5 Курс / Кардиология / 4 АГ 2018

Рекомендации / Guidelines

альтернативы ИАПФ или БРА у молодых женщин с АГ, пла-

• Комбинированная терапия рекомендуется для большинства

нирующих беременность, или в репродуктивном возрасте.

пациентов с АГ в качестве начальной терапии. Предпочти-

Другие (дополнительные) классы АГП могут приме-

тельные комбинации должны включать блокатор ренин-ан-

няться в качестве 4 или 5-й линии выбора.

гиотензиновой системы – РАС (либо ИАПФ, либо БРА) с БКК

Агонисты имидазолиновых рецепторов. Моксонидин и

или диуретиком (рис. 3). Другие комбинации 5 основных

рилменидин стимулируют имидазолиновые рецепторы, рас-

классов также могут использоваться [67–75].

положенные в вентролатеральном отделе продолговатого

Комментарии: стартовая комбинированная терапия не-

мозга. Моксонидин уменьшает активность СНС и тем самым

изменно более эффективно снижает АД, чем монотерапия,

приводит к снижению АД и урежению ЧСС. Важным свой-

даже комбинированная терапия в низких дозах обычно бо-

ством моксонидина является положительное влияние на уг-

лее эффективна, чем монотерапия в максимальной дозе [67].

леводный и липидный обмены. Моксонидин повышает чув-

Кроме того, сочетание лекарственных средств, направлен-

ствительность тканей к инсулину за счет улучшения инсу-

ных на несколько механизмов повышения АД, таких как бло-

линзависимого механизма транспорта глюкозы в клетки,

кирование РАС, вазоконстрикции, стимуляция диуреза, поз-

снижает уровень инсулина, лептина и глюкозы в крови,

воляет подавить контррегуляторные механизмы повыше-

уменьшает содержание ТГ и свободных жирных кислот, по-

ния АД [72]. Метаанализ более 40 исследований показал [76],

вышает уровень ХС ЛПВП. Моксонидин может быть назна-

что комбинация двух препаратов из любых 2 классов анти-

чен пациентам с МС или СД в составе комбинированной те-

гипертензивных средств увеличивает степень снижения АД

рапии на любом этапе.

намного сильнее, чем повышение дозы 1 препарата. Наконец,

Прямые ингибиторы ренина. Ингибиторы ренина (алис-

было показано, что комбинации двух препаратов в каче-

кирен) за счет блокады рениновых рецепторов повышают

стве начальной терапии являются безопасными и хорошо

уровень проренина и ренина, но снижают АПФ,

переносятся, без какого-либо риска эпизодов гипотонии, да-

ангиотензин І, ангиотензин ІІ в плазме и, возможно, ангио-

же когда они назначаются пациентам с ГБ 1-й степени [73],

тензин ІІ в тканях. Алискирен подавляет РААС в начальной

неблагоприятные события, ведущие к прекращению лече-

точке ее активации, действуя на стадию, лимитирующую

ния, у этой категории пациентов являются нечастыми [77].

скорость остальных реакций. При этом алискирен приводит

• Комбинации двух АГП в фиксированных дозах в одной таб-

к значительной блокаде секреции ренина даже в относи-

летке рекомендуется всем пациентам с АГ, так как уменьше-

тельно низких дозах и при ограниченной биодоступности.

ние числа ежедневно принимаемых таблеток улучшает при-

В проведенных к настоящему времени исследованиях доказа-

верженность лечению [72, 78, 79].

на способность алискирена оказывать антигипертензив-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ный, кардиопротективный и нефропротективный эффек-

стоверности доказательств B).

ты, а в экспериментальных доклинических исследованиях

Комментарии: исследования убедительно показали обрат-

еще и вазопротективный эффект (ингибирование атеро-

ную зависимость между количеством принимаемых табле-

склеротического поражения и стабилизация бляшки). Не ре-

ток и приверженностью лечению. Применение фиксирован-

комендуется (абсолютное противопоказание) комбинация

ных комбинаций (ФК) в одной таблетке потенциально позво-

ПИР с ИАПФ, БРА у пациентов с СД и/или сниженной функци-

ляет удвоить показатель «эффективность лечения», кото-

ей почек (СКФ<60 мл/мин) из-за высокого риска ухудшения

рый в настоящее время составляет около 40%. Наличие на

функции почек, развития гипотензии и гиперкалиемии.

рынке ФК с различными дозировками препаратов устраняет

Альфа-адреноблокаторы. Альфа-адреноблокаторы улуч-

их частый недостаток – невозможность увеличить дозу од-

шают углеводный и липидный обмены, повышают чувстви-

ного препарата независимо от другого. Наиболее доступные

тельность тканей к инсулину, улучшают почечную гемодина-

ФК содержат комбинации основных классов препаратов.

мику. Ввиду того, что эти препараты вызывают постураль-

• Рекомендуется при отсутствии контроля АД комбинацией из

ную гипотензию, их с осторожностью применяют у пациен-

2 препаратов перейти на комбинацию из 3 лекарственных

тов с диабетической нейропатией и у пациентов пожилого и

средств, обычно блокатора РАС с БКК и тиазидным/тиазидо-

старческого возраста. Предпочтительным показанием для

подобным диуретиком, предпочтительно в виде ФК [80, 81].

этого класса препаратов является наличие у пациентов с АГ

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

аденомы предстательной железы.

стоверности доказательств А).

3.4.2.Сравнение тактики моно- и комбинированной

• Рекомендуется при отсутствии контроля АД комбинацией из

3 препаратов усилить терапию путем добавления спироно-

фармакотерапии

лактона или, если не допускается применение других диуре-

Монотерапия может быть рекомендована пациентам низ-

тиков, таких как амилорид, или более высоких доз тиазид-

кого риска и с АГ 1-й степени (особенно если САД<150 мм

ных диуретиков, ББ или альфа-адреноблокаторов [109].

рт. ст.), пациентам очень высокого риска с высоким нормаль-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ным уровнем АД или у ослабленных пожилых пациентов.

стоверности доказательств B).

Рис. 3. Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД.

1 таб.

Начальная терапия

ИАПФ или БРА + АК или диуретик

Монотерапия для пациентов низкого риска, очень

двойная комбинация

пожилых (>80 лет) или ослабленных пациентов

1 таб.

Шаг 2

ИАПФ или БРА + АК или диуретик

тройная комбинация

Шаг 3

Резистентная АГ

Направить в специализированный центр

2 таб.

тройная комбинация

Добавить спиронолактон

+ спиронолактон

(25–50 мг 1 раз в сутки) или другой

для дообследования

или другой препарат

диуретик, альфа-адреноблокатор или ББ

ББ могут быть назначены на любом этапе лечения при наличии особых показаний:

сердечная недостаточность, стенокардия, перенесенный ИМ, ФП, беременность (планирование беременности)

16

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

• Комбинация двух блокаторов РАС не рекомендуется [62, 82, 83].

7,5–8,0%) рекомендуется пациентам пожилого и старче-

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

ского возраста (со сниженной способностью самостоя-

достоверности доказательств А).

тельного контроля уровня сахара в крови). Новые поколе-

Комментарии: к комбинациям, при использовании кото-

ния антидиабетических препаратов – ингибиторы ди-

рых усиливаются побочные эффекты, также относятся:

пептидилпептидазы-4 и агонисты глюкагоноподобного

сочетание разных лекарственных средств, относящихся к

пептида-1 способны умеренно снижать АД и массу тела.

одному классу препаратов, ББ в сочетании с недигидропи-

Два препарата из класса агонистов глюкагоноподобного

ридиновым БКК, сочетание ИАПФ с калийсберегающим ди-

пептида-1 (лираглутид и семиглатуд) показали снижение

уретиком, ББ с препаратом центрального действия (нера-

сердечно-сосудистой и общей смертности, но не ЧСС у па-

циональные комбинации).

циентов с СД 2-го типа [90, 91]. Ингибиторы натрий-глю-

3.5.Терапия для коррекции факторов риска

козного ко-транспортера-2 являются единственным

классом сахароснижающих препаратов (эмпаглифлозин

и сопутствующих заболеваний

[92] и канаглифлозин [93]), продемонстрировавшим сниже-

Пациентам с АГ умеренного и высокого риска, а также с

ние смертности от всех причин и ССЗ, а также частоты

ССЗ применение только АГТ недостаточно для снижения

госпитализаций по поводу сердечной недостаточности и

ССР. Таким пациентам показано назначение статинов, ко-

протективное действие в отношении функции почек.

торые дополнительно снижают на 1/3 риск ИМ и на

3.6. Особенности лечения артериальной

1/4 риск инсульта, даже при достижении целевого уровня АД.

• У всех пациентов с АГ очень высокого риска ССО (особенно

гипертонии в отдельных клинических ситуациях

с ИБС, окклюзирующим периферическим атеросклерозом,

3.6.1. «Гипертония белого халата»

СД с ПОМ, ХБП с СКФ<60 мл/мин/1,73 м2) и риска по шкале

• У лиц с «гипертонией белого халата» рекомендуется только

SCORE≥10 необходимо достижение целевых уровней ХС

изменение образа жизни, наряду с тщательным динамиче-

ЛПНП≤1,5 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение на более чем

ским наблюдением [89, 94, 95].

50%, если исходный уровень ХС ЛПНП составляет

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

1,6–3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл) [84–87].

стоверности доказательств С).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Комментарии: «гипертония белого халата» (синонимы:

стоверности доказательств В).

«кабинетная», «офисная», white-coat hypertension) – форма

• У всех пациентов с АГ высокого риска ССО и риска по

(вариант) АГ, при которой повышение АД (более 140/90 мм

шкале SCORE больше 5%, но меньше 10% целевое значе-

рт. ст.) отмечается только на приеме у врача, а при изме-

ние ХС ЛПНП составляет 2,5 ммоль/л (70 мг/дл) и менее,

рении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД – в пре-

или необходимо снижение на более чем 50%, если базо-

делах нормальных значений. Различают «эффект белого

вый уровень ХС ЛПНП составляет 2,6–5,2 ммоль/л

халата», являющийся дополнительным прессорным отве-

(100–200 мг/дл) [85–87].

том (реакцией) у пациента с АГ на измерение АД (реакция

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

тревоги), чаще наблюдаемый в условиях медицинской орга-

стоверности доказательств В).

низации. «Эффект белого халат» чаще встречается у па-

• У всех пациентов с АГ умеренного риска ССО и риска по

циентов с АГ пожилого возраста при изолированной систо-

шкале SCORE 1% и более и менее 5% необходимо снижение

лической АГ (ИСАГ). При отсутствии дополнительных ФР и

уровня ХС ЛПНП≤3,0 ммоль/л [87, 88].

ПОМ лечение этой категории пациентов может быть

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень

ограничено коррекцией образа жизни и динамическим на-

достоверности доказательств C).

блюдением.

• У всех пациентов с АГ рекомендуется применение аспирина

• У пациентов с «гипертонией белого халата» и более высоким

в низких дозах (75–150 мг/сут) для вторичной профилакти-

ССР, обусловленным метаболическими нарушениями или

ки (при наличии в анамнезе перенесенного ИМ, ишемиче-

бессимптомным ПОМ, рекомендуется медикаментозная те-

ского инсульта или ТИА) [50, 89].

рапия, в дополнение к изменению образа жизни [76, 96–98].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень

стоверности доказательств A).

достоверности доказательств C).

Комментарии: показано, что у данной категории пациен-

3.6.2. «Маскированная» гипертония

тов польза от снижения риска ССО при использовании

аспирина превышает риск развития кровотечения. Для

• При «маскированной» АГ рекомендуется назначать как изме-

минимизации риска развития геморрагического инсульта

нение образа жизни, так и антигипертензивную медикамен-

лечение аспирином может быть начато только при конт-

тозную терапию, так как неоднократно установлено, что АГ

ролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюда-

этого типа характеризуется ССР, очень близким к таковому

ется при АД<140/90 мм рт. ст.).

при установленной АГ [30, 99, 100–102].

• Не рекомендуется назначать аспирин для сердечно-сосуди-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

стой профилактики пациентам с АГ без ССЗ [50, 89].

достоверности доказательств C).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

Комментарии: «маскированная» гипертония (синонимы:

достоверности доказательств А).

«амбулаторная», «рабочая» гипертония) – форма гиперто-

• Всем пациентам с АГ, имеющим СД, на фоне антидиабетиче-

нии, особенностью которой являются нормальные показа-

ской терапии рекомендуется поддерживать уровень

тели АД (<140/90 мм рт. ст.) при измерении медицинским

HbA1c<7,0% [90].

персоналом и повышенные – по данным СМАД и/или СКАД

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

(см. п. 2.2.). У пациентов с «маскированной» АГ следует про-

стоверности доказательств B).

водить как коррекцию образа жизни, так и медикаментоз-

Комментарии: эффективный гликемический контроль

ную терапию, так как уровень риска у таких пациентов

очень важен у пациентов с АГ и СД. Он может достигаться

приравнивается к пациентам с установленной АГ.

соблюдением диеты и/или применением медикаментозной

• У пациентов с «маскированной» АГ, находящихся на тера-

терапии. Более строгий контроль гликемии (целевое значе-

пии, необходимо усиление АГТ с целью контроля не только

ние HbA1c<7,0%) рекомендуется относительно молодым па-

клинического (офисного) АД, но и внеофисного (по данным

циентам, с небольшой продолжительностью СД, отсут-

СМАД и/или СКАД) для снижения риска ССО [103].

ствием или не резко выраженными сосудистыми пораже-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

ниями. Менее строгий контроль углеводного обмена (HbA1c

достоверности доказательств C).

3.6.3. Артериальная гипертония у лиц пожилого и

циирована при отсутствии снижения АД, присоединении

старческого возраста

ПОМ или выявлении повышенного центрального АД.

• Пациентам с АГ пожилого и старческого возраста с уров-

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень

нем САД≥160 мм рт. ст. рекомендуется снижение САД до

достоверности доказательств C).

уровня 130–139 мм рт. ст. при условии хорошей переноси-

3.6.5. Артериальная гипертония у пациентов с метабо-

мости [64, 104, 105].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

лическим синдромом или сахарным диабетом

стоверности доказательств A).

МС характеризуется увеличением массы висцерального жи-

Комментарии: данные РКИ показали, что у пожилых паци-

ра, снижением чувствительности периферических тканей к

ентов (старше 65 лет) и пациентов старческого возраста

инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают наруше-

(старше 80 лет) АГТ существенно снижает сердечно-сосу-

ния углеводного, липидного, пуринового обменов и развитие

дистую заболеваемость и смертность, а также смерт-

АГ. Наличие МС в 3–6 раз повышает риск развития СД

ность от всех причин [100, 106]. Кроме того, было установле-

2-го типа и АГ, ассоциируется с большей частотой ПОМ, уве-

но, что лечение обычно хорошо переносится. Однако у пожи-

личивает риск ССО, в том числе смертельных. Сочетание СД

лых пациентов более вероятно наличие сопутствующих за-

и АГ заслуживает особого внимания, поскольку оба заболева-

болеваний, таких как почечная недостаточность, атеро-

ния существенно увеличивают риск развития микро- и мак-

склеротическое сосудистое заболевание, постуральная гипо-

рососудистых поражений, включая диабетическую нефропа-

тензия, течение которых может ухудшиться при снижении

тию, инсульт, ИБС, ИМ, ХСН, атеросклероз периферических

АД. Пожилые и старые пациенты также часто принимают

артерий, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой

другие лекарства, которые могут отрицательно взаимодей-

смертности. Меры по изменению (оздоровлению) образа

ствовать с теми, которые используются для контроля АД.

жизни, особенно соблюдение низкокалорийной диеты, уве-

У этой категории пациентов часто встречаются «гипер-

личение физической активности и ограничение потребле-

тония белого халата» и повышенная лабильность АД. Лече-

ния поваренной соли, должны быть рекомендованы в обяза-

ние следует начинать с изменения образа жизни, включая

тельном порядке, так как важную роль в прогрессировании

ограничение потребления поваренной соли и снижение избы-

МС и СД 2-го типа играет ожирение. Уменьшение массы тела

точной массы тела (на 5–10% от исходной). При лечении АГ

у пациентов с АГ и МС или СД 2-го типа помогает дополни-

у пациентов пожилого и старческого возраста могут быть

тельно снизить АД и повысить чувствительность тканей к

рекомендованы все группы препаратов, но предпочтитель-

инсулину. Обязательной является коррекция имеющихся на-

ны ИАПФ/БРА, БКК и тиазидные диуретики. У пациентов с

рушений углеводного, липидного и пуринового обменов. Если

ИСАГ предпочтительны БКК и тиазидные диуретики. У па-

мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни не

циентов пожилого и старческого возраста уровень САД яв-

приведут к нормализации показателей углеводного и липид-

ляется более сильным прогностическим признаком разви-

ного обменов, необходимо назначение гиполипидемической

тия ССО, чем уровень ДАД. У пациентов пожилого и старче-

терапии и препаратов, способствующих снижению уровня

ского возраста целесообразно использовать схему этапного

тощаковой и постпрандиальной гликемии.

(ступенчатого) снижения. Необходимо также учитывать

• Антигипертензивная медикаментозная терапия рекоменду-

нижнюю границу АД (120/70 мм рт. ст.) во избежание ухуд-

ется у всех пациентов с МС или СД 2-го типа, когда офисное

шения коронарной, церебральной и почечной перфузии.

АД>140/90 мм рт. ст. [63, 104, 110, 111].

• Пациентам пожилого возраста (старше 65, но не старше 80 лет)

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

возможно назначение АГТ при САД в диапазоне 140–159 мм

стоверности доказательств A).

рт. ст., при условии ее хорошей переносимости [43].

Комментарии: АГ часто встречается при МС, СД 1 и

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

2-го типа. Нередко отмечается «маскированная» АГ, по-

стоверности доказательств А).

этому у пациентов с МС или СД даже с нормальным клини-

• Не рекомендуется отмена медикаментозной АГТ на основа-

ческим АД целесообразно проведение СМАД [112].

нии возраста, даже при достижении 80 лет, при условии, что

• У пациентов с АГ и МС или СД 2-го типа рекомендуется ини-

лечение хорошо переносится [107].

циировать терапию с комбинации блокатора РАС с БКК или

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

тиазидным диуретиком [63, 113, 114].

достоверности доказательств А).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• АГТ также рекомендуется ослабленным пожилым пациентам

стоверности доказательств A).

при условии хорошей переносимости [45].

Комментарии: препаратами 1-го выбора для этой кате-

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень

гории пациентов являются БРА или ИАПФ, особенно при на-

достоверности доказательств В).

личии протеинурии или МАУ, так как для них доказан наи-

3.6.4. Артериальная гипертония у лиц молодого воз-

больший ренопротективный эффект [104]. Развитие диа-

бетической нефропатии сопровождается очень высоким

раста (моложе 50 лет)

риском развития ССО, при этом необходимы строгий

Существует большая вероятность обнаружения вторич-

контроль АД и уменьшение протеинурии до минимально

ной гипертонии у молодых пациентов (моложе 50 лет), ее

возможных значений. Кроме того, эти классы препаратов

распространенность у этой категории пациентов может

могут улучшить или по крайней мере не ухудшают чув-

достигать 10%, особенно у больных тяжелой АГ.

ствительность периферических тканей к инсулину. Ком-

• Всем пациентам моложе 50 лет при наличии АГ 2 и 3-й сте-

бинация блокатора РАС с БКК является «золотым стандар-

пени, а также АГ 1-й степени высокого и очень высокого

том» для пациентов с метаболическими нарушениями, од-

риска рекомендуется назначать антигипертензивную меди-

нако при необходимости может быть дополнена тиазид-

каментозную терапию одновременно с рекомендациями по

ным/тиазидоподобным диуретиком в метаболически ней-

модификации образа жизни [42, 108, 109].

тральной дозе 12,5–25 мг. Учитывая большой риск возник-

Комментарии: при отсутствии ФР ССЗ, ПОМ и ССЗ меди-

новения ортостатической гипотонии у этих пациентов,

каментозная терапия при АГ 1-й степени назначается в

необходимо дополнительно контролировать АД в орто-

случае изолированного повышения ДАД, так как изолиро-

стазе (положении стоя).

ванное повышение ДАД имеет более неблагоприятное про-

• Пациентам с АГ в сочетании с МС или СД не рекомендуется

гностическое значение у этой категории пациентов. В слу-

одновременное назначение 2 блокаторов РАС [62, 82, 83].

чае наличия ИСАГ рекомендуются модификация образа

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

жизни и динамическое наблюдение. АГТ может быть ини-

достоверности доказательств А).

18

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

применение не сопровождается обострением симптомов

тели АД перед сеансом гемодиализа. У пациентов с терми-

поражения периферических артерий [135].

нальной стадией ХБП, находящихся на диализе, снижение

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень

САД и ДАД сопровождается уменьшением частоты ССО и

достоверности доказательств С).

общей смертности. Пациентам, находящимся на гемодиа-

Комментарии: предпочтение должно отдаваться высо-

лизе, можно назначать все АГП, кроме диуретиков, при этом

коселективным ББ и ББ с дополнительными вазодиляти-

их дозы зависят от стабильности гемодинамики и способ-

рующими свойствами.

ности конкретного препарата проходить через диализные

3.6.10. Артериальная гипертония у пациентов с пора-

мембраны. При ХБП не рекомендованы антагонисты альдо-

стерона, особенно в комбинации с блокатором РАС, в связи с

жением почек

риском резкого ухудшения функции почек и гиперкалиемии.

АГ является важнейшим фактором риска развития и про-

3.6.11. Артериальная гипертония у женщин

грессирования ХБП любой этиологии. Адекватный контроль

АД замедляет ее развитие. В свою очередь, ХБП является важ-

• АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени

ным независимым ФР развития и прогрессирования ССЗ,

остаются одной из основных причин заболеваемости и

в том числе фатальных.

смертности матери, плода и новорожденного. В настоящее

• Всем пациентам с АГ и ХБП при уровне АД≥140/90 мм рт. ст.

время АГ у беременных считается повышение САД≥140 мм

рекомендуется АГТ наряду с рекомендациями по изменению

рт. ст. и ДАД≥90 мм рт. ст. Выделяют 2 степени АГ у бере-

образа жизни (особенно ограничение потребления нат-

менных: умеренную степень при САД 140–159 мм рт. ст.

рия) [136–138].

и/или ДАД 90–109 мм рт. ст. и тяжелую при САД≥160 мм

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

рт. ст. и/или ДАД≥110 мм рт. ст. Необходимо подтвердить

стоверности доказательств А).

повышенное АД, как минимум, двумя измерениями, лучше ме-

• У всех пациентов с АГ и ХБП рекомендуется целевой уровень

тодом СМАД. Цель лечения беременных с АГ – предупредить

САД в пределах 130–139 мм рт. ст. [136, 139, 140].

развитие осложнений, обусловленных высоким уровнем АД,

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

обеспечить сохранение беременности, нормальное разви-

стоверности доказательств А).

тие плода и успешные роды. Целевой уровень АД для беремен-

Комментарии: поскольку снижение АД ухудшает почечную

ных – менее 140/90 мм рт. ст. Следует не допускать разви-

перфузию, возможно снижение расчетной СКФ (рСКФ) на

тия эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентар-

10–20% у пациентов, получающих АГТ. Таким образом, тща-

ный кровоток. Немедикаментозные меры, направленные на

тельный мониторинг электролитов крови и рСКФ имеет

снижение АД, следует рекомендовать всем пациенткам, не-

важное значение. Это снижение обычно происходит в тече-

зависимо от тяжести АГ и лекарственной терапии.

ние первых нескольких недель лечения и затем стабилизиру-

Классификация АГ у беременных:

ется. Если снижение СКФ будет продолжаться или будет бо-

• Хроническая АГ (предшествующая) – повышение уров-

лее тяжелым, лечение следует прекратить и провести об-

ня АД≥140/90 мм рт. ст., определяемое до наступления бе-

следование для исключения реноваскулярного заболевания.

ременности или до 20-й недели ее развития, а также АГ, ди-

• Блокаторы РАС более эффективно уменьшают альбумину-

агностируемая после 20-й недели гестации, но не исчезаю-

рию, чем другие АГП, и рекомендуются пациентам с АГ с

щая в течение 6–12 нед после родов.

МАУ или протеинурией [139, 140].

• Гестационная АГ – состояние, вызванное беременностью

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

и проявляющееся повышением уровня АД≥140/90 мм рт. ст.

стоверности доказательств A).

после 20-й недели беременности. В течение 6–12 нед после

Комментарии: препаратами выбора являются ИАПФ или

родов у пациенток с гестационной АГ АД возвращается к

БРА с внепочечным путем элиминации.

нормальному уровню.

• Достижение целевого АД у этой категории пациентов обыч-

• ПЭ – мультисистемное патологическое состояние, возни-

но требует комбинированной терапии, рекомендуется ком-

кающее во второй половине беременности (после 20-й не-

бинировать блокаторы РАС с БКК или тиазидным/тиазидо-

дели), характеризующееся АД≥140/90 мм рт. ст. в сочета-

подобным диуретиком [63, 113, 114].

нии с протеинурией (300 мг/л в суточной моче и более), не-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

редко – признаками полиорганной недостаточности. Вы-

стоверности доказательств A).

деляют умеренную и тяжелую ПЭ. К критериям тяжелой

Комментарии: для достижения целевого уровня АД при по-

ПЭ относятся: АД≥160/110 мм рт. ст., протеинурия 5,0 г/л

ражении почек часто требуется комбинированная тера-

и более, головная боль, рвота или другие церебральные или

пия, включающая диуретик (при нарушении азотовыдели-

зрительные расстройства, нарушение функции почек,

тельной функции почек – СКФ<30 мл/мин/1,73 м2 – возмож-

печени, острое повреждение легких, тромбоцитопения, ге-

но использование только петлевых диуретиков, в данной

молиз, осложнения со стороны плода. Диагноз тяжелой ПЭ

ситуации предпочтение следует отдавать торасемиду)

устанавливают при наличии АГ любой степени тяжести и

и/или БКК. Исследование ACCOMPLISH [94], показало, что

одного или более клинических или лабораторно-инстру-

комбинация ИАПФ с БКК (амлодипин) более эффективно,

ментальных критериев ПЭ.

чем комбинация с тиазидными диуретиками, снижает про-

• Хроническая АГ в сочетании с ПЭ диагностируется в слу-

теинурию, предотвращает удвоение уровня креатинина в

чаях появления у женщин с ранее существовавшей АГ проте-

сыворотке крови и терминальную стадию ХБП. Хотя ком-

инурии в количестве 300 мг белка и более в суточной моче

бинация двух блокаторов РАС более эффективно уменьша-

и/или заметного увеличения ранее имевшейся протеинурии

ет протеинурию, использовать ее не рекомендуется. У па-

и/или появления признаков полиорганной недостаточности.

циентов с поражением почек, особенно при СД, с учетом по-

• Инициация медикаментозной АГТ у беременных рекомен-

вышенного риска развития ССО часто показана комплекс-

дуется при гестационной АГ, хронической АГ (предшествую-

ная терапия – АГП, статины, антиагреганты и др. У паци-

щей) в сочетании с гестационной АГ, или АГ с ПОМ, если

ентов на гемодиализе АГ существенно влияет на выживае-

АД≥140/90 мм рт. ст., во всех остальных случаях (хрониче-

мость. Для ведения пациентов на гемодиализе крайне важ-

ская АГ без ПОМ и сопутствующих заболеваний), если

но точное и правильное измерение АД, однако АД до сеанса

АД≥150/95 мм рт. ст.

гемодиализа может не отражать средний уровень АД, так

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

как большие колебания натрия и воды в организме способ-

стоверности доказательств C).

ствуют большей вариабельности АД. Доказано, что АД, из-

Комментарии: большинство экспертов согласны, что при

меренное методом СКАД, более информативно, чем показа-

тяжелой гипертонии во время беременности (САД>160 или

20

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

ДАД>110 мм рт. ст.) медикаментозная терапия приносит

Комментарии: главное правило при лечении ГК – контро-

пользу. При умеренной АГ данные о пользе лекарственной те-

лируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для перо-

рапии противоречивы. Тем не менее у пациенток с геста-

ральной терапии следует использовать метилдопу или ни-

ционной АГ, ПЭ и хронической АГ с ПОМ или ассоциированны-

федипин. При неэффективности возможно кратковремен-

ми клиническими состояниями целевым уровнем АД признан

ное применение нитропруссида или гидралазина.

уровень менее 140/90 мм рт. ст. Не следует допускать раз-

• У беременной женщины с ПЭ, осложненной отеком легких,

вития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить плацентар-

рекомендуется применение нитроглицерина в виде внутри-

ный кровоток. Лечение гестационной АГ проводится в аку-

венной инфузии.

шерском стационаре, при нормализации АД оно может

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

быть продолжено амбулаторно, при отсутствии достиже-

стоверности доказательств C).

ния целевых уровней АД беременная должна находиться в

Комментарии: длительность его применения не должна

стационаре до родоразрешения. При подозрении на ПЭ па-

составлять более 4 ч из-за отрицательного воздействия

циентка должна быть госпитализирована в стационар.

на плод и риска развития отека мозга у матери. Примене-

При умеренной ПЭ показаны госпитализация в акушерский

ние диуретиков не оправдано, так как при ПЭ уменьшает-

стационар, тщательный мониторинг состояния беремен-

ся объем циркулирующей крови.

ной и плода, но при этом возможно пролонгирование бере-

• У женщин с гестационной АГ или мягкой ПЭ родоразреше-

менности. При тяжелой ПЭ показаны госпитализация в от-

ние рекомендуется в 37 нед [142].

деление реанимации акушерского стационара, немедленное

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

родоразрешение после стабилизации состояния женщины.

стоверности доказательств В).

• В качестве препаратов выбора для контроля АГ при бере-

Комментарии: рекомендуется ускорить родоразрешение

менности рекомендуются метилдопа, БКК и блокаторы бе-

у женщин с ПЭ в сочетании с нарушением зрения или гемо-

та-адренергических рецепторов [140, 141].

статическими расстройствами.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и

стоверности доказательств B для метилдопы, для ББ и АК

следует избегать назначения блокаторов РАС при отсут-

уровень достоверности доказательств С).

ствии надежной контрацепции.

Комментарии: медикаментозная терапия АГ у беремен-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ных назначается в соответствии с критериями, установ-

стоверности доказательств C).

ленными, исходя из классификации лекарственных препара-

• Не рекомендуется применять оральные контрацептивы

тов по безопасности для плода. Рекомендуется использова-

(ОК) женщинам с неконтролируемой АГ [143].

ние только препаратов двух классов: класс В (в эксперимен-

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

тальных исследованиях у животных не обнаружен риск для

достоверности доказательств C).

плода, но исследования у беременных не проводились; либо в

Комментарии: хотя заболеваемость ИМ и ишемическим

эксперименте получены нежелательные эффекты, кото-

инсультом в возрастной группе женщин, пользующихся

рые не подтверждены в контрольных исследованиях у бере-

ОК, низка и связанный с их применением абсолютный

менных в I триместре, нет очевидного риска во II, III триме-

риск мал, прием этих препаратов может оказывать

страх), класс С (в экспериментальных исследованиях вы-

серьезное влияние на здоровье женщин в целом. Прием ОК

явлен риск для плода, не было контролируемых исследований

женщинами с АГ диктует необходимость их тщательно-

у беременных; либо экспериментальные и клинические ис-

го выбора и начала приема после сопоставления риска и

следования не проводились, препараты могут назначаться,

пользы индивидуально у каждой пациентки. Необходимо

когда ожидаемый терапевтический эффект превышает

использовать только прогестеронсодержащие препара-

потенциальный риск для плода). Единственным препара-

ты, хотя доказательная база пока недостаточна. Отме-

том, относящимся к классу В, является метилдопа. Среди

на комбинированных ОК у женщин с АГ может улучшить

БКК предпочтение должно отдаваться нифедипину с мед-

контроль АД. Курящим женщинам старше 35 лет ОК нуж-

ленным высвобождением активного вещества (класс C). Воз-

но рекомендовать с осторожностью.

можно назначение кардиоселективных ББ (метопролола су-

• Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстро-

кцинат, бисопролол) в качестве дополнительных препара-

геновых рецепторов не рекомендуются и не должны назна-

тов с осторожностью, вследствие риска ухудшения плацен-

чаться для первичной или вторичной профилактики

тарного кровотока, задержки развития и гибели плода.

ССЗ [144, 145].

• ИАПФ, БРА или прямые ингибиторы ренина не рекомен-

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

дуются во время беременности.

достоверности доказательств A).

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

3.6.12. Артериальная гипертония у пациентов с забо-

достоверности доказательств C).

Комментарии: практически все АГП проникают через

леваниями легких

плаценту и потенциально способны оказывать нежела-

• Пациентам с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и

тельное влияние на плод, новорожденного и/или дальней-

хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) реко-

шее развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых

мендуются БРА и БКК.

при беременности, ограничен. Назначение ИАПФ, БРА и ПИР

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

противопоказано в связи с риском развития врожденных

стоверности доказательств С).

уродств и гибели плода. Следует воздержаться от исполь-

Комментарии: сочетание АГ с ХОБЛ и/или БА обуславлива-

зования малоизученных при беременности АГП.

ет особенности проведения АГТ. У пациентов с БА и ХОБЛ

• У беременной женщины САД≥170 мм рт. ст. и ДАД≥110 мм

назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует

рт. ст. рекомендуется расценивать как неотложное состоя-

осторожности в связи с высокой вероятностью развития

ние, требующее госпитализации.

гипокалиемии при их совместном применении с бета2-аго-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

нистами и, особенно, системными стероидами. Высокосе-

стоверности доказательств C).

лективные ББ могут быть назначены пациентам с ХОБЛ.

• При гипертоническом кризе (ГК) у беременной женщины

Назначение ИАПФ у этих пациентов ограничено возмож-

рекомендуется применение метилдопы, БКК (нифедипин) и

ностью развития бронхоспазма из-за накопления брон-

магния сульфата.

хоирритантов (брадикинина и субстанции Р) и возникно-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

вения кашля (в 10–20% случаев), что существенно снижа-

стоверности доказательств C).

ет приверженность пациентов лечению. БРА, в отличие

от ИАПФ, значительно реже вызывают кашель, в связи с

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень

чем являются препаратами 1-го выбора у пациентов с АГ

достоверности доказательств С).

и бронхообструктивной патологией. Применение БКК у

Комментарии: у пациентов c ГЛЖ и/или диастолической

пациентов с ХОБЛ и БА безопасно и даже способствует

дисфункцией ЛЖ БРА и ИАПФ могут быть рекомендованы для

снижению гиперреактивности бронхов и повышению

предотвращения развития первого эпизода ФП. Развитие ФП

бронходилатирующего эффекта бета2-агонистов. Нифе-

у пациентов с АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо по-

дипин снижает бронхоконстрикторный эффект гиста-

вышает риск развития инсульта (кардиоэмболического гене-

мина и холодного воздуха. Больные АГ с бронхообструктив-

за) и сердечной недостаточности. АГ – самое распространен-

ной патологией часто применяют бронхолитические и

ное сопутствующее заболевание у пациентов с ФП. У пациен-

глюкокортикостероидные препараты (ГКС). Системное и

тов с АГ с ФП рассчитывается риск развития тромбоэмболий

длительное применение ГКС способствует повышению АД.

по шкале CHADS2-VASc [95]. В отсутствие противопоказаний

При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты

больные с ФП должны получать пероральные антикоагулян-

незначительны. Короткодействующие бронхолитические

ты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекват-

препараты целесообразно комбинировать (М-холиноли-

ный контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты,

тики и бета2-агонисты) для уменьшения доз и побочных

способствует снижению частоты кровотечений.

эффектов каждого из них. Применение тиотропия броми-

3.6.15. Артериальная гипертония и половая дисфункция

да не вызывает кардиоваскулярных побочных эффектов и

снижает смертность от ССО, развивающихся в результа-

• Пациентам с АГ и наличием эректильной дисфункции воз-

те ХОБЛ и БА.

можно назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при

3.6.13. Артериальная гипертония и синдром обструк-

необходимости), даже тем из них, кто получают несколько

тивного апноэ сна

АГП (за исключением альфа-адреноблокаторов и нитратов).

• Для улучшения контроля АГ у пациентов с СОАС можно ре-

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень

комендовать проведение СРАР (Continuous Positive Airways

достоверности доказательств С).

Pressure)-терапии.

Комментарии: половая дисфункция у пациентов с АГ

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень

(мужчин) встречается чаще, чем у лиц с нормальным АД.

достоверности доказательств С).

Эректильная дисфункция считается независимым ФР и

Комментарии: СОАС характеризуется периодическим

ранним прогностическим признаком бессимптомного

спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и

или клинически значимого ПОМ. Сбор анамнеза у пациен-

прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся

тов с АГ должен включать оценку половой функции. Изме-

дыхательных усилиях во время сна с последовательным сни-

нение (оздоровление) образа жизни может уменьшить

жением насыщения кислородом крови, грубой фрагмента-

степень эректильной дисфункции. Современные препара-

цией сна и выраженной дневной сонливостью. При СОАС,

ты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на

особенно тяжелой степени, происходит активация СНС,

эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способ-

что приводит к повышению или недостаточному сниже-

ствует ее улучшению.

нию АД в ночные часы, развитию эндотелиальной дисфунк-

3.6.16. Артериальная гипертония и онкозаболевания

ции, оксидативного стресса и увеличению риска развития

ССО. На наличие СОАС должны быть обследованы больные

АГ является наиболее распространенным коморбидным со-

АГ с ожирением, резистентностью к АГТ, у которых по ре-

стоянием, зарегистрированным у пациентов со злокачествен-

зультатам СМАД имеется недостаточное снижение или

ными новообразованиями, повышенное АД регистрируется бо-

повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими

лее чем в 30% случаев [147]. Это может быть связано с высокой

заподозрить СОАС, являются: беспокойный, «не освежаю-

распространенностью АГ в пожилом и старческом возрасте, в

щий» сон; учащенное ночное мочеиспускание; дневная сон-

котором онкологические заболевания также распростране-

ливость; разбитость, утренние головные боли; хрониче-

ны. Однако это может быть также связано с прессорным эф-

ская усталость; снижение памяти и внимания; громкий,

фектом двух групп широко используемых противоопухолевых

прерывистый храп; остановки дыхания во сне; увеличение

препаратов – ингибиторов сигнального пути фактора роста

массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС

сосудистого эндотелия (бевацизумаба, сорафениба, сунитини-

можно использовать опросник шкалы сонливости по Эп-

ба и пазопаниба) и ингибиторов протеасомы (карфилзомиба).

форт (Epworth Sleepiness Scale), компьютерную пульсокси-

В то время как первая группа препаратов ингибирует проду-

метрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяже-

цирование оксида азота в артериальной стенке, вторая

сти СОАС проводится респираторное или кардиореспира-

уменьшает реакцию вазодилатации на ацетилхолин, благо-

торное мониторирование. «Золотой стандарт» выявления

приятствуя вазоконстрикции и вазоспазму [148].

СОАС – полисомнографическое исследование. Лечение паци-

• Пациентам, у которых на фоне химиотерапии развивается

ентов с СОАС включает снижение массы тела у пациен-

АГ (более 140/90 мм рт. ст.) или повышается ДАД>20 мм

тов с ожирением, отказ от курения, приема транквилиза-

рт. ст. по сравнению с показателями, предшествующими

торов и снотворных препаратов, а также проведение ме-

противоопухолевой терапии, рекомендуется инициировать

роприятий, направленных на обеспечение свободного носо-

или оптимизировать АГТ, для которой блокаторы РАС и БКК

вого дыхания. Основной метод лечения пациентов с СОАС –

следует считать приоритетными.

CPAP-терапия (создание постоянного положительного

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

давления воздуха в дыхательных путях). При CPAP-тера-

стоверности доказательств С).

пии поток нагнетаемого под давлением воздуха пред-

Комментарии: БКК должны быть только дигидропириди-

отвращает спадание верхних дыхательных путей. Для

нового ряда, поскольку дилтиазем и верапамил блокируют

СРАР-терапии применяются аппараты с индивидуальны-

изофермент CYP3A4, который участвует в метаболиче-

ми режимами вентиляции, обеспечивающими максималь-

ском пути сорафениба, увеличивая уровни лекарственного

но эффективное их использование.

средства и приводя к потенциальной токсичности [149].

3.6.14. Артериальная гипертония и фибрилляция

Хотя противоопухолевая терапия имеет очевидный прио-

ритет, ее временное прекращение можно рассматривать,

предсердий

когда значения АД чрезвычайно высоки, несмотря на много-

• Пациентам с ФП и высокой частотой желудочковых сокра-

компонентную терапию или при наличии сердечно-сосуди-

щений в качестве АГП рекомендуются ББ или недигидропи-

стого события, требующего немедленного эффективного

ридиновые АК.

контроля АД [150].

22

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

3.6.17. Рефрактерная артериальная гипертония

Комментарии: недавно было показано, что амилорид

Рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при

(10–20 мг/сут) эффективен так же, как спиронолактон в

которой рекомендуемая стратегия лечения с применением

дозе 25–50 мг в день при снижении АД в исследовании

трех препаратов, включая диуретик, не позволяет снизить САД

PATHWAY-2 [155]. Подчеркивается, что при назначении

и ДАД меньше 140 и 90 мм рт. ст. соответственно, а неадекват-

амилорида следует рассматривать те же предостереже-

ный контроль АД подтвержден данными СМАД или СКАД.

ния, что и при назначении спиронолактона. Исследование

Различают псевдорефрактерную и истинную РАГ. По со-

PATHWAY-2 также оценивало бисопролол (5–10 мг в день)

временным данным истинная РАГ встречается не более чем в

или доксазозин (4–8 мг в день) в качестве альтернативы

5–10% случаев среди всей популяции пациентов с АГ, однако в

спиронолактону. Ни один из них не был столь же эффек-

отдельных группах пациентов, например, с ХБП, ее распро-

тивным, как спиронолактон, но они значительно уменьша-

страненность может доходить до 30–50%.

ли АД по сравнению с плацебо при добавлении к исходной

В большинстве случаев псевдорефрактерность к АГТ об-

терапии при резистентной гипертонии [153]. Таким обра-

условлена низкой приверженностью пациентов лечению (не-

зом, бисопролол и доксазозин имеют доказательную базу

соблюдение рекомендаций по изменению образа жизни, ре-

для лечения резистентной гипертонии, когда спиронолак-

жима приема препаратов, прием АГП в неполных дозах, само-

тон противопоказан или не переносится.

стоятельная отмена АГП, прием препаратов, повышающих

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

АГ и т.д.). Псевдорефрактерность к АГТ может быть обуслов-

достоверности доказательств С).

лена неправильными действиями врача (недиагностирова-

• Пациентам с РАГ рекомендуется регулярное наблюдение.

ние «маскированной» АГ; использование манжеты несоот-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ветствующего размера, особенно у пациентов с ожирением;

стоверности доказательств С).

неинформирование пациента о необходимости изменения

Комментарии: необходимо контролировать эффектив-

(оздоровления) образа жизни; применение нерациональных

ность лечения, которая оценивается по клиническому АД и

комбинаций АГП; назначение их в неполных дозах и т.д.).

показателям СМАД. Один раз в 3–6 мес рекомендована

При дифференциальной диагностике псевдо- и истинной

оценка состояния органов-мишеней.

РАГ необходимо убедиться в соблюдении пациентами всех ре-

3.7. Хирургическое лечение

комендаций (немедикаментозных и медикаментозных). Не-

обходимо рекомендовать использование манжеты соответ-

• Использование инвазивных процедур для лечения РАГ не

ствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна

рекомендуется для рутинного лечения АГ до тех пор, пока не

охватывать не менее 80% окружности плеча), манжета, ко-

появятся дополнительные доказательства их безопасности и

торая является слишком короткой и ненадлежащим обра-

эффективности [156, 157].

зом охватывает плечо, может привести к завышенным ре-

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень

зультатам измерения АД.

достоверности доказательств B).

• Пациентам с РАГ рекомендуется провести тщательное об-

Комментарии: за последние 10 лет разработан ряд инва-

следование для выявления ФР, оценки состояния органов-

зивных высокотехнологичных методов лечения РАГ. Ведет-

мишеней и уточнения наличия вторичных форм АГ.

ся их усовершенствование и поиск новых мишеней для воз-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

действия. Наиболее широкое применение нашли такие ме-

стоверности доказательств С).

тоды, как радиочастотная денервация почечных артерий

Комментарии: истинная РАГ часто наблюдается у паци-

(единственный доступный в России метод), стимуляция

ентов с ожирением, МС, СД, СОАС, тяжелым ПОМ, при вто-

барорецепторов каротидного синуса, формирование илео-

ричных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ, сниже-

феморальной артериовенозной фистулы. Однако для окон-

ние функции почек, атеросклеротическое поражение арте-

чательной оценки их эффективности и безопасности

рий) способствует развитию резистентности к лечению,

требуются дальнейшие исследования.

эффективное лечение этих состояний (заболеваний) будет

3.8. Диагностика и лечение вторичных форм

способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ.

• Пациентам с РАГ рекомендуется изменение образа жизни,

артериальной гипертонии

особенно ограничение потребления натрия хлорида [151].

Вторичные (симптоматические) АГ связаны с заболевания-

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

ми, при которых причиной повышения АД является пораже-

стоверности доказательств В).

ние различных органов и систем, и АГ является лишь одним из

• Пациентам с РАГ рекомендуется добавление низких доз спи-

симптомов этих заболеваний (Приложение В).

ронолактона к существующему лечению [152–154].

Вторичные формы АГ распространены значительно реже,

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

чем ГБ, и выявляются у 5–15% лиц, страдающих АГ [158].

стоверности доказательств В).

В этих случаях АГ может быть обусловлена заболеваниями

Комментарии: показано, что включение в комбинацию

почек, крупных артериальных сосудов, эндокринных желез и

АГП небольших доз (25–50 мг) спиронолактона обеспечива-

некоторыми другими причинами.

ет дополнительное снижение АД у пациентов с РАГ

Наличие симптоматической АГ можно предположить при

(PATHWAY 2) [155]. Хотя терапия антагонистами минера-

выявлении АГ у лиц молодого возраста, при тяжелой и/или

локортикоидных рецепторов сопровождается относитель-

быстро прогрессирующей АГ, выраженном ПОМ, а также при

но небольшим числом побочных эффектов, на фоне их прие-

клинико-биохимических проявлениях, характерных для не-

ма следует регулярно определять уровень калия и концент-

которых эндокринных заболеваний.

рацию креатинина в сыворотке крови, так как может раз-

Своевременная правильная диагностика способствует

виваться острое или хроническое нарушение функции по-

выбору адекватной лечебной тактики, что особенно важно

чек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС. Ис-

при формах АГ, подлежащих хирургическому лечению и

пользование спиронолактона для лечения РАГ должно быть

устранению причин повышения АД (гормонально-активные

ограничено пациентами с показателем рСКФ>45 мл/мин и

опухоли при эндокринной патологии), а также при обосно-

концентрацией калия в плазме менее 4,5 ммоль/л.

вании применения патогенетической медикаментозной

• Пациентам с РАГ при непереносимости спиронолактона ре-

терапии первичной патологии (паренхиматозные заболе-

комендуется добавление к текущей терапии эплеренона,

вания почек, СД, заболевания щитовидной железы, моноген-

амилорида, бетаили альфа-адреноблокатора [155].

ные формы АГ).

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

Существуют различия в распространенности различных

стоверности доказательств В).

форм вторичных АГ в зависимости от возраста [159].

Таблица 6. Формы вторичных АГ: характерные проявления и скрининговые обследования

Распространенность

Характерные проявления

Скрининговые обследования

Почечные

Анамнез: заболевания почек; изменения в анализах

Общий анализ мочи; биохимический анализ крови

(креатинин с расчетом СКФ, глюкоза, мочевая

паренхиматозные АГ

мочи (альбуминурия, протеинурия, лейкоцитурия,

кислота, липиды, калий)

2–10%

гематурия)

УЗИ почек

Вазоренальная АГ

Тяжелая АГ у лиц старше 55 лет или моложе 30 лет; РАГ;

УЗИ почек

мультифокальный атеросклероз; рецидивирующий

(атеросклеротический

отек легких; ухудшение функции почек при лечении

Дуплексное сканирование почечных артерий

стеноз почечных артерий)

ИАПФ или БРА; систолический шум над брюшным

КТ или МРА почечных артерий (при наличии

1–10%

отделом аорты; УЗИ почек (разница в размерах почек

диагностических возможностей)

более 15 мм)

СОАС

Прерывистый ночной храп, остановка дыхания во сне,

Опросник шкалы сонливости Эпфорт

никтурия, нарушение сна, дневная сонливость,

5–10%

Пульсоксиметрия во время сна

утренняя головная боль, ожирение

Первичный

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная

Калий в сыворотке крови; концентрация

приемом диуретиков) и ее проявления: мышечная

альдостерона (повышена) и активность ренина

гиперальдостеронизм

слабость, парестезии, судороги; никтурия

(низкая) в плазме крови (исследуют при отмене

5–10%

В части случаев – нормокалиемия, малосимптомное

препаратов, влияющих на эти показатели)

течение

МСКТ или МРТ надпочечников

ГК на фоне повышенного или нормального АД.

Фракционированные метанефрины в суточной

Феохромоцитома

При кризе: головная боль, сердцебиение, чрезмерная

моче и/или свободные метанефрины в плазме

потливость, бледность

крови, следует исключать препараты, влияющие

0,1–0,8%

В части случаев – стабильная АГ без ГК. Могут

на эти показатели

провоцировать кризы АГП: ББ, опиоидные анальгетики

При положительном результате – методы

и некоторые другие

топической диагностики (МСКТ, МРТ)

Синдром и болезнь Иценко–

Диспластическое ожирение, лукообразное лицо,

Свободный кортизол: в сыворотке крови

Кушинга

или в образце слюны в вечернее время,

трофические изменения кожи, стрии, стероидный СД

<1%

или в суточной моче

Примечание. МРА – магнитно-

резонансная ангиография, МСКТ – мультиспиральная

компьютерная томография.

В детском и юношеском возрасте характерна связь АГ с

Редкими, но важными причинами АГ могут быть некото-

паренхиматозными заболеваниями почек, коарктацией

рые наследственные заболевания. Генетическое тестирова-

аорты, некоторыми редкими наследственными моноген-

ние позволяет диагностировать моногенные формы вторич-

ными формами АГ; в более старших возрастных группах

ных АГ, при которых патогенетическая терапия приводит к

развитие АГ, помимо поражения почек и почечных арте-

нормализации АД: синдром Лиддла – лечение амилоридом, се-

рий, может быть связано также с СОАС, эндокринной па-

мейный гиперальдостеронизм 1-го типа, корригируемый ГКС.

тологией (первичный гиперальдостеронизм, синдром и бо-

Генетическое тестирование считается целесообразным

лезнь Иценко–Кушинга, феохромоцитома). У лиц старше

проводить среди пациентов с высоким риском заболевания

65 лет чаще отмечена связь АГ с атеросклеротическим по-

по показаниям, разработанным в международных клиниче-

ражением почечных артерий, патологией почек, щитовид-

ских рекомендациях [162].

ной железы.

В зависимости от диагностированной причины вторичной

При вторичных формах АГ в большинстве случаев наблюда-

АГ определяется тактика лечения – хирургического или ме-

ется рефрактерная к терапии АГ, при которой выявляются

дикаментозного. Для достижения целевых значений АД при-

паренхиматозные заболевания почек, вазоренальная АГ,

меняют препараты из основных и дополнительных классов,

СОАС, первичный гиперальдостеронизм, реже – феохромоци-

преимущественно в виде комбинированной терапии в зави-

тома, синдром и болезнь Иценко–Кушинга, гиперпаратире-

симости от степени тяжести АГ, ПОМ и ассоциированных

оидизм, коарктация аорты [160].

клинических состояний.

Некоторые лекарственные средства, способные повы-

3.9. Неотложные состояния

шать АД, при длительном применении приводят к разви-

тию лекарственной формы АГ. К ним относят: гормональ-

ГК – остро возникшее выраженное повышение АД, сопро-

ные противозачаточные средства, симпатомиметики, не-

вождающееся клиническими симптомами, требующее не-

стероидные противовоспалительные средства, глюкокор-

медленного контролируемого его снижения с целью пред-

тикоиды, минералокортикоиды, трициклические антиде-

упреждения ПОМ.

прессанты, циклоспорин, эритропоэтин, наркотики (ко-

ГК подразделяют на две большие группы – осложненные

каин, амфетамины), пищевые продукты, содержащие ти-

(жизнеугрожающие) и неосложненные (нежизнеугрожающие).

рамин, лакрицу, ряд других лекарственных препаратов и

Осложненный гипертонический криз

веществ [161].

Осложненный ГК сопровождается жизнеугрожающими

При опросе пациентов необходимо тщательно выяснять,

осложнениями, появлением или усугублением ПОМ и требует

какие препараты принимались ранее и в настоящее время.

снижения АД, однако степень его снижения и тактика веде-

Скрининг больных с целью выявления вторичных форм АГ

ния пациента зависят от состояния и вида сопутствующе-

основывается на данных анамнеза заболевания, физикаль-

го ПОМ. Чаще всего в экстренной помощи нуждаются:

ном обследовании и инструментально-лабораторных мето-

• Пациенты со злокачественной гипертонией, харак-

дах исследования.

теризующейся тяжелой АГ (обычно 3-й степени), связан-

Характерные клинико-биохимические проявления и мето-

ной с офтальмологическими изменениями (кровоизлияния в

ды первичной диагностики – скрининг некоторых вторич-

виде пламени и/или папиллоэдема), микроангиопатией и

ных форм АГ – представлены в табл. 6.

диссеминированной внутрисосудистой коагуляцией, а так-

После проведения скрининга для дальнейшего подтвержде-

же энцефалопатией (примерно в 15% случаев) [163], ост-

ния предполагаемого диагноза по показаниям рекомендовано

рой сердечной недостаточностью и острым ухудшением

углубленное обследование в специализированных центрах.

функции почек. Отличительной особенностью этого со-

24

Системные гипертензии | 2019 | том 16 | №1 |

Systemic Hypertension |2019 | vol. 16 | no. 1

Systemic Hypertension. 2019; 16 (1): 6–31.

стояния является фибриноидный некроз мелких артерий в

нимацию. В остром периоде инсульта вопрос о необходи-

почках, сетчатке и головном мозге. Термин «злокачествен-

мости снижения АД и его оптимальной величине рекомен-

ный» отражает неблагоприятный прогноз для этого со-

дуется решать совместно с неврологом, индивидуально

стояния, если его не лечить [164–167].

для каждого пациента.

• Пациенты с тяжелой гипертонией, связанной с дру-

• В большинстве других случаев врачам рекомендуется обес-

гими клиническими состояниями, которые требуют

печить быстрое, но не более чем на 25% снижение АД, во-

срочного снижения АД, например, острое расслоение аорты,

прос о степени и скорости дальнейшего снижения АД реша-

острая ишемия миокарда или острая сердечная недоста-

ется в каждом случае индивидуально.

точность.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень до-

• Пациенты с внезапной тяжелой гипертонией вслед-

стоверности доказательств С).

ствие феохромоцитомы, связанной с ПОМ.

Комментарии: наиболее быстрое снижение АД необходи-

• Беременные женщины с тяжелой гипертонией или ПЭ.

мо проводить при расслаивающей аневризме аорты

• Пациенты с острым повышением АД вследствие

(на 25% от исходного за 5–10 мин, оптимальное время до-

приема симпатомиметиков (амфетамин, кокаин).

стижения целевого уровня САД 120 мм рт. ст. составляет

Диагностический алгоритм при экстренных ситуациях,

не более 20 мин), а также при выраженной острой левоже-

связанных с острым повышением АД, включает:

лудочковой недостаточности (отек легких).

• офтальмоскопию;

Для экстренного снижения АД используются следую-

• ЭКГ (12 отведений);

щие парентеральные препараты:

• определение гемоглобина, количества тромбоцитов, фиб-

• Вазодилататоры:

риногена;

– нитроглицерин (предпочтителен при остром коронар-

• определение креатинина, рСКФ, электролитов, лактатде-

ном синдроме – ОКС и острой левожелудочковой недоста-

гидрогеназы, гаптоглобина;

точности);

• определение микроальбумина, отношения альбумин/креа-

– нитропруссид натрия (является препаратом выбора при

тинин;

острой гипертонической энцефалопатии).

• микроскопию мочевого осадка (эритроциты, лейкоциты,

• ББ (метопролол, эсмолол предпочтительны при расслаи-

цилиндры);

вающей аневризме аорты и ОКС).

• тест на беременность у женщин детородного возраста.

• Альфа-адреноблокаторы (урапидил).

Для уточнения диагноза могут потребоваться:

• Диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой не-

• определение уровня тропонина, МВ-фракции креатинки-

достаточности).

назы и NT-proBNP;

• Нейролептики (дроперидол).

• рентген грудной клетки;

• ИАПФ (эналаприлат).

• ЭхоКГ (диссекция аорты, сердечная недостаточность или

Неосложненный гипертонический криз

ишемия);

• КТ-ангиография грудной клетки и/или брюшной полости

При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и

при подозрении на острое повреждение аорты;

пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости

• КТ или МРТ-мозга;

от выраженности повышения АД и клинической симптоматики).

• УЗИ почек (почечная недостаточность или подозрение на

Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неослож-

стеноз почечной артерии);

ненный ГК не сопровождается острым клинически значимым

• анализ мочи на наркотики (предполагаемое употребление

нарушением функции органов-мишеней. Лечение необходимо

метамфетамина или кокаина).

начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна

• Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется про-

превышать 25% за первые 2 ч, с последующим достижением целе-

водить в отделении неотложной кардиологии или палате

вого АД в течение нескольких часов, но не более 24 ч от начала

интенсивной терапии кардиологического или терапевтиче-

терапии. Используют препараты с относительно быстрым и ко-

ского отделения [168].

ротким действием перорально/сублингвально: каптоприл, мок-

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень

сонидин, клонидин, пропранолол. Лечение пациента с неослож-

достоверности доказательств С).

ненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом не-

Комментарии: при наличии инсульта целесообразна

осложненном ГК, у пациентов с неясным генезом АГ, при плохо

безотлагательная госпитализация в палату интенсив-

купирующемся ГК, при частых повторных ГК показана госпита-

ной терапии неврологического отделения или нейрореа-

лизация в кардиологическое отделение стационара.

4. Профилактика

визиты для пациентов со средним и низким риском, кото-

и диспансерное наблюдение

рые регулярно измеряют АД дома, проводить с интервалом

Динамическое наблюдение – чрезвычайно важная со-

в 4–6 мес [169].

ставляющая медицинской помощи пациентам с АГ, за-

Для повышения приверженности проводимой АГТ необходи-

дачами которого являются: поддержание целевых уровней

мо рекомендовать пациентам проведение СКАД и ведение

АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по кор-

дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уров-

рекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП,

ня АД. Для стабильных пациентов СКАД и электронная связь с

оценка состояния органов-мишеней. После начала АГТ ре-

врачом могут служить альтернативой для уменьшения ча-

комендуется, по крайней мере, ежемесячно контролиро-

стоты посещений [170–172]. Наличие электронной связи с

вать состояние пациента для оценки контроля АД, воз-

врачом также может способствовать улучшению привер-

можных побочных эффектов до тех пор, пока АД не будет

женности АГТ [173]. Тем не менее целесообразно оценивать

стабилизировано в пределах целевых значений. Частота

ФР и бессимптомное ПОМ не реже 1 раза в год.

контроля зависит от тяжести АГ, срочности достиже-

Рекомендуется при динамическом наблюдении особое вни-

ния целевых значений АД и сопутствующих заболеваний.

мание уделять показателям АД в ночные и ранние утренние

После достижения целевого уровня АД последующие визи-

часы (особенно у пациентов с МС, СД, СОАС).

ты для пациентов с высоким и очень высоким риском, а

Рекомендуется контролировать устойчивость достиже-

также для пациентов, получающих только немедикамен-

ния целевого АД между визитами (межвизитная вариабель-

тозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью лече-

ность). Межвизитная вариабельность является прогности-

нию рекомендуется проводить не реже, чем 1 раз в 3 мес;

чески неблагоприятным признаком в отношении ССО.