Akusherstvo_2021_god

необходимо применение инфузионной помпы или другого подобного приспособления, а также мониторинг силы маточных сокращений и сердечной деятельности плода. В случае чрезмерного усиления сократительной деятельности матки следует незамедлительно остановить инфузию, в результате избыточная мышечная активность матки быстро снижается.

Прежде чем приступить к введению препарата, следует начать вводить физиологический раствор, не содержащий окситоцин.

Для приготовления стандартной инфузии окситоцина в 500 мл негидратирующей жидкости растворить 1 мл (5 ЕД) окситоцина и тщательно перемешать, вращая бутыль. В 1 мл приготовленной таким образом инфузии содержится 10 мЕД окситоцина.

Скорость введения начальной дозы не должна превышать 0,5–4 мЕД/ мин (соответствует 1–8 капель в минуту, так как 1 капля инфузии содержит 0,5 мЕД окситоцина). Каждые 20–40 мин ее можно увеличивать на 1–2 мЕД/мин, пока не будет достигнута желаемая степень сократительной деятельности матки. По достижении желаемой частоты маточных сокращений, соответствующей самопроизвольной родовой деятельности, и раскрытии зева матки до 4–6 см при отсутствии признаков фетального дистресса можно постепенно снизить скорость инфузии в темпе, подобном ее ускорению. На поздних сроках беременности инфузия с большей скоростью требует осторожности, лишь в редких случаях может потребоваться скорость, превышающая 8–9 мЕД/мин. В случае преждевременных родов может потребоваться большая скорость, которая в единичных случаях может превышать 20 мЕД/мин (40 капель в минуту).

Следует контролировать сердцебиение плода, тонус матки в покое, частоту, продолжительность и силу ее сокращений.

В случае маточной гиперактивности либо дистресса плода следует немедленно прекратить введение окситоцина и обеспечить роженице кислородную терапию.

Противопоказания для родостимуляции (contraindications for labor stimulation):

•угрожающий разрыв матки;

•поперечное и косое положения плода;

•несоответствие величины головки плода размерам таза матери;

•разгибательное вставление головки плода;

•гипоксия плода;

•ПОНРП.

При эффективной родостимуляции в конце латентной фазы родов решают вопрос обезболивания.

При получении достаточного эффекта скорость введения окситоцина не увеличивают, а у некоторых рожениц стимуляцию внутривенным введением окситоцина прекращают и внимательно наблюдают за сократительной деятельностью матки.

NB! При чрезмерно сильной родовой деятельности, признаках гипоксии плода инфузию окситоцина немедленно прекращают.

Бесконтрольное введение окситоцина может привести к гиперстимуляции матки. В этом случае один вид аномалии — «слабость родовой деятельности» переходит в другой — «судорожные схватки».

Передозировка окситоцина приводит к гипертонусу, может вызвать судорожные сокращения матки, нарушение маточно-плацентарного кровообращения. При чрезмерно сильной родовой деятельности могут возникнуть преждевременная отслойка плаценты, гипоксия плода и даже произойти разрыв матки.

NB! Стимуляция родовой деятельности требует динамического контроля сократительной деятельности матки, скорости продвижения предлежащей части и состояния плода с обязательным кардиомониторным контролем.

17.5.2.Вторичная слабость родовой деятельности Secondary uterine inertia

Вторичная слабость родовой деятельности — ослабление сократительной деятельности матки (после нормальной в латентной фазе) в активную фазу родов (частота схваток менее трех за 10 мин) (рис. 17.3). Субъективно схватки безболезненные, слабые.

Слабостью потуг называют ослабление родовой деятельности во втором периоде родов, возникающее в результате слабости мышц передней брюшной стенки или общего утомления роженицы. При вторичной слабости родовой деятельности увеличиваются и первый, и второй периоды родов.

Схватки в начале родов достаточно сильные, продолжительные и частые, становятся слабее и короче, а паузы между схватками — длиннее, иногда схватки совсем прекращаются. Раскрытие маточного зева замедляется или останавливается. Продвижение предлежащей части плода по родовому каналу также замедляется или прекращается.

Длительное течение родов приводит к выраженному утомлению роженицы, увеличению безводного промежутка.

Если родовая деятельность, а следовательно, и продвижение головки плода значительно ослабевают или совсем прекращаются, мягкие родовые пути и соседние с ними органы (мочевой пузырь, мочеиспускательный канал, прямая кишка) подвергаются продолжительному сдавлению между головкой плода и костным тазом матери. В результате возникают нарушение венозного возврата, отек мягких тканей родовых путей, а в дальнейшем

Рис. 17.3. Пример партограммы при вторичной слабости родовой деятельности

гипоксические изменения тканей. В отдаленном периоде у родильницы может сформироваться свищ (например, ректовагинальный). На предлежащей головке плода также возникает выраженный отек мягких тканей — большая родовая опухоль. У новорожденного могут возникнуть нарушение мозгового кровообращения гипоксического генеза и даже кровоизлияния в мозг, являющиеся следствием гипоксии плода.

NB! Головка плода не должна стоять в одной плоскости малого таза более 1 ч у первородящей и более 30 мин у повторнородящей.

При длительном безводном промежутке в родах может развиться хориоамнионит, а в пуэрперии — эндометрит.

Последовый и ранний послеродовой периоды у пациенток, перенесших слабость родовой деятельности, часто осложняются гипо- и атоническим кровотечением.

Прежде чем выработать тактику ведения родов при вторичной слабости, необходимо провести анализ для выявления причины ее развития. При вторичной слабости родовой деятельности, развившейся в первом периоде родов на фоне утомления роженицы и при отсутствии противопоказаний, лучшим методом ее лечения является эффективное обезболивание родов. «Золотым стандартом» признана ЭДА. Получение хорошего анальгетического эффекта часто бывает достаточным для восстановления нормальной родовой деятельности.

Если аномалия родовой деятельности не корригируется, следует еще раз оценить размеры плода, особенности вставления головки плода (исключить разгибательные вставления), размеры таза матери для исключения вторичной слабости родовой деятельности как признака клинически узкого таза.

NB! При отсутствии противопоказаний назначают родостимуляцию окситоцином по указанной выше схеме.

Рожениц, которым не показана родостимуляция (программированные роды), и рожениц со значительным интранатальным приростом факторов риска родоразрешают экстренно абдоминальным путем.

Регистрация симптомов гипоксии плода у рожениц со вторичной слабостью родовых сил во втором периоде родов или слабости потуг, когда головка плода находится в полости или в выходе из малого таза, — показание к экстренному завершению родов через естественные пути. Роды заканчивают операцией наложения акушерских щипцов или вакуум-экстрактора на головку плода.

17.6. СИЛЬНАЯ (ЧРЕЗМЕРНАЯ ИЛИ БУРНАЯ) РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

EXCESSIVE UTERINE ACTIVITY

Сильная родовая деятельность характеризуется сильными высокоамплитудными, длительными (продолжающимися более 1 мин) и частыми (более 4 за 10 мин) схватками, с короткими интервалами (1–2 мин) между ними. Роженица, как правило, возбуждена, кричит и жалуется на чрезмер-

ные непрекращающиеся боли. Матка между схватками расслабляется на 30–60 с. Родовая деятельность может быть нормальной вначале, но иногда с начала первого периода схватки характеризуются как чрезмерно сильные. Сильные схватки с короткими паузами приводят к быстрому укорочению и сглаживанию шейки матки, быстрому раскрытию маточного зева. Во втором периоде родов потуги, так же как и схватки, бурные, в результате чего плод рождается за 1–2 потуги.

Реже развивается тетания матки, которая характеризуется высоким тонусом матки, а также сильными высокоамплитудными резко болезненными схватками, однако интервал между ними не определяется.

NB! При сильной (чрезмерной) родовой деятельности роды протекают быстро — менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих, их называют быстрыми. Если роды продолжаются менее 4 ч у первородящих и 2 ч у повторнородящих, их называют стремительными.

Диагноз ставят на основании клинической оценки сократительной деятельности матки или КТГ, а уточняют (как и при любом виде аномалии родовой деятельности) на основании данных влагалищного исследования (рис. 17.4).

Бурная родовая деятельность представляет опасность и для матери, и для плода. В результате бурной родовой деятельности возможна преждевременная отслойка плаценты. Во время чрезмерно сильных схваток значительно ухудшается маточно-плацентарное кровообращение, нарушается состояние плода, появляются признаки гипоксии плода. Быстрое продвижение головки плода через естественные родовые пути мешает головке совершить конфигурацию. Головка плода подвергается сильному сдавлению, что часто приводит к черепно-мозговой травме плода (нарушение мозгового кровообращения, внутричерепное кровоизлияние и др.). Стремительное изгнание плода сопровождается травмой мягких родовых путей матери. Ранний послеродовой период в результате истощения резервов сократительной активности матки часто осложняется гипотоническим или атоническим кровотечением.

NB! Лечение проводят следующим образом: роженицу необходимо уложить на бок, противоположный позиции плода. С целью нормализации родовой деятельности используют «острый» токолиз -адреномиметиками [гексопреналин (гинипрал )], которые вводят внутривенно капельно.

Роды обезболивают с помощью ЭДА, которую продолжают и во втором периоде родов. Роженицу укладывают в положение на боку и защиту промежности осуществляют, не перекладывая женщину на спину. В конце второго периода родов и после рождения плода необходимо проводить

Рис. 17.4. Сильная родовая деятельность. Кардиотокограмма

длительную (2 ч) профилактику кровотечения путем введения окситоцина внутривенно капельно.

17.7. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ МАТКИ) INCOORDINATIVE UTERINE ACTIVITY (HYPERTONIC DYSFUNCTION)

Дискоординация родовой деятельности характеризуется отсутствием координированных (однонаправленных) сокращений матки между отдельными мышечными волокнами матки, в некоторых случаях в виде фибрилляции мышц.

Аномалия наблюдается у 1% рожениц. Дискоординация родовой деятельности обычно наблюдается в первом периоде родов и проявляется тем, что сокращения матки возникают в различных отделах в результате смещения зоны генерации (водитель ритма) и распространения импульсов действия. Одновременно может возникать несколько таких зон. При этом миометрий теряет способность к синхронности сокращения и расслабления отдельных участков. Базальный тонус миометрия становится неадекватно высоким, что приводит к ослаблению эффективности схваток. Несмотря на достаточно сильные сокращения матки, раскрытия зева не происходит. В итоге родовая деятельность становится неэффективной.

Выделяют следующие формы гипертонической дисфункции матки:

•дистоция шейки матки (dystocia of uterine cervix) — отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки;

•гипертонус нижнего сегмента (hyperactivity of lower uterine segment) — распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх.

NB! Клинические проявления дискоординированной родовой деятельности характеризуются болезненными нерегулярными и разноамплитудными схватками, неравномерными интервалами между ними, постоянной болью в пояснице или области

нижнего сегмента. Матка в интервале между схватками не всегда полностью расслабляется. Отмечается отсутствие или замедление раскрытия маточного зева. Процесс родов замедляется или останавливается.

Нередко происходит несвоевременное излитие вод.

Диагноз дискоординированной родовой деятельности ставят на основании клинической картины родов и данных КТГ, уточняют при влагалищном исследовании.

При дискоординации схватки неодинаковой силы происходят через разные промежутки времени. Роженица жалуется на сильные боли в поясничной области и внизу живота, которые не всегда проходят с прекращением схватки.

При влагалищном исследовании отсутствует динамика укорочения и сглаживания шейки матки, открытия маточного зева.

Лечение дискоординации родовой деятельности заключается в снятии патологической родовой деятельности. Один из основных методов — эффективное обезболивание с помощью ЭДА и внутривенный токолиз β-адреномиметиками.

При отсутствии эффекта от лечения аномалии родовой деятельности или появлении признаков гипоксии плода роды заканчивают экстренной операцией кесарева сечения.

Осложнения для матери и плода при дискоординации родовой деятельности такие же, как и при бурной родовой деятельности (см. выше).

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Контрольные вопросы Control questions

1.Что такое слабость родовой деятельности?

2.Каковы причины аномалии родовой деятельности?

3.Какие выделяют нарушения сократительной деятельности матки?

цервикальный канал проходим для двух пальцев, плодный пузырь цел, предлежащая часть — головка. Диагноз? Тактика ведения?

2. Повторнородящая, 27 лет, в родах 2 ч. Схватки — через 60 с, продолжительностью 55–60 с. Состояние плода удовлетворительное. При влагалищном исследовании обнаружено: шейка матки сглажена, открытие маточного зева — 5 см, плодного пузыря нет, предлежащая часть — головка. Диагноз? Тактика ведения?

ЗАМЕТКИ NOTES

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________