Akusherstvo_2021_god

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases)

–N03.2 Хронический нефротический синдром — диффузный мембранозный гломерулонефрит.

22.2.4.1.Эпидемиология Epidemiology

Встречается у 0,1–0,2% беременных.

22.2.4.2.Классификация Classification

•Острый гломерулонефрит (acute glomerulonephritis):

–циклическая форма;

–ациклическая форма.

•Хронический гломерулонефрит (chronic glomerulonephritis):

–злокачественная (подострая, быстро прогрессирующая)форма;

–смешанная форма;

–нефротическая форма;

–гипертоническая форма;

–латентная форма;

–терминальная форма.

22.2.4.3.Этиология Etiology

В большинстве случаев возбудители болезни — гемолитические стрептококки групп A и B (12-й и 49-й тип), так называемые нефрогенные штаммы стрептококка, чаще всего высеваемые из зева больных острым нефритом. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление). Стрептококковую этиологию гломерулонефрита подтверждают результаты иммунологического исследования: стрептококковые антигены находят в крови более чем у половины больных острым гломерулонефритом.

Значительно реже возбудителями могут быть стафилококки, дифтерийная палочка, менингококки, вирусы и др.

Возможно также возникновение вакцинного, сывороточного гломерулонефрита, когда белок вакцин или сывороток играет роль антигена. Этиологический фактор удается установить у 80–90% больных острым гломерулонефритом и у 5–10% хроническим гломерулонефритом. У остальных причина болезни остается неизвестной.

22.2.4.4.Патогенез Pathogenesis

Предрасполагающие факторы (predisposing factors) — переохлаждение, стрессовые состояния, ПЭ.

В развитии гломерулонефрита ведущую роль играет иммунная реакция организма на инфекцию.

Латентный период от перенесенного инфекционного заболевания до появления клинических симптомов нефрита сопровождается снижением сопротивляемости организма, образованием в крови антител к микроорганизмам и комплексов антиген–антитело либо аутоантител (комплексы эндогенных антител с белками — антигенами клубочков). Взаимодействуя с комплементом, они фиксируются под эпителиальными клетками и на базальной мембране сосудов клубочков, нарушают проницаемость сосудистой стенки (vascular wall permeability), активируют системы комплемента, коагуляции и кининовую систему, вызывая отложение фибрина в стенке капилляров (fibrin deposition in the capillary walls).

NB! Иммунобиологический процесс длится 2–3 нед, после чего развиваются отеки, АГ, гематурия, протеинурия.

Патогенез заболевания сложен. Возникновение отеков при гломерулонефрите связано с поражением сосудов клубочков почек, которое ведет к снижению клубочковой фильтрации. В организме задерживаются натрий (sodium retention) и вода. Имеет значение увеличение проницаемости капилляров для жидкости и белка, вызванное повышением активности гиалуронидазы, деполимеризующей белково-мукополисахаридные комплексы межклеточного вещества. О порозности сосудистой стенки можно судить по присутствию белка в отечной жидкости. Выход в интерстициальное пространство мелкодисперсных фракций белка уменьшает онкотическое давление плазмы крови, что способствует задержке воды в тканях.

Возникновению отеков у беременных с гломерулонефритом способствует общность ряда механизмов, вызывающих отеки при гломерулонефрите и присущих беременности: повышенная проницаемость гемотканевого барьера и выраженное повышение гидрофильности тканевых коллоидов, повышенная активность системы гиалуроновая кислота — гиалуронидаза, увеличение гидростатического давления в капиллярах. Снижение клубочковой фильтрации почек во второй половине беременности ухудшает фильтрационную функцию почек и ведет к задержке жидкости и натрия в организме.

Артериальная гипертензия бывает при остром и хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная формы). Патогенез АГ при остром гломерулонефрите связан с увеличением ОЦК при беременности и вследствие уменьшения клубочковой фильтрации и ретенции натрия и воды.

В результате увеличения притока крови к сердцу возрастает минутный объем крови, при этом периферическое сопротивление кровотоку снижается. При хронической форме заболевания отмечен значительный рост периферического сопротивления кровотоку по мере роста беременности. Уменьшение почечного кровотока включает систему ренин–ангиотензин– альдостерон, прессорное действие которой способствует увеличению периферического сопротивления кровотоку за счет сужения артериол.

При хроническом гломерулонефрите (гипертоническая и смешанная формы) помимо глубокого нарушения регионарного почечного кровообращения выражены патологические изменения в системе кровообращения.

Протеинурия — следствие поражения капилляров клубочков. Количество теряемого с мочой белка определяется степенью этого поражения: только эндотелий или эндотелий + базальная мембрана, что бывает только при длительном процессе. В последнем случае протеинурия не исчезает. У беременных она имеет место при всех формах заболевания, порой становится массивной, особенно при нефротической форме.

При гломерулонефрите на ранних стадиях заболевания нарушается кроветворная функция, что приводит к развитию нормохромной анемии, реже — гипохромной. У беременных при оценке анализов крови необходимо учитывать влияние физиологической гемодилюции.

Создается порочный круг: снижение кроветворной функции ведет к анемии и гипоксии, которая нарушает функцию канальцев.

Беременность мало влияет на течение гломерулонефрита. Лишь у 1/3 больных происходят увеличение протеинурии, присоединение или прогрессирование АГ и почечной недостаточности, которые могут исчезнуть после родов.

22.2.4.5.Клиническая картина Clinical features

Острый гломерулонефрит во время беременности встречается редко, так как заболевают им в основном дети и подростки. Кроме того, гиперпродукция глюкокортикоидов во время беременности препятствует развитию острого процесса. Острый гломерулонефрит следует дифференцировать от ПЭ.

Для циклической формы острого гломерулонефрита характерно острое начало: головная боль, боли в пояснице, одышка, отеки на лице, олигоурия, повышение АД, лихорадка, моча приобретает буро-красный цвет (макрогематурия). Микрогематурия, протеинурия и цилиндрурия имеют место у всех заболевших.

Для ациклической формы характерны постепенное начало, маловыраженные отеки на ногах, слабость, небольшая одышка, случайно обнаруженные протеинурия, гематурия.

Хронический гломерулонефрит у беременных встречается в более легких формах: латентная — у 63%, смешанная — у 25%, гипертоническая — у 7%, нефротическая — у 5%. Обострения хронического гломерулонефрита во время беременности происходят не часто, клиническая картина обострения подобна острой форме заболевания.

•Латентная форма характеризуется скудным мочевым синдромом, может продолжаться 10–20 лет или перейти в гипертоническую или нефротическую формы. Встречается чаще других форм.

•Смешанная форма: выражены воспалительные и сосудистые изменения, связанная с ними АГ, дистрофические изменения и зависящие от них протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия и отеки. АД умеренно повышено. У некоторых больных преобладают симптомы гипер-

тонической, а у других — нефротической формы гломерулонефрита, что влияет на формирование осложнений беременности.

•Гипертоническая форма хроничекого диффузного гломерулонефрита характеризуется повышением АД и небольшими изменениями в моче (протеинурия, цилиндрурия, гематурия невелики и непостоянны.

•Нефротическая форма хронического диффузного гломерулонефрита характеризуется тетрадой симптомов: массивные отеки, выраженная протеинурия, гипопротеинемия и гиперхолестеринемия. АД остается нормальным. В тяжелых случаях наблюдают отек легких, асцит, отек мозга с судорогами, отек сетчатки со слепотой. Беременность улучшает течение нефротической формы (действие глюкокортикоидов), а наблюдаемые отеки и протеинурию корригируют соответствующей терапией. Исход беременности определяется выраженностью АГ и азотемии.

Подострый злокачественный диффузный гломерулонефрит в течение 0,5– 1,5 лет приводит к гибели больной. Развивается у беременных крайне редко.

Терминальная стадия — конечная стадия нефрита. Все формы хронического гломерулонефрита в итоге переходят в терминальную стадию — хроническую уремию. На этой стадии заболевания происходит значительное поражение почечной паренхимы, репродуктивная функция снижается, и беременность невозможна. Беременность, возникшая на фоне лечения гемодиализом, редко заканчивается успешно для плода и ведет к ухудшению состояния матери.

Противопоказания для гестации. У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности. Оба эти осложнения находятся в тесной зависимости от того, как протекает гломерулонефрит — с АГ или азотемией. При остром гломерулонефрите без АГ и азотемии прогноз более благоприятен. Заболевание требует длительного интенсивного лечения, которое в ряде случаев небезразлично для плода и дальнейшего развития беременности. В то же время неполноценное лечение ведет к переходу болезни в хроническое состояние.

NB! Острый гломерулонефрит, перенесенный за год и более до беременности, после успешного лечения обычно не влияет отрицательно на плод и не вызывает заметного ухудшения функций почек в дальнейшем.

Иначе говоря, вылеченный острый нефрит не отражается отрицательно на течении беременности, состоянии плода и женщины. После перенесенного острого гломерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3–5 лет.

NB! Обострение хронического гломерулонефрита во время беременности отмечают редко.

Допустимо пролонгирование беременности при благоприятном течении гломерулонефрита с нефротическим синдромом. Нарушения в общей системе кровообращения при смешанной и гипертензионной формах (по сравнению с латентной) заболевания приводят к шестикратному увеличению частоты ПЭ, нарушению маточно-плацентарного кровообращения, способствуют преждевременной отслойке плаценты и десятикратному росту перинатальной смертности. При этих формах гломерулонефрита продолжение беременности противопоказано.

Противопоказания для пролонгирования беременности — острый гломерулонефрит и хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной АГ и азотемией.

NB! Острый гломерулонефрит и обострение хронического нефрита — противопоказания к беременности. Показано ее прерывание независимо от срока.

Противопоказания для пролонгирования беременности (contraindications for pregnancy):

•острый гломерулонефрит;

•обострение хронического гломерулонефрита;

•гипертоническая и смешанная формы хронического гломерулонефрита;

•любая форма гломерулонефрита с признаками азотемии.

22.2.4.6.Диагностика Diagnostics

Диагностика основана на данных анамнеза (гломерулонефрит возникает чаще до беременности и редко обостряется во время беременности), клинического исследования, исследования анализов мочи, функции почек. При выраженных симптомах диагностика заболевания несложна.

22.2.4.7.Дифференциальная диагностика Differential diagnostics

При остром гломерулонефрите дифференциальную диагностику проводят с ПЭ.

Хроническую форму гломерулонефрита дифференцируют от АГ, урологических заболеваний, нормохромной анемии и др.

Труден дифференциальный диагноз между острым гломерулонефритом и обострением хронического: сроки от начала инфекционного заболевания до острых проявлений гломерулонефрита, мочевой синдром.

22.2.4.8.Осложнения гестации и их патогенез Pathogenesis of pregnancy complications

Гломерулонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода, поэтому у больных гломерулонефритом беременность редко заканчивается благополучно. Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранних сроках,

преждевременные роды, ПЭ, анемия, ФПН, преждевременная отслойка плаценты, хроническая гипоксия, ЗРП и гибель плода. Риск гестационных осложнений повышается при гломерулонефрите с АГ и нарушением функции почек. У больных с нормальным АД акушерские осложнения и потери плода и новорожденного в 4–10 раз меньше, чем у больных с АГ.

При гломерулонефрите повреждения эндотелия и активация свертывающей системы носят локальный и системный характер. Эндотелиальнотромбоцитарные нарушения в капиллярах почечных клубочков вызывают нефрологические осложнения (почечная недостаточность, уремия), а в маточных и плацентарных сосудах — акушерские осложнения. Морфологические признаки циркуляторной плацентарной недостаточности обнаруживают более чем у половины беременных с гломерулонефритом, даже при отсутствии его клинических проявлений. Ишемизированная плацента вырабатывает ангиотропные вещества, обладающие свойствами эндотелиальных токсинов.

Системное поражение и генерализованный спазм сосудов, нарушение микроциркуляции, ишемия матки повреждают плацентарное ложе, нарушают имплантацию плодного яйца, формируют первичную и вторичную ФПН, провоцируют невынашивание беременности и преждевременные роды, ПЭ, ЗРП, его гибель.

ПЭ возникает почти у половины беременных с гломерулонефритом раньше обычных сроков (после 20 нед). При гломерулонефрите для диагностики ПЭ необходимо оценивать уровень АГ и протеинурии, которые могут указать на критические проявления последнего (эклампсия, HELLP-синдром, ДВС-синдром, преждевременная отслойка плаценты, гибель плода, почечная недостаточность).

АГ и азотемия при гломерулонефрите приводят к гибели плода и преждевременному прерыванию беременности. У детей, рожденных женщинами с гломерулонефритом, часто диагностируют заболевания почек (рис. 22.7).

Выделяют три степени риска беременности и родов у пациенток с гломерулонефритом.

•1-я степень — минимальная: беременность ухудшает течение экстрагенитального заболевания менее чем у 20% больных, осложнения беременности возникают не более чем у 20% женщин (латентная форма, очаговый гломерулонефрит).

•2-я степень — выраженная: течение экстрагенитального заболевания ухудшается во время беременности или после родов более чем у 20% больных, у 20–50% экстрагенитальные заболевания вызывают осложнения беременности: ПЭ, самопроизвольный аборт, преждевременные роды, часто развивается ЗРП, увеличена перинатальная смертность (нефротическая форма).

•3-я степень — максимальная: беременность представляет опасность для здоровья и жизни женщины, у 50% женщин возникают осложнения беременности. Редко родятся доношенные дети, высокая перинатальная смертность (гипертоническая и смешанная формы, азотемия при любой форме нефрита, острый гломерулонефрит и обострение хронического).

тактика, рекомендуемая при ведении нефротической формы заболевания.

22.2.4.11. Ведение родов и послеродового периода Management of labor and puerperium

Роды ведут через естественные родовые пути. В первом периоде необходимы тщательное наблюдение за динамикой АД, адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. Ведение второго периода родов зависит от показателей АД и состояния плода. При АГ используют управляемую нормотонию. При латентной форме гломерулонефрита возможны срочные роды без какого-либо акушерского вмешательства.

Кесарево сечение проводят в основном по акушерским показаниям.

В послеродовом периоде при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар, в дальнейшем она находится под наблюдением терапевта или нефролога.

22.2.4.12.Профилактика Prevention

Основа профилактики — своевременное лечение острого гломерулонефрита, устранение очагов инфекции.

22.2.4.13.Прогноз Prognosis

Прогноз для беременной определяют не отдельные симптомы заболевания, а форма гломерулонефрита с учетом показателей функции почек. Благоприятный прогноз возможен только в тех случаях, когда у беременной нормальное АД, клубочковая фильтрации выше 60 мл/мин, относительная плотность мочи более 1023, протеинурия менее 5 г/сут, легкая гематурия, отсутствуют отеки и изменения глазного дна.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание почек с преимущественным поражением сосудов клубочков, вовлекающее канальцы и интерстициальную ткань.

В большинстве случаев возбудители болезни — гемолитические стрептококки групп A и В. Развитие гломерулонефрита обычно связано с перенесенными стрептококковыми заболеваниями (ангина, скарлатина, хронический тонзиллит, фурункулез). Нередко источником инфекции являются стрептококковые кожные болезни (пиодермия, рожистое воспаление).

Частые осложнения беременности при гломерулонефрите — самопроизвольное прерывание в ранние сроки, преждевременные роды, ПЭ, анемия, плацентарная недостаточность, преждевременная отслойка плаценты, гипоксия и гибель плода.