуется увеличение физиче-

высокосолевой диеты, и служит обоснованием для примене-

ской активности для предотвращения развития или лечения

ния препаратов, подавляющих активность ангиотензина II,

ожирения [51, 58, 59].

независимо от пути его образования. Помимо этого, ИАПФ

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

влияют на деградацию брадикинина, что, с одной стороны,

стоверности доказательств А).

усиливает их АГЭ, а с другой – приводит к развитию побоч-

Комментарии: регулярные аэробные (динамические) фи-

ных эффектов (сухой кашель и ангионевротический отек).

зические нагрузки могут быть полезными как для профи-

АГЭ БРА не зависит от активности РААС, пола и возраста

лактики и лечения АГ, так и для снижения ССР и смертно-

пациента. У БРА нет феномена «ускользания» АГЭ, так как их

14

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1