5 Курс / Кардиология / 5 Атеросклероз лечение

Список сокращений

ДЛП

дислипидемия

АГ

артериальная гипертония

ИБС

ишемическая болезнь сердца

АД

артериальное давление

ИМ

инфаркт миокарда

АЛТ

аланинаминотрансфераза

КФК

креатинфосфокиназа

АСТ

аспартатаминотрансфераза

ЛВП

липопротеиды высокой плотности

ВГН

верхняя граница нормы

ЛНП

липопротеиды низкой плотности

ГЛП

гиперлипидемия

Лп(а)

липопротеид(а)

ГТГ

гипертриглицеридемия

ЛПП

липопротеиды промежуточной плотности

ГХС

гиперхолестеринемия

ОКС

острый коронарный синдром

5

¹ 3 2017

рый попадает в крайнюю правую верхнюю ячейку,

в первую очередь для мотивации пациентов, не

в 12 раз выше в сравнении с пациентом, риск ССЗ

достигших 40 лет, следовать назначениям врача

которого оказывается в крайней левой нижней

по изменению образа жизни и, при наличии по-

ячейке. Оценка относительного риска полезна

казаний, медикаментозной терапии (рис. 2).

Зарегистрированное ССЗ. Наличие в анамнезе ИБС, инфаркта миокарда, острого

коронарного синдрома, ишемического инсульта или атеросклеротического

поражения периферических артерий.

Очень

Наличие значимой (стеноз ≥50%) или осложненной атеросклеротической бляшки

любой локализации.

высокий риск

СД с поражением органов-мишеней, например, протеинурия, или с одним из ФР

(курение, АГ, ДЛП).

ХБП тяжелой степени (скорость клубочковой фильтрации < 30 мл/мин/1,73 м2)

10-летний риск фатального исхода ССЗ по SCORE ≥10%

Уровень одного из ФР заметно повышен, в частности, холестерин > 8 ммоль/л

(потенциальная семейная гиперхолестеринемия) или АД ≥ 180/110 мм рт. ст.

Наличие необструктивной (стеноз 20–49%) атеросклеротической бляшки в любой

Высокий риск

локализации.

Большинство других пациентов с СД (некоторые молодые люди с диабетом 1-го

типа могут быть с низким или умеренным риском).

Умеренная ХБП (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2).

10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥ 5% и <10%

Умеренный

(средний)

10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥ 1% и < 5%

риск

Низкий риск

10-летний риск фатального ССЗ по SCORE < 1%

Фенотип

Повышение

Повышение уровня

Относительная

липопротеидов плазмы

липидов плазмы

частота в %

I

ХМ

ТГ

< 1

IIa

ЛНП

ХС

10

IIb

ЛНП и ЛОНП

ХС и ТГ

40

III

ЛПП

ТГ и ХС

< 1

IV

ЛОНП

ТГ

45

V

ХМ и ЛОНП

ТГ и ХС

5

Курение

Полный отказ от курения в любой форме

Диета

Ограничение жиров < 30%, насыщенных жиров < 10% от общего

калоража

Умеренная физическая

2,5–5 часов в неделю или 30–60 минут в день

активность

Масса тела

Индекс массы тела 18–25 кг/м2, окружность талии <94 см

(мужчины) и <80 см (женщины)

Артериальное давление

< 140/90 мм рт. ст.

Сахарный диабет

Гликированный гемоглобин 6–7%

Параметр

Умеренный и низкий

Высокий риск

Очень высокий риск

риск

ОХС

< 5,0

< 4,5

< 4,0

ХС ЛНП*

< 3,0

< 2,5

< 1,5

ХС ЛВП

мужчины > 1,0;

женщины > 1,2

ТГ

< 1,7

Лп(а), мг/дл**

< 50

Рекомендации

Класс

Уровень

У пациентов очень высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <1,5 ммоль/л

или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛНП

I

B

1,5–3,5 ммоль/л

У пациентов высокого риска целевой уровень ХС ЛНП <2,5 ммоль/л

или его снижение по меньшей мере на 50%, если уровень ХС ЛНП

I

B

2,5–5,0 ммоль/л

У пациентов умеренного и низкого риска целевой уровень ХС ЛНП

IIa

C

<3,0 ммоль/л

Риск (SCORE),

Уровень ХС ЛНП / ОХС (ммоль/л)

%

< 1,5/

1,5–2,4/

2,5–3,9/

4,0–4,8/

> 4,9/

<4,0

4,0–4,5

4,5–6,0

6,0–7,5

> 7,5

< 1, низкий

Класс/уровень

I/C

I/C

I/C

I/C

IIa/A

≥1 и <5,

умеренный

Класс/ уровень

I/C

I/C

IIa/A

IIa/A

I/A

≥5 и <10,

высокий

Класс/ уровень

IIa/A

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

≥10, очень

высокий* риск

Класс/ уровень

IIa/A

IIa/A

I/A

I/A

I/A

Изменения образа жизни для снижения уровня ОХС и ХС ЛНП

Снижение потребления с пищей насыщенных жиров и трансжиров

+++

A

Увеличение в рационе продуктов, богатых пищевыми волокнами

++

A

Снижение потребления с пищей холестерина

++

B

Прием продуктов, обогащенных фитостеролами

+++

A

Снижение избыточной массы тела

+

B

Использование продуктов, содержащих соевый белок

+

B

Повышение уровня регулярной физической активности

+

A

Добавление в рацион красного дрожжевого риса

+

B

Изменения образа жизни для снижения уровня ТГ

Снижение избыточной массы тела

+++

A

Исключение алкоголя

+++

A

Снижение потребления моно – и дисахаридов

+++

A

Увеличение уровня регулярной физической активности

++

A

Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей

++

A

Замена насыщенных жиров моно – и полиненасыщенными жирами

+

B

Изменения образа жизни для повышения уровня ХС ЛВП

Снижение потребления трансжиров

+++

A

Повышение уровня регулярной физической активности

+++

A

Снижение избыточной массы тела

++

A

Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их

++

A

на ненасыщенные жиры

Умеренное употребление алкоголя

++

B

Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество

+

C

пищевых волокон и обладающих низким гликемическим индексом

Прекращение курения

+

B

Снижение потребления моно – и дисахаридов

+

C

Употреблять редко

Предпочтительно

Употреблять умеренно

и в ограниченных

количествах

Рафинированный хлеб, рис

Пирожные, кексы,

Злаки

Цельнозерновые

и макаронные изделия,

пирожки, круассаны

печенье, кукурузные хлопья

Овощи

Сырые и обработанные

Картофель

Овощи, приготовленные

овощи

с маслом или сливками

Бобовые

Чечевица, фасоль, бобы,

горох, нут, соя

Сухофрукты, желе, варенье,

Фрукты

Свежие и замороженные

консервированные

фрукты

фрукты, шербет, фруктовое

мороженое, фруктовый сок

Сладости

и под –

Некалорийные

Сахароза, мед, шоколад,

Мороженое, фруктоза,

сласти

подсластители

конфеты

безалкогольные напитки

– тели

Постная вырезка говядины,

Колбасы, салями, бекон,

Мясо

Постная и жирная рыба,

баранины, свинины или

свиные ребрышки,

и рыба

мясо птицы без кожи

телятины, морепродукты,

хот-доги, мясные

моллюски и ракообразные

субпродукты

Молоко, сыры со

Молочная

Обезжиренное молоко

сниженным со – держанием

Обычный сыр, сливки,

пища и яйца

и йогурт

жира, другие молочные

цельное молоко и йогурт

продукты, яйца

Оливковое масло,

Трансжиры и твердые

Приправы

Уксус, горчица,

нетропические рас –

маргарины, пальмовое,

обезжиренные приправы

тительные масла, мягкие

кокосовое и сливочное

маргарины, майонез, кетчуп

масло, сало

Орехи

Все несоленые (кроме

Кокос

кокоса)

Приго –

товление

Гриль, пароварение

Обжаривание

Жарка

пищи

5.1. Медикаментозная терапия

Имеются данные ретроспективного анализа о сни-

дислипидемий

жении риска сердечно-сосудистых осложнений при

длительном применении алирокумаба у пациентов

ДЛП может быть вторичной вследствие раз-

высокого и очень высокого риска, не достигающих

личных причин. До начала гиполипидемической

целевого уровня ХС ЛНП на максимально перено-

терапии важно уточнить причину ДЛП.

симых дозах статинов.

К средствам, корригирующим дислипидемию,

относятся статины, ингибиторы

всасывания ХС

5.1.2.

Медикаментозная терапия

в кишечнике (эзетимиб), фибраты, препараты,

гипертриглицеридемии

содержащие n-3 полиненасыщенные жирные

кислоты, и ингибиторы PCSK9 (пропротеиновая

Если уровень ТГ ≥5,6 ммоль/л, первоочередной

конвертаза субтилизин-кексинового типа 9). Сек-

задачей является предупредить развитие панкреа-

вестранты желчных кислот и никотиновая кислота

тита с помощью фенофибрата, а затем уже решать

замедленного высвобождения отсутствуют в РФ.

задачу достижения целевого уровня ХС ЛНП. Если

Отсутствуют данные по эффективности статинов,

уровень ТГ не удается контролировать при исполь-

эзетимиба, НК или фибратов в профилактике сер-

зовании статинов или фибратов, можно прибегнуть

дечно-сосудистых осложне – ний у больных с ВИЧ-

к назначению полиненасыщенных жирных кислот

инфекцией и ДЛП. Питавастатин с учетом спектра

в дозе 2–4 г/сут для снижения уровня ТГ. ХС ЛВП

взаимодействий принят как предпочтительный ста-

и Лп(а) не являются целью для гиполипидемиче-

тин для лечения дислипидемии у пациентов с ВИЧ.

ской терапии, так как нет данных по дополнитель-

ному снижению риска ССЗ при модификации этих

5.1.1. Медикаментозная терапия

показателей.

гиперхолестеринемии

5.2. Лечение дислипидемии у особых

Статины являются одними из наиболее из-

категорий больных

ученных классов препаратов в профилактике ССЗ.

Результаты многочисленных клинических иссле-

5.2.1.

Семейная гиперхолестеринемия

дований свидетельствуют о том, что статины зна-

чительно снижают заболеваемость и смертность

Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) – это

от ССЗ при первичной и вторичной профилактике

наследственное аутосомно-доминантное забо-

во всех возрастных группах, как у мужчин, так

левание, обусловленное мутациями генов, регу-

и у женщин. В клинических исследованиях статины

лирующих экспрессию рецепторов ЛНП (LDLR),

замедляли прогрессирование и даже вызывали ре-

апобелка В100 (APOB), профермента PCSK9

грессию атеросклероза коронарных артерий. В РФ

(PCSK9), сопровождающееся стойким повышени-

представлены аторвастатин в дозах 10, 20, 30, 40

ем уровня ХСЛНП и ранним развитием атероскле-

и 80 мг, розувастатин – 5, 10, 15, 20 и 40 мг, пита-

роза. Заболевание проявляется в виде двух форм:

вастатин – 1, 2 и 4 мг, симвастатин – 10, 20 и 40 мг,

менее тяжелой гетерозиготной и более тяжелой

флувастатин – 40 и 80 мг. Максимальное снижение

гомозиготной. В 2016 г. НОА выпустила российские

ХС ЛНП на 50–55% возможно при применении

рекомендации по диагностике и лечению семейной

высоких доз аторвастатина и розувастатина. Дока-

гиперхолестеринемии [4].

зано, что эзетимиб в комбинации с симвастатином

В диагностике гетерозиготной СГХС целесо-

снижает риск сердечно-сосудистых осложнений

образно руководствоваться диагностическими

у следующих категорий больных: перенесшие ОКС,

критериями, предложенными голландскими экс-

страдающие ХБП.

пертами (табл. 16).

Ингибиторы PCSK9, будучи моноклональными

антителами, в клинических исследованиях пока-

Медикаментозное лечение СГХС у взрослых

зали возможность выраженного снижения уровня

ХС ЛНП и снижения сердечно-сосудистого риска

Целью терапии является достижение уровня

у больных с заболеваниями сердца атеросклеро-

ХС ЛНП <1,5 ммоль/л при наличии ИБС, или

тического генеза. Препарат вводится подкожно

сахарного диабета, или значимого атеросклероти-

1–2 разав месяц.В РФодобрены кприменениюоба

ческого поражения брахиоцефальных или перифе-

представителя этого класса: эволокумаб в дозиров-

рических артерий (наличие атеросклеротических

ке 140 мг и алирокумаб в дозировках 75 и 150 мг

бляшек со стенозом 50% и более) и < 2,5 ммоль/л

в одном шприце-ручке. Оба препарата приво-

при их отсутствии. Для взрослых пациентов с СГХС

дят к снижению уровня ХС ЛНП на 60% и Лп(а)

стартовое лечение заключается в приеме макси-

на 30%. У больных очень высокого риска при не

мальных терапевтических доз статинов: аторваста-

достижении целевого уровня ХС ЛНП эволокумаб

тина 80 мг или розувастатина 40 мг. У лиц старше

в комбинации с умеренной и высокоинтенсивной

18 лет с гетерозиготной СГХС при недостаточной

статинотерапией дополнительно

снижает риск

эффективности статинов в максимально переноси-

сердечно-сосудистых осложнений на 15–20%.

мых дозах с целью достижения рекомендованных

14