ТЕМА № 9. НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ. БОЛЕЗНЬ КРОНА. БОЛЕЗНЬ УИППЛА. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КИШЕЧНИКА. НАВЫК ТРАКТОВКИ ПАРАКЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ.
Цель:
- научиться диагностировать синдромы поражения тонкого и толстого кишечника, различать инфекционную и неинфекционную диарею, синдром раздраженной толстой кишки, определять врачебную тактику при выявлении синдромов поражения различных отделов кишечника.
Разделы, раскрывающие тему:
1.Синдром мальабсорбции:
•гастрогенная форма (атрофический гастрит)
•панкреатогенная форма (хронический панкреатит)
•энтерогенная (хронический энтерит, НЯК, болезнь Крона)
2.Неполные (врожденная и приобретенная) формы мальабсорбций (дисахаридазная; глютеновая спру).
3. Синдром экссудативной энтеропатии.
Студент должен знать:
1.Общие представления о хронических болезнях кишечника инфекционной и неинфекционной природы.
2.Группы заболеваний, приводящих к развитию хронического запора, и их дифференциальный диагноз.
3.Группы заболеваний, приводящих к инфекционной и неинфекционной диареи, врачебную тактику, принципы диагностики и первой помощи.
4.Этиологию, патогенез, классификацию, клинику, осложнения заболеваний кишечника.
5.Лабораторную и инструментальную диагностику для верификации диагноза болезни Крона, неспецифического язвенного колита, болезни Уиппла, синдрома раздражения кишшечника.
6.Принципы лечения, профилактику и прогноз заболевания.
Студент должен уметь:
1.Выделить синдромы мальбсорбции и малдигестии, раздраженной толстой кишки, гипо- и авитаминозов.
2.Сформулировать предварительный диагноз и обосновать его.
3.Составить план верификации предварительного диагноза и дать клиническую интерпретацию результатов параклинических исследований.
4.Сформулировать и обосновать клинический диагноз.
5.Назначить лечение.
6.Оказать первую врачебную помощь при инфекционной и неинфекционной диарее.
7.Оформить фрагмент истории болезни.
Самостоятельная работа студентов согласно ООД и УИРС а) ООД (ориентировочная основа действия).
Изучить литературу и знать:
•клинические проявления и критерии диагноза врожденных неполных форм синдрома мальабсорбции при пептидазных, дисахаридазных ферментопатиях (глютеновая спру, дефицит лактазы)
•клинические проявления, критерии диагноза приобретенной первичной формы; синдрома мальабсорбции при поражениях тонкого кишечника (первичные энтериты различной этиологии)
•клинику и критерии диагноза полных вторичных приобретенных форм синдрома мальабсорбции при атрофическом гастрите (гастрогенная), при хроническом панкреатите (панкреатогенная)
•дифференциальную диагностику синдрома мальабсорбции по отличительным признакам и критериям диагноза при гастрогенной (атрофический гастрит), панкреатогенной (хр. панкреатит) и энтерогенной (энтерит) формах этого синдрома
•дифференциальную диагностику по отличительным признакам и критериям диагноза синдромов мальабсорбции и экссудативнойэнтеропатии
•ответить на вопросы по самоподготовке
б) УИРС
• составить таблицу дифференциального диагноза гастрогенной (атрофический гастрит), панкреатогенной (хр. панкреатит) и энтерогенной (энтерит, НЯК) форм синдрома мальабсорбции
ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ:
1.Описать симптоматику полного синдрома мальабсорбции (нарушения жирового, электролитного, белкового обменов, полигландулярную недостаточность, витаминный дисбаланс, иммунодефицитное состояние).
2.Указать болезни, протекающие с полным вторичным синдромом мальабсорбции.
3.Неспецифический язвенный колит: определение, классификация. Уровни поражения.
4.Болезнь Крона: определение, клинически проявления.
5.Болезнь Крона: диагностика. Осложнения.
6.Клинико-лабораторные синдромы при неспецифическом язвенном колите.
7.Перечислить основные осложения НЯК. Клиника и диагностика токсической дилатации толстого кишечника.
8.Принципы лечения НЯК и болезни Крона.
9.Болезнь Уиппла: клиника, диагностика.
10.Синдром раздраженного кишечника. Диагностика, принципы лечения.
ТЕСТЫ ДЛЯ ТЕКУЩЕГО КОНТРОЛЯ: (один правильный ответ)
1.. Больной 58 лет наблюдается по поводу неспецифического язвенного колита, получает 3 препарата в течение 2 месяцев. 7 дней назад у больного появились тошнота, рвота, повышенный гемолиз эритроцитов, агранулоцитоз, невропатии верхних конечностей. Какой из лекарственных препаратов ответственен за побочные эффекты?
а) преднизолон
б) сульфасалазин
в) рибофлавин
г) ни один из них
д) все вышеперечисленные
2. Какое из нижеперечисленных утверждений является правильным?
а) болезнь Крона никогда не поражает толстую кишку
б) неспецифический язвенный колит никогда не поражает тонкую кишку
в) колонэктомия является хорошим методом лечения болезни Крона
г) рак толстой кишки является редким заболеванием
3. Больная 21 года, жалобы на периодические сердцебиения, чувство неполного вдоха, приступы коликообразных болей в животе, сопровождающиеся частым жидким стулом, содержанием обилия слизи. Приступы провоцируются психоэмоциональным напряжением. При осмотре: больная обычного питания, пальпируется спазмированная сигмовидная кишка. Ректороманоскопия - патологии не отмечено. Диагноз?
а) болезнь Крона
б) хронический энтероколит
в) синдром раздраженной толстой кишки
г) пищевая токсикоинфекция д) неспецифический язвенный колит
4. Для неспецифического язвенного колита справедливы следующие положения, кроме:
а) этиология не известна б) главные проявления: понос с примесью крови и слизи
в) могут быть узловая эритема, артриты г) при эндоскопии кровоточивость, язвы, псевдополипы д) обычно поражается вся толстая кишка
5. ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ДИАРЕЕ БОЛЕЕ ИНФОРМАТИВНО:
А) биохимическое исследование крови Б) копрологическое исследование В) исследование желудочной секреции Г) рентгенологическое исследование
6.ОСНОВНЫМ МЕСТОМ ВСАСЫВАНИЯ ВИТАМИНА В12 ЯВЛЯЕТСЯ А) дистальный отдел подвздошной кишки Б) проксимальный отдел подвздошной кишки В) проксимальный отдел тощей кишки Г) дистальный отдел тощей кишки
7.ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ СИНДРОМА РАЗДРАЖЕННОЙ КИШКИ МОЖЕТ БЫТЬ УСТАНОВЛЕН НА ОСНОВАНИИ ПОЛНОГО КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И
А) исключения других заболеваний Б) гистологического подтверждения
В) иммуногистохимического подтверждения Г) ирригоскопического подтверждения
8. К ВНЕКИШЕЧНЫМ ПРОЯВЛЕНИЯМ БОЛЕЗНИ КРОНА ОТНОСЯТ:
А) панкреатогенный сахарный диабет Б) межкишечные свищи В) узловатую эритему
Г) генерализованный эрозивный псориаз
9. НАИБОЛЕЕ ХАРАКТЕРНЫМ ОСЛОЖНЕНИЕМ ДЛЯ БОЛЕЗНИ КРОНА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) кишечная непроходимость
Б) кровотечение В) повышенный риск малигнизации
Г) развитие токсического мегаколона
10. МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ СУБСТРАТАМИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЮТСЯ:
А) хроническая эрозия, язва, крипт-абсцессы Б) специфические гранулемы В) лимфоцитарные гранулемы
Г) рубцовые изменения кишечника
11. ЭНДОСКОПИЧЕСКИМ ПРОЯВЛЕНИЕМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА В ФАЗЕ ОБОСТРЕНИЯ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) тотальная атрофия слизистой оболочки Б) сужение просвета кишки
В) изъязвление и гиперемия слизистой оболочки кишки Г) геморроидальный узел
12. ВОСПАЛЕНИЕ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ЗАТРАГИВАЕТ:
А) слизистую оболочку Б) все слои кишки
В) подслизистую оболочку Г) мышечную оболочку
13. В СТАДИИ РЕМИССИИ ПРИ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКИ ВЫЯВЛЯЕТСЯ:
А) неизмененная слизистая оболочка Б) слизистая в виде «булыжной мостовой» В) слизистая с эрозиями
Г) контактная кровоточивость слизистой оболочки
14. ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА ПОРАЖАЮТСЯ:
А) все слои кишечника Б) слизистый и подслизистый слои
В) подслизистый и мышечный слои Г) мышечный слой и серозная оболочка
15. НАИБОЛЕЕ ЧАСТАЯ ПРИЧИНА КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА:
А) полипы кишечника
Б) геморрой В) дивертикулярная болезнь кишечника
Г) язвы кишечника
16. ОСНОВНЫМ МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) ирригоскопия Б) фиброколоноскопия
В) магнитно-резонансная томография Г) кровь на скрытую кровь
17. ДЛЯ СИНДРОМА МАЛЬАБСОРБЦИИ ХАРАКТЕРНЫМ СИМПТОМОМ ЯВЛЯЕТСЯ:
А) диарея Б) рвота В) запор
Г) абдоминальная боль
18. УЗЛОВАТАЯ ЭРИТЕМА НАБЛЮДАЕТСЯ КАК ВНЕКИШЕЧНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ:
А) псевдомембранозного колита Б) дивертикулярной болезни кишечника В) болезни Крона
Г) синдрома раздраженного кишечника
19. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ИСПОЛЬЗУЮТ:
А) сульфасалазин Б) амоксициллин В) тетрациклин Г) панкреатин
20. ДЛЯ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ БОЛЕЗНИ КРОНА ИСПОЛЬЗУЮТ:
А) инфликсимаб Б) азатиоприн В) преднизолон Г) метотрексат
21. ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ В АНАЛИЗАХ КРОВИ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ:
А) анемия, лейкопения, тромбоцитопения Б) анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
В) эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитопения
Г) лейкопения, лимфоцитоз, ускорение СОЭ
22. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА И БОЛЕЗНИ КРОНА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:
А) сульфасалазин Б) аторвастатин В) аллохол Г) пенициллин
23. ВНЕКИШЕЧНЫМ ПРОЯВЛЕНИЕМ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ВЫСТУПАЕТ:
А) серонегативный спондилоартрит Б) пневмония В) пиелонефрит
Г) сахарный диабет
24. ОСЛОЖНЕНИЕМ ДИВЕРТИКУЛЯРНОЙ БОЛЕЗНИ КИШЕЧНИКА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) дивертикулит Б) рак толстой кишки В) язвенный колит Г) запор
25. ИНГИБИТОРЫ ФАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ МОГУТ ПРИМЕНЯТЬСЯ В ЛЕЧЕНИИ:
А) дизентерии Б) болезни Крона
В) синдрома раздраженного кишечника Г) дивертикулярной болезни кишечника
26. К ОСНОВНОМУ КЛИНИЧЕСКОМУ СИМПТОМУ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ОТНОСЯТ:
А) частый жидкий стул с примесью крови Б) боли в эпигастрии В) запоры
Г) рвоту, приносящую облегчение
27. МЕТОДОМ ДИАГНОСТИКИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) колоноскопия с прицельным биопсийным исследованием Б) фиброгастроскопия В) дуоденальное зондирование Г) ирригоскопия
28. К МОРФОЛОГИЧЕСКОМУ ПРИЗНАКУ АКТИВНОСТИ ЯЗВЕННОГО КОЛИТА ОТНОСЯТ:
А) наличие нейтрофильных лейкоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки кишечной стенки Б) наличие пролиферативной активности фибробластов
В) эозинофильную инфильтрацию слизистой оболочки кишки Г) рубцовые изменения слизистой оболочки
29. ЧАСТОЙ ПРИЧИНОЙ РАЗВИТИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) длительное применение антибиотиков Б) пищевая токсикоинфекция В) злоупотребление алкоголем
Г) Helicobacter pylori
30. ЭТИОЛОГИЧЕСКИМ ФАКТОРОМ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА ЯВЛЯЕТСЯ:
А) Escherichia coli
Б) Сlostridium difficile
В) неспецифическая кокковая флора Г) неустановленный микроорганизм
31. ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНОГО КОЛИТА ИСПОЛЬЗУЕТСЯ:
А) ванкомицин Б) линкомицин В) тетрациклин Г) клиндамицин
32. ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ ЧАЩЕ ВСЕГО ПОРАЖАЕТСЯ ________КИШКА А) прямая Б) ободочная В) слепая Г) тощая
КЛИНИЧЕСКАЯ ЗАДАЧА № 1
Больной С., 45 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с жалобами на жидкий стул 8-12 раз в сутки с большим количеством слизи и крови (суточный объем стула - более 1 литра), чаще в ночное время, тенезмы, повышение температуры тела до 38,5 градусов, общую и мышечную слабость, головокружение, потерю массы на 8 кг за 2 мес, отеки голеней и стоп.
Анамнез болезни: заболел около 5 лет назад, когда впервые стал беспокоить учащенный жидкий стул до 4 раз в сутки с примесью незначительного количества крови и слизи. По этому поводу не обследовался, не лечился. Ремиссии возникали спонтанно, продолжительностью до года.
Периодически беспокоили боли в суставах (коленных, голеностопных), сопровождавшиеся их опуханием и незначительным покраснением. На протяжении года отмечал эпизодическое появление на передней поверхности голеней участков болезненного уплотнения кожи с их покраснением.
В течение последних 2-х месяцев присоединились жалобы на боли в поясничной области, усиливающиеся при движении, наклоне туловища, в связи с чем в поликлинике были назначены нестероидные противовоспалительные препараты, физиотерапевтические тепловые процедуры, на фоне которых появились описанные жалобы.
Анамнез жизни: Венерические заболевания, гепатит, сахарный диабет, малярию отрицает. Травм, операций не было. Вредных привычек нет. Аллергоанамнез, со слов, не отягощен. Гемотрансфузий не было. Эпидемиологическое окружение благополучное, в контакте с инфекционными больными не был.
Объективный статус: состояние при поступлении тяжелое. Больной пониженного питания, рост 178 см, масса 50 кг, кожные покровы бледные, периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеки голеней до нижней трети, симметричные. Мышечная система: тонус нормальный, активные и пассивные движения в полном объеме. Резкая мышечная слабость, мышечная сила - 3 балла, при пальпации различных групп мышц болезненности не выявляется. Дыхательная система: ЧДД = 20 в минуту. Перкуторно - ясный легочный звук, одинаковый над симметричными легочными полями. Аускультативно: над симметричными полями - везикулярное дыхание, хрипов нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5м/реберье по среднеключичной линии, ограниченный, умеренной силы и резистентности. Перкуторно: границ сердечной тупости не изменены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, дующий систолический шум на верхушке. ЧСС 110 в минуту. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный. АД 90/60 мм.рт.ст. Органы пищеварения: слизистая губ, рта бледная, чистая. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, при пальпации в левой подвздошной области пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка, умеренно болезненные нисходящая, поперечная и восходящая ободочные кишки. Печень выступает из-под реберной дуги на 1,5 см, край закругленный, плотноэластической консистенции, безболезненный. Размеры по Курлову: 10х8х7 см. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры селезенки 8х5см.
Параклинические исследования: общий анализ крови: эритроциты - 3,1 Т/л, гемоглобин - 106 г/л, цветовой показатель - 0,76, гематокрит - 28%, лейкоциты - 12,4 Г/л, палочкоядерные - 32%, сегментоядерные - 40%, эозинофилы - 1%, лимфоциты - 18,5%, моноциты - 7%, СОЭ – З0 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: общий белок - 53 г/л, калий – 3.8 ммоль/л, сывороточное железо - 5,2 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: цвет - соломенно-желтый, рН 7,8; удельная плотность -1,014; белок - нет; лейкоциты - 1-0-3 в поле зрения; эритроциты - 1-0-2 в поле зрения; плоский эпителий - 1-2-1 в поле зрения; слизь -незначительное количество. Копрограмма: кал жидкой консистенции, эритроциты - в большом количестве; лейкоциты - 30-40 в поле зрения, нейтральный жир (+), жирные кислоты (+++), мыла(+++).
Ректороманоскопия (без подготовки): при наружном осмотре патологии не выявлено, при пальцевом исследовании тонус сфинктера снижен, болезненности нет. Тубус введен на 12 см. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, сосудистый рисунок отсутствует, выраженная спонтанная кровоточивость, множественные, сливающиеся эрозии и язвы с гнойным отделяемым, на стенках кишки - слизисто-гнойные налеты, в просвете - гнойно-геморрагическое содержимое без каловых масс.
Из-за тяжести состояния больного и опасности осложнений от проведения колоно- и
ирригоскопии было решено воздержаться.
Вопросы:
1.Выделите основные клинико-лабораторные синдромы.
2.Сформулируйте предварительный диагноз.
3.Назначьте лечение.
4.Перечислите основные осложнения, свойственные данному заболеванию.
5.С каким сходным заболеванием наиболее часто приходится дифференцировать данную патологию?
6.В чем особенность морфологической картины заболевания?
Рекомендуемая литература:
Основная литература при изучении дисциплины «Госпитальная терапия, эндокринология»:
1.Внутренние болезни: учебник для медицинских вузов: в 2 – томах. Под редакцией С.И. Рябова. 5-е издание, исправленное и дополненное. СанктПетербург: СпецЛит, 2015г.
2.Внутренние болезни: учебник в 2-х томах. Под редакцией В.С. Моисеева, А.И. Мартынова, Н.А. Мухина. 3-е издание, испр. и дополненное. М.: Гэотар – Медиа. 2015г.
3.Внутренние болезни. В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, В.А. Сулимов. Учебник, 6-е издание переработанное и дополненное. Гэотар –Медиа, 2017г.
4.Таблицы дифференциальной диагностики. Краснодар, 2016г. (2018г.). Под редакцией Скибицкого В.В.
Дополнительная литература:
1.Клинические Рекомендации.
2.Лекции кафедры госпитальной терапии.