Диссертация_ Габай Полина Георгиевна
.pdf51
документооборот, хотя без сомнения данный приказ является залогом будущей цифровой трансформации здравоохранения.
Можно также констатировать и иные юридические пробелы в сфере здравоохранения, зачастую являющиеся прямым препятствием для правильной квалификации событий. К их числу может быть отнесено: наличие правовых неопределённостей, затрагивающих самые базовые принципы осуществления медицинской деятельности, например: правовой статус некоторых медицинских услуг и медицинских технологий, перечень юридических оснований для осуществления того или иного медицинского вмешательства.
Таким образом, медицинский работник оказывается между двух зол: с одной стороны, он должен воспользоваться наиболее эффективным способом профилактики и лечения пациента, с другой, используя новые методики, он находится под постоянным риском ответственности за противоправное причинение вреда жизни и здоровью, что особенно актуально при расследовании неблагоприятных исходов заболеваний пациентов.
Резюмируя содержание параграфа, можно сделать следующие выводы.
1)Под неосторожной преступностью при оказании медицинской помощи следует понимать совокупность неосторожных преступлений, совершенных за определенный период времени, нарушающих установленные действующим законодательством основные принципы и условия оказания медицинскими работниками медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или вреда здоровью человеку вследствие неисполнения или ненадлежащего исполнения по легкомыслию или небрежности ими своих профессиональных или должностных обязанностей.
2)Специфика неосторожной преступности при оказании медицинской помощи определяется двумя основополагающими признаками:
нарушением основных принципов и условий оказания медицинской помощи в силу неисполнения или ненадлежащего исполнения медицинскими работниками своих профессиональных и должностных обязанностей;
52
последствиями в виде смерти пациентов или причинением вреда их здоровью.
3) Структура неосторожной преступности при оказании медицинской помощи включает следующие преступления: причинение смерти по неосторожности (ч.2 и ч.3 ст. 109 УК РФ); причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч.2. ст. 118 УК РФ); заражение другого лица ВИЧ-
инфекцией вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ч. 4 ст. 122 УК РФ); неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ) и халатность (ст. 293 УК РФ). В структуре рассматриваемой преступности доминируют такие преступления, как причинение смерти по неосторожности (ч. 2,3 ст. 109 УК РФ), причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности (ч. 2 ст. 118 УК РФ) и неоказание помощи больному (ст. 124 УК РФ).
4) Латентность неосторожной преступности при оказании медицинской помощи характеризуется высоким уровнем, причины которого находятся в плоскости разносторонних факторов, порождающих как естественную, так
иискусственную виды латентности.
5)Термин «ятрогенные преступления» зиждется на подмене истинного содержания термина «ятрогенный», а его использование в законодательной или правоприменительной практике может привести к негативным последствиям,
включая неправильную квалификацию составов неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи. Ятрогения не имеет признака неправильности, она может быть следствием как ошибочных, так и правильных действий (если опираться на содержание термина «ятрогения» согласно МКБ10). Таким образом сама по себе «ятрогения» не является противоправным деянием и не должна расцениваться как преступление.
6) Анализ основных криминологических показателей неосторожной преступности при оказании медицинской помощи указывает на ее широкое распространение, стабильное развитие и высокую степень общественной
53
опасности.
1.2. Детерминанты неосторожной преступности при оказании
медицинской помощи
Детерминация преступности является самостоятельной криминологической проблемой, требующей пристального научного внимания,
основная цель которого заключается в выявлении специфики факторов,
способствующих совершению конкретных преступлений. Получение информации о таких факторах является необходимым условием разработки комплекса мер эффективного предупредительного воздействия на преступность, так как их нейтрализация составляет основу данного воздействия. Как справедливо подчеркивается в научной литературе, «разработка научных основ предупреждения преступности возможна только на основе точного знания о причинах, порождающих преступность, а также об определяющих ее закономерностях и взаимосвязях»58.
В связи с этим выявление факторов, детерминирующих совершение неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи, сопряженных с причинением смерти или вреда здоровью человеку, является важной задачей в процессе оптимизации предупредительной деятельности отмеченных преступлений. При этом, как отмечает А.И. Долгова, «важна не только сама по себе констатация связи какого-то обстоятельства с преступным поведением, но и выявление характера этой связи: в каких своих конкретных проявлениях, в
совокупности с какими иными факторами и в каких ситуациях то или иное обстоятельство порождает преступное поведение. Именно это и позволяет целенаправленно разрабатывать предупредительные меры»59.
Анализ причинного комплекса неосторожных преступлений при оказании
58См.: Теоретические основы предупреждения преступности на современном этапе развития российского общества: монография /Под общ. ред. Р.В. Журбина, Академия Генеральной прокуратуры Российской Федерации. М., 2016. - С. 81.
59Криминология /А.И. Долгова. – 4-е изд., перераб. и доп. М., 2019. - С. 148.
54
медицинской помощи показывает, что главенствующую роль в системе их детерминант играют социально-экономические, правовые, организационно-
управленческие и нравственно-психологические факторы. Именно эти факторы и приводят к развитию указанных причин, способствующих совершению конкретных рассматриваемых нами преступлений. Причем они взаимосвязаны,
что прослеживается в нескольких направлениях функционирования системы здравоохранения, в ее государственном, муниципальном и частном
(коммерческом) секторах.
В ходе опроса практические работники правоохранительных органов и медицинские работники указали на ряд детерминант неосторожной преступности при оказании медицинской помощи. В частности: проблемы кадрового обеспечения в амбулаторно поликлинических организациях;
неэффективная реформа здравоохранения; неэффективная реформа медицинского образования; низкая зарплата врачей и среднего медицинского персонала и увеличение на них нагрузки; оказание платных медицинских услуг в государственных и муниципальных медицинских учреждениях; назначение препаратов пациентам с целью извлечения прибыли в фармацевтических организациях; некачественное оформление медицинской документации,
медицинских карт пациентов, возможность внесения в них исправлений;
солидарность медицинского персонала, что не способствует выяснению обстоятельств, способствующих совершению неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи; несвоевременное повышение либо формальное повышение квалификации медицинского работника60.
Подчеркнем, что при проведении исследования мы руководствовались именно мнением практических работников правоохранительных органов и медицинских работников, а не потерпевших, поскольку потерпевшие в силу своей заинтересованности в исходе дела не способн ы, как н ам представляется,
60 См.: Приложение № 2 и № 3.
55
в полной мере объективно оценить причин ы и условия неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи.
Проанализируем детерминанты неосторожной преступности при оказании медицинской помощи.
Так, в государственном и муниципальном секторах здравоохранения в современных условиях фиксируется существенное увеличение н агрузки на медицинских работников, которая нередко превышает устан овленные нормативы в два-три раза. Особо актуальн о это для крупных городов и близлежащих к ним районов, в которых происходит постоянный рост фактического населения за счет приезжих граждан Российской Федерации и иностранцев. В связи с этим штатн ая численность многих медицинских организаций н е соответствует реальн ому уровню численности проживающего населения. Помимо этого, во многих государственных и муниципальных медицинских организациях наблюдается существенный кадровый дефицит, и
главным образом он характерен для амбулаторных организаций, на которые и приходится почти весь объем первичного обращения населения. Амбулаторно-
поликлинические организации испытывают недостаток в участковых терапевтах и педиатрах, врачах общей практики, неврологах, эндокринологах и кардиологах. Следует отметить, что проблема кадрового обеспечения здравоохранения связана не столько с дефицитом врачей по ряду специальностей, сколько со сформировавшимся дисбалансом в обеспеченности медицинскими кадрами медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных и амбулаторно-поликлинических условиях. При нехватке медицинских работников в амбулаторно-поликлинических организациях трудоустроиться в стационары крайне сложно. Это касается как врачей-специалистов, так и врачей общей практики.
Однако острый дефицит в первичном амбулаторно-поликлиническом звене был отчасти восполнен государством благодаря реформе медицинского образования и расширения круга медицинских работников, допущенных к
56
медицинской деятельности. В рамках данной реформы была упразднена интернатура, а также был запущен процесс поэтапного перехода от процедуры сертификации к процедуре аккредитации специалистов. Теперь выпускники ряда медицинских факультетов (уровня «специалитет»), не имеющие послевузовского профессионального образования (то есть не обучавшиеся в интернатуре или ординатуре), получили право на полноценное осуществление медицинской деятельности на должностях врачей общей практики (к таким должностям относятся следующие: врач-стоматолог, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач по общей гигиене и другие) после прохождения процедуры первичной аккредитации специалиста в соответствии с положениями Приказа Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов»61.
Завершением реформы стал приказ Министерства здравоохранения РФ от 11.05.2017 № 212н «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования – программам ординатуры»62. По мнению представителей профессионального медицинского сообщества, новые правила приема в ординатуру искажали принципы честной конкуренции и создавали нелогичное распределение баллов для участия в конкурсе на поступление63. Вызвавшая волну критики система распределения баллов частично была скорректирована Приказами Министерства здравоохранения РФ от 17.04.2018 № 170н и от 26.06.2019 № 459н.
Тем не менее, осталось неизменной основная концепция, согласно которой обучение по программам ординатуры будет необходимо только тем
61 Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2016 № 334н «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» [официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru].
62Приказ Министерства здравоохранения РФ 11.05.2017 № 212н «Об утверждении Порядка приема на обучение по образовательным программам высшего образования - программам ординатуры» [официальный интернет-портал правовой информации http://www.pravo.gov.ru].
63Петиция «Отменить приказ Минздрава об изменении правил приема в ординатуру в 2017 году». [Электронный ресурс] / Режим доступа: URL: https://goo.gl/ih5iNq (дата обращения:
31.10.2017).
57
специалистам, которые планируют осуществлять работу по более узкой специализации. Таким образом, самое ответственное, первичное звено медицины предлагается формировать из кадров, получивших некую
«усеченную» форму медицинского образования – без прохождения ординатуры или интернатуры (упраздненной навсегда)64.
Председатель Правительства М.В. Мишустин, выступая с отчетом
22 июля 2020 г. в Государственной Думе Федерального Собрания РФ, обратил внимание, что борьба с Сovid-19 позволила выявить проблемы, которые возникли при оптимизации здравоохранения. Эти проблемы касаются, прежде всего, первичного звена из-за большой нагрузки, для чего необходима его модернизация65.
Надо отметить, что существенную роль в детерминации неосторожных преступлений при оказании медицинской помощи также играет сформировавшийся дисбаланс между кадровым составом врачей и медицинского персонала со средним профессиональным образованием.
Последних явно не хватает во всех организациях государственного и муниципального здравоохранения. Основные причины такого положения дел,
по мнению большинства опрошенных нами медицинских работников (67 %),
сводятся к восприятию обществом профессий фельдшера и медицинской сестры как непрестижных. Причем все это происходит на фоне низкого уровня заработной платы и высокой рабочей нагрузки среднего медицинского персонала. Исключение, по мнению опрошенных медицинских работников,
составляет лишь кадровая ситуация на станциях скорой помощи г. Москвы.
Средняя заработная плата врачей скорой помощи в г. Москве превышает
90-100 тыс. рублей в месяц, а среднего медицинского персонала – 50 тыс.
64 Минздрав крепчал и танки наши быстры или о новой системе приема в ординатуру.
[Электронный ресурс] / Режим доступа: URL: http://www.kormed.ru/medicinskie- kadry/kvalifikacionnye-trebovaniya-k-medicinskih-rabotnikov/minzdrav-krepchal-i-tanki-nashi- bystry-ili-o-novoy-sisteme-priema-v-ordinaturu/ (дата обращения: 31.10.2020).
65 Мишустин заявил, что Сovid-19 выявил проблемные последствия оптимизации здравоохранения //Российская газета. 2020. 22 июля.
58
рублей. В связи с этим замещение таких должностей происходит на конкурсной основе. Но это только в Москве. В других субъектах страны заработная плата работников медицинской скорой помощи, как правило, существенно ниже66.
Введение различных стимулирующих денежных доплат к зарплате медицинских работников амбулаторно-поликлинических организаций не привело к устранению кадрового дефицита как в г. Москве, так и в других регионах страны, и виной этому именно высокая нагрузка, которая в большинстве случаев несоразмерна выплачиваемой заработной плате. Более того, 67 % опрошенных медицинских работников считают, что на фоне достаточно низкой заработной платы их социальная защищенность тоже низкая.
По мнению 57 % опрошенных медицинских работников, из-за высокой загруженности врачи государственного и муниципального секторов здравоохранения не имеют возможности качественно исполнять свои профессиональные обязанности и повышать свой профессиональный уровень.
Высокая эмоциональная, психическая и физическая нагрузка способствует развитию у медицинских работников синдрома эмоционального выгорания как реакции на продолжительное воздействие профессионального стресса67.
Проведенная реформа здравоохранения к ожидаемым результатам, по мнению опрошенных медицинских работников, не привела, на что указали 89%
из них. С их точки зрения, основная сущность реформирования была сведена к легализации платных услуг в государственных и муниципальных медицинских организациях. При этом осуществление таких услуг по факту сейчас является приоритетной деятельностью в государственных амбулаторно-
поликлинических организациях.
Помимо указанного опрошенные медицинские работники обратили наше
66 Неотложка. Корреспонденты «Российской газеты» узнали самые больные места скорой помощи // Российская газета. 2019. 26 июня.
67 Балебанова Т.А. Причины и условия преступности в сфере здравоохранения современной России (по материалам криминологического исследования) // ЕврАзЮж. – 2011. – № 7 (38). – С. 23-25.
59
внимание на то, что в соответствии с нормами не так давно принятого Федерального закона от 28.12.2013 № 426-ФЗ «О специальной оценке условий труда»68 и новой редакцией ст. 92 и 117 Трудового кодекса Российской Федерации69 у большинства медицинских работников «законно» увеличилась продолжительность рабочего времени, отменены дополнительные отпуска и денежные доплаты в рамках предоставления средств дополнительного стимулирования. Начиная с 2015 г. во многих регионах для подведомственных медицинских организаций введены нормативы на прием пациентов. Временной интервал в данных нормативах явно не соответствует действительным временным затратам, которые необходимы врачам для качественного исполнения своих профессиональных обязанностей. Например, данные нормативы, как правило, предусматривают 8 мин. для терапевта, 10–15 мин. для стоматологов, что в буквальном смысле сводит работу медицинских работников к формальному осмотру/опросу пациента и заполнению необходимых для отчетности бумаг. Таким образом, в результате реформирования нагрузка медицинских работников существенно возросла, и нельзя забывать, что это произошло еще и на фоне существенного сокращения медицинского персонала.
На федеральном уровне Министерством здравоохранения РФ не так давно утверждено два нормативных акта, установивших сомнительные (с точки зрения достаточности) нормативы времени на прием пациента врачами-
специалистами: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2015 № 290н70 и Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.12.2016 № 973н71.
68Федеральный закон от 28.12.2013 № 426-ФЗ (ред. от 27.12.2019) «О специальной оценке условий труда» / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
69Далее по тексту – ТК РФ.
70Приказ Министерства здравоохранения РФ от 02.06.2015 № 290н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-педиатра участкового, врача-терапевта участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-невролога, врача-оториноларинголога, врача-офтальмолога и врача- акушера-гинеколога» / Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
71Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19.12.2016 № 973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним
60
Так, согласно вышеуказанным нормативам установлены следующие нормы приема: для врача-педиатра участкового и врача-терапевта участкового –
15 мин.; для врача-офтальмолога – 14 мин.; для врача-эндокринолога – 19 мин.
Фактическая функция врачебной должности в государственном или муниципальном амбулаторно-поликлинической организации сводится не только к приему пациентов, но и к работе с документацией, участию в конференциях, выписке большого объема справок и т. д. На каждый такой вид врачебной деятельности отводится определенное количество рабочего времени,
которое в совокупности со временем приема не может превышать временные нормы, установленные трудовым законодательством. Соответственно,
официальный расчет общей врачебной нагрузки зависит не только и не столько от нагрузки врача на приеме, сколько от общего числа проработанных дней в течение года, занятости врача и кадровой укомплектованности организации.
Фактически на одного пациента на приеме тратится недостаточно времени для качественного и полного обследования пациента. Временной период посещения72 пациентом врача в амбулаторной государственной или муниципальной организации в среднем составляет 10–15 мин., что в два-три раза меньше, чем в частных (коммерческих) медицинских организациях.
Причем 83 % опрошенных респондентов медицинских работников считают, что в частной медицине временные расчеты на одно посещение пациента достаточно точные, так как они основаны не на среднем количестве посещений амбулаторной организации, а на реальной временной потребности для амбулаторной консультации пациента. По мнению большинства опрошенных нами медицинских работников (74 %), в течение одного приемного дня врач должен принимать не более 15 пациентов, а на первичный прием пациента
пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевт» /Правовой информационный ресурс «Консультант плюс».
72 Посещение – это контакт лица, обратившегося за медицинской помощью, консультацией, получением медицинского заключения или по другому поводу, с врачом в организации здравоохранения (подразделении) или средним медицинским работником (здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта).