Диссертация_ Габай Полина Георгиевна
.pdf
61
должно планироваться не менее 40 мин.
По мнению А. В. Тихомирова, для государственных и муниципальных организаций здравоохранения получатель медицинских услуг является не более чем учетной единицей получения денежных средств из государственной казны: он находится вне механизма оплаты оказываемых ему медицинских услуг. В результате внимание организаций здравоохранения концентрируется не на оказании медицинских услуг, а на их оплачиваемости. Отсюда проистекают всевозможные злоупотребления, связанные с отказами в оказании ряда медицинских услуг в государственном и муниципальном секторах здравоохранения73. Такая ситуация сохранилась до настоящего времени. В медицинских учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования, систематически выявляются случаи приписок числа оказанных медицинских услуг74.
В числе следующего правового фактора, детерминирующего совершение неосторожных преступлений в сфере здравоохранения, можно выделить то, что долгое время в Программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не были указаны конкретные сроки ожидания пациентами врачебной консультации, диагностических обследований и плановой госпитализации75. В настоящее время этот фактор частично (но не полностью) устранён.
Так, н апр имер , в н овом Постан овлен ии Пр авительства Р Ф от 10.12.2018 № 1506 «О Пр огр амме государ ствен н ых гар ан тий бесплатн ого оказан ия гражданам медицин ской помощи н а 2019 год и н а план овый пер иод 2020 и
73Тихомиров А. В. Частная и коммерческая медицина // Главный врач: хозяйство и право. –
2008. – № 3. – С.33-38.
74Минздрав проверит приписки в медицинских учреждениях [Электронный ресурс] / Российская газета. Федеральный выпуск 08.12.2015.
75См. например: Постановление Правительства РФ от 21 октября 2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» //Российская газета. 2011. 28 октября.
62
2021 годов»76 н акон ец-то указан ы более-мен ее точн ые ср оки ожидан ия большин ства видов медицин ской помощи, в том числе н азн ачаемых
диагн остических исследован ий.
В частн ости, пр едусмотр ен ы следующие ср оки: время доезда до пациен та бригад скорой медицин ской помощи при оказан ии скорой медицинской помощи в экстрен н ой форме н е должн о превышать 20 мин ут с момен та ее вызова; сроки ожидан ия оказан ия первичн ой медико-сан итарн ой помощи в н еотложн ой форме н е должн ы превышать 2 часов с момен та обращен ия пациен та в медицин скую орган изацию; сроки ожидан ия приема вр ачами-
терапевтами участковыми, врачами общей практики (семейн ыми врачами),
врачами-педиатрами участковыми н е должн ы превышать 24 часов с момен та обращен ия пациента в медицинскую ор ган изацию; сроки проведен ия кон сультаций вр ачей-специалистов н е должн ы превышать 14 кален дарн ых дн ей со дн я обращен ия пациен та в медицинскую орган изацию; сроки проведен ия диагн остических ин струмен тальн ых (р ен тген огр афические исследован ия, включая маммогр афию, фун кцион альн ая диагн остика,
ультр азвуковые исследован ия) и лабор атор н ых исследован ий пр и оказан ии первичн ой медико-сан итар н ой помощи, а также ср оки устан овлен ия диагн оза он кологического заболеван ия н е должн ы превышать 14 кален дарн ых дн ей со дн я н азн ачен ия исследован ий и др .
Конечно же, эти сроки обязательны для исполнения и на уровне территориальных программ субъектов РФ.
Вместе с тем, стоит отметить, что в некоторых случаях стремление любой ценой соблюсти установленные законодательством сроки медицинской помощи
76 Постановление Правительства РФ от 10.12.2018 № 1506 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов» /Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
63
может, наоборот, спровоцировать преступную неосторожность. Так, например,
сложности с соблюдением сроком проведения компьютерной томографии
(когда имеется большое количество нуждающихся в ней и заведомо известно,
что законодательные сроки не будут соблюдены) может привести
к неоправданному признанию пациента не нуждающимся в компьютерной томографии и выборе в пользу более доступных методов диагностического исследования. По сути, в таких случаях речь идет о недооценке состояния пациента – что, в свою очередь, может в будущем привести к причинению пациенту смерти или тяжкого вреда здоровью по неосторожности.
В ходе пр оизводимого опр оса 95% медицин ских р аботн иков обр ащают вн иман ие н а то, что мн огокр атн ое пр евышен ие устан овлен н ой вр ачебн ой н агр узки н е всегда н аходит отр ажен ие в тр удовом договор е и соответствен н о в зар аботн ой плате. Р аспр остр ан илась пр актика, когда вр ачам пр иходится выполн ять объем н агр узки, устан овлен н ый для 1,5 или 2 штатн ых ставок, а
тр удовой договор с н ими заключается только по одн ой ставке. Подобн ая пр актика получила р аспр остр ан ен ие н е только в отн ошен ии тер апевтов и педиатр ов, н о и узкопр офильн ых специалистов. Чрезмерн ой загружен н остью обычн о хар актер изуется деятельн ость таких вр ачей, как гин еколог,
н европатолог и кардиолог. Все это пр ивело к тому, что в стацион арн ые государствен н ые и мун иципальн ые медицинские ор ган изации в н астоящее время трудоустроиться очен ь сложн о даже врачу, имеющему большой опыт работы, а амбулаторн ые орган изации, как уже указывалось, испытывают
кадровый дефицит.
Высокая загружен н ость медицинского персон ала в условиях кадровой н еукомплектован н ости медицин ских ор ган изаций пр иводит к н екачествен н ому исполн ен ию им своих обязан н остей и, соответствен н о, к самым опасн ым для пациен тов последствиям, часто выражающихся в причин ен ии тяжкого вреда здоровью по н еостор ожн ости или смерти.
64
В процессе опроса медицинских р аботн иков н ами было также
устан овлен о, что в н екотор ых государ ствен н ых и мун иципальн ых медицин ских орган изациях умышлен н о создается ситуация для обр азован ия р яда вакан сий с целью экон омии фон да зар аботн ой платы, что позволяет р еальн о увеличивать зар аботн ую плату пер сон алу. Н а дан н ый факт обр атили вн иман ие 15% из н их.
Н о повышен ие зар аботн ой платы таким путем н ельзя пр изн ать эффективн ым ср едством матер иальн ого стимулир ован ия медицин ских р аботн иков. С н ашей точки зр ен ия, такие мер ы н еобходимо считать вын ужден н ыми, так как он и
способствуют существен н ому увеличен ию н агр узки.
Н едостаточн о высокий ур овен ь зар аботн ой платы медицин ских
р аботн иков пр иводит к тому, что |
зн ачительн ая их часть стр оит свою |
||||
деятельность, |
р ассчитывая |
н а |
матер иальн ую |
поддер жку |
со |
стор он ы пациен тов. Как пр авило, медицин скими р аботн иками умышлен н о
создаются искусствен н ые пр епятствия в пр оцессе оказан ия медицин ской помощи: н апр имер , для выдачи н апр авлен ия н а госпитализацию, в пр оведен ии бесплатн ого высокоточн ого диагн остического обследован ия или хир ур гического вмешательства. Надо отметить, что сложившейся ситуации во многом способствуют положения Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Нормы данного закона предусматривают порядок выдачи направлений к врачам-специалистам врачами общей практики, чего раньше не было. Ранее пациент мог сам обратиться к врачу-специалисту без всякого направления. С другой стороны,
отметим, что, по крайней мере, на уровне московского государственного здравоохранения данная проблема отчасти нивелирована, так как ЕМИАС
(Единая медицинская информационно-аналитическая система города Москвы)
предоставляет пациентам возможность самостоятельной прямой записи к ряду узких врачей-специалистов.
65
Однако в масштабе страны не все так четко и зачастую пациенты находятся в длительном ожидании необходимой медицинской помощи
(особенно специализированной). Естественно, затягивание сроков госпитализации или проведения обследования самым негативным образом сказывается на своевременной диагностике и лечении пациентов, что нередко приводит к наступлению последствий в виде причинения вреда их здоровью или смерти.
Описанная ситуация в совокупности с результатами, указанными нами выше опроса медицинских работников позволяют сделать вывод о том, что государством в определенной степени сформированы условия для совершения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, легализовав платные медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских организациях. В результате в таких организациях прослеживает тенденция к созданию условий, побуждающих пациентов прибегать к платным медицинским услугам.
Сначала право на бесплатную медицинскую помощь было сужено ст. 19
Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» до объемов, предусматриваемых программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а затем дополнено большим количеством условий получения такой помощи, которые, в
некоторых случаях, стали препятствиями на пути к получению бесплатной медицинской помощи.
Также следует отметить, что указанным Федеральным законом введено разделение на экстренную и неотложную медицинскую помощь, граница между которыми законодательно не очерчена. Экстренная медицинская помощь должна оказываться бесплатно и безотлагательно, но на таких условиях она оказывается далеко не всегда77.
77 См. например: Мохов А. А. Особенности оказания экстренной и неотложной помощи в России //Правовые вопросы в здравоохранении. 2011. – № 9. – С. 34–35.
66
Результаты опроса медицинских работников также указывают на то, что с целью получения дополнительной оплаты в виде бонусов от компаний производителей лекарств, врачи нередко назначают пациентам такие препараты не с точки зрения эффективности их действия, а по принципу возможности
извлечения собственной выгоды. На данный факт обратили внимание 25% из них. При этом подчеркнем, что в настоящее время за подобные деяния
предусмотрена административная ответственность (ст. 6.29 КоАП РФ), однако данный состав охватывает не все деяния медицинских работников,
подпадающих под категорию конфликта интересов.
Социально-экономические и нравственно-психологические факторы,
детерминирующие совершение рассматриваемых преступлений, присутствуют и в частной медицине, цель которой, как и любой другой коммерческой деятельности, – это извлечение прибыли. Помимо оказания медицинских услуг на должном уровне, деятельность коммерческих медицинских организаций
должна быть еще и рентабельной. Таким образом, она ориентируется на потребителя, который является единственным источником ее оплаты78.
По мнению 92 % опрошенных нами медицинских работников, в погоне за прибылью в частных медицинских организациях пациентам навязывается большое число дополнительных врачебных консультаций и обследований, без которых можно было обойтись. Как правило, на медицинский персонал возлагается определенный план «продаж медицинских услуг», выполнение которого является обязательным для получения заработной платы в полном объеме. Размер зарплаты врачей в частной медицине зависим от прибыли,
полученной от его профессиональной деятельности, и часто привязан к так называемому «среднему чеку». Нередки случаи причинения неосторожного вреда здоровью человека при оказании такой медицинской помощи.
Кроме того, отметим, что практика переписывания медицинской
78 Тихомиров А. В. Частная и коммерческая медицина //Главный врач: хозяйство и право. 2008. - № 3.- С. 35; Прошин П. В. Отношение пациентов к платным медицинским услугам: автореф. дис. … канд. мед. наук.- Волгоград, 2008. – С. 7–8.
67
документации присутствует не только в частном, но и в государственном
(муниципальном) секторе здравоохранения, что осуществляется в основном после поступления соответствующих запросов из правоохранительных органов с целью скрыть грубые ошибки, допущенные врачами при лечении пациентов.
Соответственно, если следователь своевременно производит выемку медицинской документации (например, карту стационарного и амбулаторного больного) в государственном (муниципальном) медучреждении, то переписать ее врачам, как правило, не удается.
К.И. Богомолов, И.Х. Кусаев, справедливо обращают внимание на нередкие случаи неполноты заполнения медицинских документов в отношении конкретного пациента. Например, заполнение карт интенсивной терапии при быстрой смене клинических проявлений нередко выполняется ретроспективно79. Поэтому при дальнейшей медицинской помощи без полной клинической ситуации пациента возможно причинение вреда здоровью пациента по неосторожности.
Распространение практики круговой поруки и корпоративная солидарность медицинского персонала являются самостоятельным фактором,
детерминирующим совершение рассматриваемых видов неосторожных преступлений80. В результате опроса практических работников правоохранительных органов выяснилось, что, с их точки зрения,
расследование уголовных дел о неосторожных преступлениях при оказании медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или тяжкого вреда здоровью пациентам, является крайне сложным. Причем сложность расследования этих дел обусловлена не столько нежеланием сотрудничать со следствием свидетелей из числа медицинского персонала, сколько активным противодействием следствию с их стороны. Такое противодействие чаще всего
79 Богомолов К.И., Касаев И.Х. К вопросу о совершенствовании деятельности правоохранительных органов по выявлению и предупреждению ятрогенных преступлений //Вестник Саратовской государственной юридической академии. 2020. № 1 (132). - С. 182.
80 Соловьев А. П. Предупреждение преступлений в сфере здравоохранения: автореф. дис. … канд. юрид. наук. - М., 2007. – С. 20.
68
сводится: к сокрытию важной информации для раскрытия и расследования указанных преступлений (так ответили 65% опрошенных практических работников правоохранительных органов); к изменению необходимых сведений в медицинских организациях (72%); к попытке руководства медицинских организаций и непосредственно медицинских работников самостоятельного урегулировать конфликт с потерпевшим (76%). В результате безнаказанность порождает новые преступления, что активизирует процесс
самодетерминации рассматриваемого вида неосторожной преступности.
И.О. Никитина в своей диссертации, посвященной юридическому анализу
преступлений в сфере здравоохранения, делает вывод о том, что в части
противодействия расследованию отмеченных преступлений высокий уровень корпоративности присущ не только практикующим медицинским работникам,
но и судебно-медицинским экспертам. В большинстве случаев в основе такой поддержки лежит не только профессиональная корпоративность и солидарность, но и прямые указания руководителей соответствующих департаментов и управлений здравоохранения региональных правительств81.
В связи с этим медицинские работники, оказавшие медицинскую помощь ненадлежащим образом, избегают не только уголовной ответственности,
но зачастую даже дисциплинарной.
Следующим немаловажным фактором, детерминирующим совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, является высокий уровень коррупции. В структуре общей коррупционной преступности показатель удельного веса коррупционных преступлений в сфере здравоохранения превышает 17 %, что не может не вызывать обоснованной тревоги82. В сфере реализации национального проекта «Здоровье» только
81Никитина И. О. Преступления в сфере здравоохранения (законодательство, юридический анализ, квалификация, причины и меры предупреждения): автореф. дис. … канд. юрид. наук.
Н. Новгород, 2007. – С. 18–19.
82Удельный вес коррупционных преступлений в сфере здравоохранения. [Электронный ресурс]/ Официальный сайт Генеральной прокуратуры РФ. - Режим доступа: URL: http:// genproc.gov.ru/anticor/doks/document-81540/ (дата обращения: 15.10.2020).
|
69 |
за |
период с 2008 по 2012 г. было возбуждено 3642 уголовных дела |
о |
преступлениях, сопряженных с хищением средств, выделяемых в рамках |
данного проекта, и злоупотреблением должностными полномочиями83.
Как подчеркивает Т.А. Балебанова, «в современной криминологии
коррупция в сфере здравоохранения определяется в виде повторяющегося и находящегося в постоянном развитии комплексного негативного социально-
правового явления, выражающегося в корыстном использовании
медицинскими работниками своего служебного положения в государственной и частной системах здравоохранения с целью неправомерного получения материальных, нематериальных благ и преимуществ, а также в незаконном предоставлении таких преимуществ физическим или юридическим лицам,
причинившего или способного причинить вред интересам общества и государства в области охраны здоровья населения, а также разрушающего нормальные общественные отношения в сфере реализации прав граждан на охрану здоровья и получение медицинской помощи»84.
|
Несмотря на то, что приведенное определение включает в себя указание |
на |
деятельность коррумпированных медицинских работников не только |
в |
государственной, но и в частной сфере здравоохранения, особое |
детерминирующее воздействие на рассматриваемые преступления оказывает коррупция в государственном и муниципальном сегменте здравоохранения.
В частности, коррупция в сфере закупок для нужд здравоохранения.
Хотя коррупционные правонарушения сами по себе относятся к умышленным, высокий коррупционный фон создает благоприятные условия для совершения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
83 Статистический отчет ГИАЦ МВД РФ по ф. 465 «Нацпроект». [Электронный ресурс]
/Режим доступа: https://xn--b1aew.xn-- p1ai/mvd/structure1/Centri/Glavnij_informacionno_analiticheskij_cen (дата обращения
05.05.2021).
84 Балебанова Т.А. Современное состояние коррупции в здравоохранении России и меры ее предупреждения: криминологическое исследование: автореф. дис. … канд. юрид. наук. М.,
2013. – С. 7–8.
70
Так, по мнению 87 % опрошенных нами медицинских работников, они не обеспечены необходимой медицинской техникой, лекарствами и расходным медицинским материалом, хотя, стоит заметить, что на это выделяются значительные бюджетн ые средства. Респонденты обращали внимание, что нередко поставляется медицинская продукция низкого качества,
соответственно возрастают риски совершения неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи. Подобные заявления опрошенных медицинских работников не требуют проверки, так как коррупционные инциденты в сфере здравоохранения по поводу закупок медицинской техники и другой медицинской продукции случаются и широко освещаются средствами массовой информации и в научной литературе. Как подчеркивает А.В.
Тихомиров, «основными формами коррупции в российском здравоохранении являются: растрата и хищение денежных средств, подделка страховых документов, учет фиктивн ых пациентов («мертвых душ»), развитие собственного бизнеса за счет медицинских организаций, вымогательство или согласие на получение незаконного вознаграждения за официально бесплатные услуги и др.»85
Как уже указывалось, при кадровом дефиците в амбулаторных медицинских организациях государственного или муниципального здравоохранения трудоустроиться в стационарные медицинские организации очень трудно. В связи с этим получила широкое распространение практика трудоустройства в такие организации за денежное вознаграждение. На это указало большинство опрошенных медицинских работников (85 %). Главным образом деньги передаются за руководящие должности – главных врачей и их заместителей, заведующих отделений, а также должности врачей-специалистов.
Т.А. Балебанова обращает внимание на то, что лица, заплатившие деньги за должность в стационарной медицинской организации, стремятся уже
85 Тихомиров А. В. Коррупция в здравоохранении // Главный врач: хозяйство и право. –
2009. – № 6. – С. 19–25.