Peads / Лекция_10_Третичный_и_врождённый

Острый генерализованный сифилитический менингит

•В процесс вовлекаются все оболочки мозга.

•Развивается в течение 1-1,5 нед .

•Сопровождается усиливающейся головной болью, головокружением, шумом в ушах, рвотой, не связанной с приемом пищи, возникающей внезапно, без тошноты (рвота центрального происхождения), менингиальными симптомами.

•В СМЖ – белок до 12%о, цитоз до 1000 клеток в 1 мм3.

Менингоневритическая форма (базальный менингит)

•Поражаются отдельные участки оболочек головного мозга, чаще в области основания мозга, где проходят ряд черепных нервов.

•Не резко выраженные симптомы менингита (головная боль, головокружение, иногда – тошнота и рвота), неврита или невритов.

•Легкий птоз, асимметрия лица, сглаженность носогубной складки, отклонение языка, опущение мягкого неба.

•В СМЖ – белок до 0,6-0,7%о, цитоз 20-40 клеток в 1 мм3.

Менинговаскулярный сифилис

•Клинические симптомы при менинговаскулярном сифилисе связаны как с хроническим менингитом, так и с нарушением мозгового кровообращения вследствие васкулита артерий крупного и среднего калибра.

•Воспаление приводит к присоединению тромбоза и окклюзии сосуда.

•За несколько недель или месяцев до развития ишемического инсульта у половины больных отмечаются головная боль, головокружение, изменения личности и поведения, бессонница и судорожные припадки.

Сифилитический менингомиелит

•Воспаление мягких мозговых оболочек и специфический эндартериит спинного мозга.

•При остром течении может приводить к параличам нижних конечностей с глубоким нарушением трофики (образование пролежней), снижению или потере разных видов чувствительности.

Сифилитическое поражение органов зрения и слуха

•Сифилитический неврит зрительного нерва, чаще встречающийся при базальном менингите, как правило, бывает двусторонний и приводит к нарушению зрительных функций.

•Наблюдается изменение или концентрическое сужение полей зрения.

•Могут наблюдаться паренхиматозный кератит, пигментный ретинит, увеит

•Сифилитический неврит слухового нерва характеризуется костно-воздушной диссоциацией (снижением или исчезновением костной проводимости при сохранении воздушной), что является патогномоничным симптомом начинающегося НС.

Спинная сухотка

•Спинная сухотка (табес) характеризуется поражением спинальных нервов, нервных ганглиев и задних столбов спинного мозга.

•Больной во время ходьбы не ощущает опоры. Он не может передвигаться с закрытыми глазами, теряется ощущение положения тела в пространстве.

•Характерны процессы пролиферации и деструкции нервной ткани

•Внезапные острые боли, парестезии, расстройство мочеиспускания, дефекации и появление импотенции, парезы черепных нервов, птоз, расходящееся или сходящееся косоглазие)

•Зрачковые расстройства (анизокория, миоз), симптом АргайлаРобертсона, атрофия зрительных нервов, поражение слуховых нервов, атаксия, расстройства поверхностной чувствительности и глубокого мышечно-суставного чувства

•РМП положительна у 70-80% больных. РИБТ положительна более чем в 95% случаев.

•Уровень общего белка в ликворе у большинства больных повышен незначительно (0,6%о), у 30% больных находится в пределах нормы.

Атрофия зрительного нерва

•Может являться самостоятельной формой нейросифилиса.

•Характерно одностороннее ухудшение зрения, которое постепенно распространяется и на второй глаз. Лечение сифилиса приостанавливает снижение зрения.

•Исходом заболевания у нелеченных больных является слепота.

Гуммозный нейросифилис

•Гуммы головного мозга встречаются редко. Излюбленная локализация — основание мозга; реже располагается в мозговом веществе. Приводит к повышению внутричерепного давления. Доминирующим симптомом является головная боль.

•Гумма спинного мозга чаще локализуется в шейном или средне - грудном отделе.

Постановка диагноза

▪Нейросифилис с симптомами устанавливается на основании комбинации результатов серологических тестов и изменений в составе СМЖ числа клеток и уровня белка в сочетании с клиническими проявлениями,

▪Скрытого нейросифилис - на основании патологических результатов исследования СМЖ.

Исследование спинномозговой (цереброспинальной) жидкости (СМЖ)

▪ Спинномозговая пункция для исследования СМЖ показана:

пациентам с клинической неврологической патологией (в сочетании с положительными результатами серологических реакций с сывороткой крови),

лицам со скрытым сифилисом,

поздними формами инфекции,

проявлениями вторичного сифилиса,

детям с подозрением на врожденный сифилис,

пациентам с отсутствием негативации нетрепонемных серологических тестов после проведенного полноценного специфического лечения.

Рекомендуемые методы исследования СМЖ

•цитологическое исследование с подсчетом количества форменных элементов,

•определение количества белка,

•серологические тесты для выявления антител к T.pallidum в РМП, РИФц (РИФ с цельным ликвором), РПГА, ИФА, иммуноблотинг.

▪В Руководстве CDC (Center for disease control and prevention) по ведению ИППП (2010)

нормальным считается количество лейкоцитов в цереброспинальной жидкости менее 5 в 1 мм3.

▪В Европейском руководстве (European Guideline on the Management of Syphilis 2008)

нормальной считается цереброспинальная жидкость с количеством клеток от 5 до 10 в 1 мм3.

Плеоцитоз и повышение уровня белка в ликворе не являются специфичными для нейросифилиса.

НО!!! Имеют важное диагностическое значение как критерии развития воспалительных процессов оболочек и органических поражений вещества мозга

▪В 1 мм3 ликвора свыше 5 клеток лимфоцитарного ряда – патологические изменения в нервной системе.

▪Содержание белка в ликворе взрослого человека в норме 0,16-0,45 г/л;

▪Специфичность нетрепонемных тестов со СМЖ близка к 100%, а чувствительность невысока (30-70%).

▪Трепонемные тесты – чувствительность (90-100%), но недостаточно специфичны.

Методы лабораторной диагностики:

•ИФА/ иммуноблоттинг

•РМП/РПР

•РПГА

Тестированию с помощью данного алгоритма подлежат лица с подозрением на возможность наличия нейросифилиса, в том числе больные скрытым сифилисом и лица, в прошлом перенесшие сифилис с сохраняющимися положительными результатами серологических реакций крови на сифилис.

Алгоритм диагностики нейросифилиса путем исследования ЦСЖ

Показания для проведения дополнительного неврологического обследования

При условии доказанного диагноза «сифилис» (трепонемные или нетрепонемные тесты положительны). Это наличие:

▪субъективных симптомов и/или объективные признаки, свидетельствующие о поражении нервной системы;

▪признаки поражения зрительного и слухового нервов.

Облигатными показаниями для проведения люмбальной пункции при сифилисе являются:

▪наличие клинических симптомов нейросифилиса;

▪наличие неврологической симптоматики, которую невозможно объяснить иными причинами;

▪отсутствие своевременной адекватной противосифилитической терапии

(более 6 месяцев от момента инфицирования); ▪ серорезистентность (позитивные серологические реакции сохраняются на

фоне адекватного лечения более 2 лет).

Дифференциальная диагностика

▪Нейросифилис- с менингитами, нейросенсорной тугоухостью, гипертоническим кризом, миелитом, опухолью спинного мозга, тромбозами сосудов спинного мозга, спинальной формой рассеяного склероза;

▪Психические нарушения при прогрессирующем параличе- с неврастенией, маниакально-депрессивным психозом, шизофренией, и др.;

▪Неврологические расстройства при спинной сухотке- с травмой головного и спинного мозга, острыми инфекционными заболеваниями с поражением нервной системы (брюшной тиф, грипп), длительной хронической интоксикацией (мышьяк, алкоголь);

▪Первичную табетическую атрофию зрительных нервов- с атрофиями зрительных нервов, чаще туберкулезной;

▪Гуммы- с новообразованиями головного и спинного мозга.

Лечение больных нейросифилисом

Специфическое лечение

▪Проводят с целью этиологического излечения пациента путем создания трепонемоцидной концентрации антимикробного препарата со СМЖ.

▪Специфическое лечение назначается дерматовенерологом-консультантом.

Лечение пациентов с клинически манифестными формами нейросифилиса проводится в условиях неврологического/психиатрического стационара в связи с усугублением или появлением неврологической симптоматики на фоне антибиотикотерапии.

Пациенты с асимптомными формами нейросифилиса могут получать в полном объеме медицинскую помощь в условиях дерматовенерологического стационара.

Вопрос о подготовительной и симптоматической терапии решается совместно с дерматовенерологом, неврологом, психиатром и при необходимости окулистом.

Лечение больных ранним нейросифилисом

•Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в кап. 2 р/сут. Еж. В течение 20 дней. Разовую дозу а/б разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в в течение 1,5-2 ч. Растворы используют сразу после приготовления, или

•Бензилпенициллина натриевая соль лпо 4 млн ЕД в/в струйно 6 р/сут. Еж. В течение 20 дней. Разовую дозу а/б разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят в/в медленно в течение 3-5 мин в локтевую вену.

•Для предотвращения реакции обострения (в виде появления или усугубления неврологической симптоматики) первые 3 дня пенициллинотерапии рекомендовано принимать преднизолон в снижающийся суточной дозе 90-60-30 мг соответственно (однократно утром).

•Альтернативная схема

•Цефтриаксон 1,0-4,0 г в сутки в/м или в/в (дозу и путь введения определяют по тяжести течения состояния).

•Длительность терапии составляет 14 дней, кратность инъекций-1-2 р/сут.

Лечение больных поздним нейросифилисом

•Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 12 млн ЕД в/в кап. 2 р/сут. Еж. В течение 20 дней, через 2 недели второй курс Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 20 дней, или

•Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая по 2-4 млн ЕД в/в струйно 6 р/сут. Еж. В течение 20 дней, через 2 недели второй курс Бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая в аналогичной дозе в течение 20 дней.

•У больных прогрессирующим параличом для предотвращения обострения психотической симптоматики на фоне специфического лечения в начале терапии показано использование преднизолона в указанных выше дозах.

•При гуммах головного и спинного мозга рекомендовано применение преднизолона параллельно с пенициллинотерапией в течение всего первого курса лечения; использование преднизолона может на несколько дней предшествовать началу антибиотикотерапии, что способствует регрессу клинических симптомов заболевания.

Показания для проведения дополнительного курса терапии после лечения нейросифилиса

▪Количество клеток не возвращается к норме в течение 6 месяцев или вернувшись к норме, вновь увеличивается;

▪В течение 1 года не происходит снижения позитивности РМП/РПР в СМЖ.

▪Дополнительное лечение в этом случае проводится по методикам лечения нейросифилиса.

Уровень белка в СМЖ изменяется медленнее, чем цитоз и серологические реакции, и иногда требуется до 2 лет для его нормализации.

Сохранение повышенного, но снижающегося уровня белка при нормальных показателях цитоза и отрицательных результатах серологических тестов не служит показанием для проведения дополнительного курса терапии.

Критерии эффективности лечения нейросифилиса

▪Нормализация плеоцитоза в период от нескольких недель до нескольких месяцев после окончания терапии;

▪Исчезновение из сыворотки специфических Ig M и антитела к кардиолипинам в течение 6-12 месяцев после окончания терапии. Иногда продукция указанных антител может продолжаться более года, тогда важно учитывать динамику снижения титров;

▪Последовательное снижение уровня Ig G в СМЖ в течение нескольких лет;

▪Прекращение прогрессирования клинической симптоматики.

Клинико-серологический контроль

•Больные нейросифилисом независимо от стадии должны находиться на КСК не менее 3 лет с обязательным контролем состава СМЖ 1 раз в 6-12 месяцев. Сохранение патологических изменений (с учетом нетрепонемных тестов) является показанием к дополнительному лечению.

•Стойкая нормализация состава СМЖ даже при сохранении остаточных клинических проявлений является показанием к снятию с учета.

ВИСЦЕРАЛЬНЫЙ СИФИЛИС

Ранний (до 2 лет с момента заражения)

Поздний (свыше 2 лет)

▪Ранние формы (А 51.4) - функциональные расстройства пораженных органов.

▪Поздние формы (А 52.0; А 52.7) - деструктивные изменения внутренних органов.

Ранние формы

Ранний кардиоваскулярный сифилис

▪Протекает бессимптомно.

▪Выявляется только электрокардиографически.

▪Может с выраженными функциональными расстройствами.

▪Больные жалуются на болевые ощущения в области сердца, легкую утомляемость, общую слабость, одышку, головокружение.

▪Объективно: приглушение тонов, систолический шум на верхушке сердца, тахикардия, неспецифические изменения зубцов Р, Q и сегмента ST.

Ранние сифилитические поражения печени

▪Страдает функция протромбино- и протеинообразования, реже пигментная функция.

▪Возникают безжелтушные или желтушные формы гепатита.

▪Кожный зуд.

▪Увеличение уплотненной печени и селезенки.

▪Боль в правом подреберье. Иктеричность.

▪Хронический интерстинальный и эпителиальный сифилитический гепатит – во вторичном периоде сифилиса.