Akusherstvo_2021_god

•резистентность к протеину C;

•врожденный дефицит протеина S и антитромбина;

•другие генетические нарушения в системе свертываемости крови. Научные данные, опубликованные в 2013 г., свидетельствуют об участии

впатогенезе ПЭ факторов ангио- и антиангиогенеза: сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor), плацентарного фактора роста (placental growth factor-1/PIGF) и фактора, подобного тирозинкиназе (tyrosinekinase).

Происходящие физиологические изменения во второй половине беременности предрасполагают к развитию ПЭ:

•увеличение ОЦК до 150% исходного уровня;

•увеличение легочного кровотока со склонностью к гипертензии;

•частичная окклюзия в системе нижней полой вены;

•умеренная гиперкоагуляция;

•нарастание скорости клубочковой фильтрации из-за повышения эффективного почечного плазмотока;

•снижение абсорбции в канальцах;

•задержка реабсорбции натрия из-за повышенного уровня прогестерона;

•повышение концентрации альдостерона в крови в 20 раз.

Среди факторов риска возникновения ПЭ ведущее место принадлежит экстрагенитальным заболеваниям (64%). При этом наибольшее значение имеют:

•АГ вне беременности (25%);

•заболевания почек (у 80% первобеременных ПЭ предшествовало заболевание почек, подтвержденное биопсией);

•сосудистые заболевания (50%), в том числе хроническая венозная недостаточность (10%);

•эндокринные заболевания (СД — 22%, дислипидемия — 17%, ожирение — 17%);

•аутоиммунные заболевания (67%);

•врожденные и приобретенные тромбофилии;

•ПЭ во время предыдущей беременности;

•возраст беременных менее 20 и более 35 лет;

•многоплодие;

•ПЭ у матери и сестер;

•ПЭ у бывших жен мужа.

Другие факторы риска развития ПЭ:

•многоводие, пороки развития плода;

•профессиональные вредности;

•низкий экономический статус;

•наличие перинатальной заболеваемости и смертности во время предыдущей беременности.

Точных лабораторно-диагностических предикторов ПЭ в I и II триместрах до проявления клинических признаков не существует. Однако в группу высокого риска включают беременных со следующими изменениями:

•нарушение кровотока в сосудах маточно-плацентарного русла (на основании пульсационного индекса, индекса резистентности);

•снижение протеина беременности менее 5‰;

•повышение уровня β-ХГЧ во II триместре более 3 МоМ;

•повышение ингибина А в I или II триместрах;

•повышение коэффициента соотношения фактора, подобного тирозинкиназе (tyrosinekinase), к содержанию плацентарного фактора роста (placental growth factor-1/PIGF) или сосудистого эндотелиального фактора роста (vascular endothelial growth factor);

•прогрессирующее по мере развития беременности снижение количества тромбоцитов (до 150×109/л и менее);

•гиперкоагуляция в клеточном и плазменном звеньях гемостаза:

–повышение агрегации тромбоцитов до 76%;

–снижение АЧТВ менее 20 с;

–гиперфибриногенемия до 4,5 г/л;

–снижение уровня антикоагулянтов:

◊эндогенного гепарина до 0,07 ЕД/мл;

◊антитромбина III до 63%.

Наличие 2–3 перечисленных выше признаков свидетельствует о высокой вероятности развития ПЭ после 20 нед беременности.

20.4. ПАТОГЕНЕЗ PATHOGENESIS

Изучение патогенеза ПЭ расширило представление о сроках начала ее развития. Предполагают, что у беременных с ПЭ потерян или нарушен иммунологический контроль за реализацией генетической программы.

В последние десятилетия было доказано, что основы заболевания закладываются на ранних сроках гестации и связаны с имплантацией плодного яйца. У беременных происходит неполная инвазия цитотрофобласта, а следовательно, и неполная гестационная трансформация спиральных артерий матки на фоне патологических изменений факторов ангиогенеза и блокаторов ангиогенеза. Незавершенность гестационной трансформации в ранние сроки сопровождается сохранением рецепторов маточных сосудов к вазопрессорам (в норме они утрачиваются), что способствует локальной ишемии маточно-плацентарной зоны.

NB! Выявлены ведущие повреждающие факторы во время ПЭ: генерализованный сосудистый спазм на фоне дисфункции эндотелия, сопровождающийся гиповолемией, изменением реологических и коагуляционных свойств крови, что приводит к снижению (иногда критическому) перфузии жизненно важных органов и плаценты.

Дезадаптация функции эндотелиальных клеток (дисфункция эндотелия) выступает триггером внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, присущей всем формам ПЭ.

Современное представление о последовательности происходящих патологических изменений может быть кратко представлено следующим образом:

•торможение миграции трофобласта;

•отсутствие трансформации мышечного слоя в спиральных артериях, сохраняющих морфологию небеременных;

•спазм спиральных артерий;

•снижение межворсинчатого кровотока;

•нарушение ангиогенеза;

•нарушение микроциркуляции в плаценте;

•в итоге — развитие гипоксии.

Гипоксия, развивающаяся в тканях маточно-плацентарного комплекса,

всвою очередь, вызывает:

•генерализованный спазм сосудов;

•гиповолемию;

•нарушение реологических и коагуляционных свойств крови;

•поражение эндотелия с нарушением его тромборезистентных и вазоактивных свойств;

•выделение медиаторов (эндотелин, серотонин, тромбоксан), играющих ключевую роль в регуляции гемостаза и сосудистого тонуса;

•недостаточное высвобождение эндотелиального расслабляющего фактора, отождествляемого с оксидом азота, — самый мощный дилататор, синтезируемый эндотелиальными клетками;

•нарушение и дисбаланс простаноидов материнского и плодового происхождения (ПГ классов Е и F, простациклин, тромбоксан и др.);

•отсутствие снижения общего периферического сопротивления сосудов, характерного для физиологической беременности;

•уменьшение сердечного выброса;

•снижение кровотока и клубочковой фильтрации почек;

•генерализованную компенсаторную АГ;

•гипоперфузию тканей;

•нарушение структурно-функциональных свойств клеточных мембран с изменением жизнедеятельности клеток;

•ишемические и некротические изменения в тканях жизненно важных органов с нарушением их функций;

•полиорганную недостаточность (рис. 20.3).

20.5. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА CLINICAL FEATURES AND DIAGNOSTICS

Убедительные данные наличия доклинической стадии заболевания в современной литературе отсутствуют.

Несмотря на многообразие клинических проявлений, ни одного патогномоничного симптома ПЭ не существует. Классическая триада симптомов (триада Цангемейстера, 1912) проявляется только у 25–40% беременных,

в то время как у 60–75% беременных, страдающих ПЭ, отмечено стертое течение.

Клинические симптомы вызваны патогенетическими факторами, тесно связанными между собой.

При умеренной ПЭ беременные не предъявляют жалоб или жалуются на появление отеков, незначительное повышение АД.

Рис. 20.3. Этиология и патогенез преэклампсии (etiology and pathogenesis of preeclampsia):

При тяжелой ПЭ к указанным симптомам присоединяются головная боль, тошнота, рвота, нарушение зрения в виде мелькания «мушек», ощущение жара и гипертермия, возбуждение или сонливость, боли в эпигастрии.

Важно отметить, что жалобы на появление отеков в конце дня, проходящие после ночного отдыха, не являются основанием для диагноза преэклампсии. В этом случае необоснованное лечение (полипрагмазия) и необоснованная госпитализация, как правило, приводят к неблагоприятным результатам. Умеренные отеки наблюдаются вечером у 50–80% беременных с физиологически протекающей беременностью. Утром физиологические отеки исчезают.

ПЭ может проявляться повышением АД в виде моносимптома, а также в сочетании с протеинурией и/или отеками, возникающими после 20 нед гестации.

Артериальная гипертензия (при САД ≥140 и/или ДАД ≥90 мм рт.ст.) — симптом, развивающийся во время беременности или в первые 24 ч после родов у женщин с ранее нормальным АД (возникает вследствие спазма сосудов и гипердинамической систолической функции сердца).

Правила измерения АД (rules of blood pressure measuring)

•Наиболее точные показания дает ртутный сфигмоманометр (по нему должны быть откалиброваны все используемые аппараты). Автоматические методы измерения следует применять с осторожностью, так как при ПЭ они могут давать неточные показатели АД.

•Пациентка должна быть расслаблена, желательно после отдыха (не менее 10 мин).

•Положение — полусидя или сидя под углом 45° (манжета должна располагаться на уровне сердца пациентки), лежа на боку.

•Манжета аппарата для измерения давления должна соответствовать окружности плеча пациентки (лучше больше, чем меньше).

•Достаточно измерения на одной руке.

•Уровень САД оценивают по I тону Короткова, а ДАД — по V тону (прекращение).

•Показатели должны быть зафиксированы с точностью до 2 мм рт.ст. Если АД постоянно выше на одной руке, то руку с более высоким дав-

лением используют для всех измерений АД.

Амбулаторный суточный мониторинг АД может быть полезен для определения изолированной офисной АГ (симптом «белого халата»).

Протеинурия (потеря белка 0,3–5,0 г/сут) — симптом, возникающий во время беременности, не связанный с органическим поражением почек. Идеальным является определение протеинурии по содержанию белка в суточной моче. Протеинурию не считают патологической, пока она не составляет или не превышает 0,3 г/сут или 0,3 г/л в двух пробах, взятых с интервалом в 4 ч.

Отеки — общее и чрезмерное накопление жидкости в тканях после 12-часо- вого отдыха в постели. Они возникают в результате повышения проницаемости капилляров и выхода жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство в результате поражения почечных клубочков с повышением проницаемости базальной мембраны их капилляров, а также из-за снижения онкотического давления (на фоне гипоальбуминемии) (рис. 20.4).

NB! При физиологически протекающей беременности умеренные отеки наблюдают у 50–80% женщин.

ПЭ, протекающая без генерализованных отеков, признана более опасной для матери и плода, чем ПЭ с отеками. Быстро нарастающие генерализованные отеки, особенно в области поясницы, лица, рук, — неблагоприятный прогностический признак тяжести ПЭ.

Рис. 20.4. Отеки нижних конечностей (swelling legs)

Стойкие отеки — ранний симптом ПЭ. Выделяют:

•скрытые отеки (патологическая прибавка массы тела на 500 г или более за 1 нед, положительный симптом «кольца», никтурия, снижение диуреза ниже 900–1000 мл при водной нагрузке в количестве 1400–1500 мл);

•явные (видимые) отеки, различающиеся по степеням:

–I степень — отеки нижних и верхних конечностей;

–II степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота;

–III степень — отеки нижних и верхних конечностей, стенки живота и лица;

–IV степень — анасарка.

Критерии диагноза тяжелой ПЭ — появление хотя бы одного из признаков:

•САД >160 мм рт.ст., ДАД >110 мм рт.ст. при двух измерениях, произведенных в течение 6 ч;

•протеинурия более 5 г/сут;

•олигурия <500 мл/сут (или менее 30 мл/ч);

•неврологические и/или зрительные нарушения (устойчивая головная боль, гиперрефлексия, тошнота и рвота);

•отек легких/цианоз;

•боли в эпигастрии/правом подреберье;

•обширные отеки (особенно внезапно появившиеся);

•дисфункция печени неизвестной этиологии: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) более 70 МЕ/л;

•тромбоцитопения (менее 100×109/л);

•выраженная гипопротеинемия (менее 50 г/л);

•креатинин сыворотки более 90 мкмоль/л;

•страдание плода: ЗРП II степени и более, реверсивный кровоток в артерии пуповины, ареактивный НСТ, выраженное маловодие.

Яркий свет, шум, болевые раздражители могут провоцировать судорожный припадок — приступ эклампсии.

Происходит нарастание всех симптомов: АД повышается до 180/110 мм рт.ст. и более, увеличивается протеинурия, нарастают отеки. Для АД характерен быстрый подъем с одновременным уменьшением его амплитуды. При исследовании глазного дна обнаруживают резкий ангиоспазм артериол, кровоизлияния, отек и отслойку сетчатки. Нарастают азотемия, гипоксия, развивается выраженный ацидоз, ухудшаются функции всех жизненно важных органов, снижается маточно-плацентарный кровоток, прогрессирует хронический ДВС-синдром.

NB! Эклампсия — появление одной или более судорог, не имеющих отношения к другим проявлениям мозговых нарушений (эпилепсия или инсульт) у больных с ПЭ.

Судороги могут возникнуть во время беременности, родов и послеродовом периоде. У 16% больных эклампсия возникает в интервале от 48 ч до 4 нед послеродового периода.

Эклампсия — самая опасная стадия, характеризуемая быстрым нарастанием мозговых симптомов и появлением судорожных припадков. Опасность припадка эклампсии заключается в том, что во время припадка может произойти кровоизлияние в сетчатку глаз и мозг или другие жизненно важные органы, в связи с чем возможны потеря зрения и летальный исход. Плод может погибнуть от гипоксии из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, которое может быть острым — ПОНРП или хроническим — усугубление ангиоспазма и прогрессирование ДВС-синдрома.

Вклиническом течении эклампсии различают четыре этапа:

•фибриллярные подергивания мышц;

•тонические судороги;

•клонические судороги;

•разрешение припадка.

Алгоритм оказания медицинской помощи при развитии приступа эклампсии

Лечение в случае судорожного припадка начинают на месте. Разворачивают палату интенсивной терапии в родильном блоке (при-

емном отделении) или срочно госпитализируют беременную в реанимационное отделение.

Пациентку укладывают на ровную поверхность в положении на левом боку для уменьшения риска аспирации желудочного содержимого, рвотных масс и крови, быстро освобождают дыхательные пути, открывая рот и выдвигая вперед нижнюю челюсть. Одновременно необходимо эвакуировать (аспирировать) содержимое полости рта. Необходимо защитить пациентку от повреждений, но не удерживать ее активно (предотвратить травму во время судорог).

При сохраненном спонтанном дыхании вводят ротоглоточный воздуховод и проводят ингаляцию увлажненной кислородной смесью, накладывая носолицевую маску.

В случае развития дыхательного апноэ немедленно начинают принудительную вентиляцию носолицевой маской с подачей 100% кислорода в режиме положительного давления в конце выдоха. Если судороги повторяются или больная остается в состоянии комы, вводят миорелаксанты и переводят пациентку на ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Показания для ИВЛ: отсутствие адекватного самостоятельного дыхания (экламптический статус, экламптическая кома, отек легких, снижение сатурации ниже 80%).

Производят катетеризацию периферической вены. Сразу после приступа судорог необходимо:

•при необходимости очистить отсосом ротовую полость и гортань;

•немедленно начать терапию сульфатом магния:

–начальная доза — 4–6 г сухого вещества (20 мл 25% раствора) внутривенно струйно медленно в течение 5–10 мин;

–при повторении судорог вводят 2 г сульфата магния внутривенно в течение 5 мин;

–поддерживающая доза — 1–2 г/ч внутривенно через инфузомат;

•при отсутствии эффекта — внутривенно ввести диазепам (Седуксен♠) 2,0 мл 0,5% раствора или барбитураты (тиопентал натрия в дозе 0,2– 0,3 г);

•осуществлять запись жизненных показателей (ЧСС, АД, сатурация кислорода) в непрерывном режиме с помощью монитора или каждые 3–5 мин:

–продолжить запись КТГ только после окончания судороги;

–дренировать мочевой пузырь катетером Фолея, который не извлекают до нормализации диуреза.

NB! Эклампсия — показание к срочному родоразрешению. Однако необходимо сначала стабилизировать состояние беременной в течение 1–3 ч.

После стабилизации матери решают вопрос об экстренном или срочном родоразрешении на фоне непрерывного введения сульфата магния. Кесарево сечение — не единственный метод выбора способа родоразрешения. Считают, что самопроизвольные роды при правильном ведении являются для матери гемодинамически менее стрессорными и снижают частоту респираторных осложнений у недоношенных новорожденных.

Осуществляют контроль водного баланса. Одновременно необходимо решить вопрос о переводе пациентки в перинатальный центр или родильный дом третьего уровня при наличии недоношенной беременности менее 32–34 нед после стабилизации матери и плода.

При тяжелой ПЭ при сроке беременности менее 34 нед необходимо заблаговременно выполнить профилактику РДС.

При повторных судорогах дополнительно вводят 4–6 г сульфата магния внутривенно медленно.

Показания для срочного родоразрешения (независимо от срока гестации):

•эклампсия;

•ухудшение состояния плода;

•прогрессирование симптомов ПЭ.

Оценка тяжести состояния основана в первую очередь на уровнях АД и протеинурии, однако врачи при оценке медицинского риска должны быть осведомлены о возможном вовлечении в процесс и других органов, включая плацентарные заболевания с нарушением состояния плода. Гипоксия маточно-плацентарной области приводит к ЗРП, которая регистрируется у 30% беременных с ПЭ.

Лабораторно-инструментальные исследования пациенток с ПЭ

Обязательные методы исследования:

–измерение динамики массы тела;

–измерение АД на обеих руках и пульса;

–измерение водного баланса (введено, мл; выпито, мл; диурез, мл);

–клинический анализ крови;

–клинический анализ мочи;

–анализ суточной потери белка с мочой;

–биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, глюкоза, электролиты, креатинин, остаточный азот, мочевая кислота, холестерин, прямой и непрямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, триглицериды).

Дополнительные методы исследования:

–суточное мониторирование АД;

–гемостазиограмма (тромбоэластография, АЧТВ, число и агрегация тромбоцитов, фибриноген и продукты его деградации, концентрация эндогенного гепарина, антитромбин III);

–УЗИ жизненно важных органов матери;

–УЗ-фетометрия;

–КТГ;

–допплерометрия материнской и плодовой гемодинамики;

–исследование глазного дна;

–волчаночный антикоагулянт;

–антитела к ХГЧ;

–ЭКГ.

Объем и кратность исследований определяются характером и степенью тяжести клинических проявлений.

Осложнения тяжелой ПЭ и эклампсии:

•острая почечная недостаточность;

•дыхательная недостаточность;

•отслойка сетчатки;

•ПОНРП;

•HELLP-синдром;

•острый жировой гепатоз беременных (ОЖГБ);

•кровоизлияние в мозг;

•мозговая кома.

В настоящее время все большее значение приобретает диагностика

атипичных форм ПЭ — HELLP-синдрома и ОЖГБ. Вопрос о том, следует ли рассматривать HELLP-синдром как самостоятельное заболевание или как одно из осложнений беременности, долгое время оставался спорным, однако в современном акушерстве принято считать, что HELLP-синдром — разновидность тяжелой ПЭ. Он может встречаться в тандеме с ПЭ или быть изолированным.

20.6. HELLP-СИНДРОМ HELLP-SYNDROME

HELLP-синдром — симптомокомплекс, включающий:

•гемолиз (Hemolysis);

•повышение активности ферментов печени (Elevated Liver enzymes);

•низкое число тромбоцитов (Low Platelet count).

Встречается в 0,3% всех беременностей. При тяжелой ПЭ и эклампсии развивается в 4–12% случаев и характеризуется высокой материнской (до 25%) и перинатальной смертностью.

HELLP-cиндром чаще развивается в III триместре беременности в 33–39 нед, преимущественно — при сроке 35 нед. У 30% пациенток HELLPсиндром проявляется в послеродовом периоде.

Клиническая картина характеризуется агрессивным течением и стремительным нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, рвоту, боли в животе, чаще локализующиеся в правом подреберье или диффузные. Затем появляются рвота, окрашенная кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печеночная недостаточность, судороги, выраженная кома.

Нередко наблюдают разрыв печени с кровотечением в брюшную полость.

HELLP-синдром может проявляться тотальной ПОНРП, сопровождающейся массивным коагулопатическим кровотечением и быстрым формированием печеночно-почечной недостаточности. В послеродовом периоде из-за нарушения свертывающей системы высока вероятность профузных маточных кровотечений.

Лабораторные признаки HELLP-синдрома:

•повышение активности аминотрансфераз (АСТ >200 ЕД/л, АЛТ >70 ЕД/л, лактатдегидрогеназы >600 ЕД/л);

•тромбоцитопения (<100×109/л);

•снижение уровня антитромбина III ниже 70%;

•внутрисосудистый гемолиз и повышение концентрации билирубина;

•увеличение протромбинового времени и АЧТВ;

•уменьшение концентрации фибриногена ниже необходимой во время беременности;

•увеличение содержания азотистых шлаков в крови;

•снижение уровня глюкозы крови вплоть до гипогликемии.