Приложение м (обязательное)

УТВЕРЖДЕНО Приказом Министерства здравоохранения

Российской Федерации от 27.10.2000 № 381

Министерство здравоохранения РФ

Код формы по ОКУД ________________________________________________________

Наименование учреждения____________________________________________________

Код учреждения по ОКПО ___________________________________________________

Медицинская документация _________________________________________________

Форма № 303-00-7/у

Утверждено приказом Министерства

Здравоохранения Российской Федерации

от 27.10. 2000 № 381

Государственная санитарно-эпидемиологическая служба российской федерации

ГЛАВНЫЙ САНИТАРНЫЙ ВРАЧ

___________________________________________________________________________

Наименование территории, ведомства

Санитарно-эпидемиологическое заключение

№ ________ от ________

Настоящим санитарно-эпидемиологическим заключением удостоверяется, что продукция, представляющая потенциальную опасность для человека

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Изготовленная в соответствии _________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

СООТВЕТСТВУЕТ (НЕ СООТВЕТСТВУЕТ) санитарным правилам ________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ненужное зачеркнуть, указать полное наименование санитарных правил

Организация-изготовитель____________________________________________________

Получатель санитарно-эпидемиологического заключения _________________________

Основанием для признания продукции соответствующей (не соответствующей) санитарным правилам являются ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Перечислить рассмотренные протоколы исследований, наименование учреждения,

___________________________________________________________________________

проводившего исследования, другие рассмотренные документы

ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОДУКЦИИ

Вещества, показатели

Гигиенический норматив

(СанПин, МДУ, ПДК и т.д.)

Область применения _________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Необходимые условия использования, хранения, транспортировки и меры безопасности ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Информация, наносимая на этикетку ___________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение действительно до _________________________________________________

Главный государственный санитарный врач _____________________________________

(заместитель главного государственного санитарного врача)_______________________

___________________________________________________________________________

Формат А4 Бланк срок хранения 5 лет